邵琨 陳冰 周佩軍

實(shí)體器官移植作為目前治療終末期器官衰竭的唯一方法，已在臨床上廣泛開展。免疫抑制劑的開發(fā)與應(yīng)用，顯著降低了早期排斥反應(yīng)發(fā)生率，使移植物存活率已達(dá)到較高水平[1]。然而，因免疫抑制強(qiáng)度不足導(dǎo)致的慢性排斥反應(yīng)，以及免疫抑制劑過量所導(dǎo)致的感染、腫瘤及心血管疾病等不良反應(yīng)，仍是最終導(dǎo)致移植物丟失的主要原因[2-3]。迄今尚缺乏有效的免疫抑制劑藥效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，使得免疫抑制劑的應(yīng)用難以駕馭，是導(dǎo)致上述情況的原因之一。

臨床指南推薦以治療藥物監(jiān)測(cè)（therapeutic drug monitoring，TDM）來(lái)指導(dǎo)免疫抑制劑的使用[4]。目前TDM的主要策略為，通過測(cè)定全血或血漿藥物濃度，預(yù)測(cè)免疫抑制劑在外周血或血漿內(nèi)的暴露水平，進(jìn)而推測(cè)其藥效。TDM的應(yīng)用確實(shí)減少了排斥反應(yīng)及免疫抑制劑的不良反應(yīng)[5]，然而個(gè)體間血藥濃度、藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)的影響因素較多（如藥物代謝酶與轉(zhuǎn)運(yùn)體）[6]，臨床上常常出現(xiàn)在免疫抑制劑的目標(biāo)血藥濃度范圍內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)以及其它不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，腎移植受者環(huán)孢素（ciclosporin，CsA）的血藥濃度與其靶蛋白鈣調(diào)磷酸酶活性的相關(guān)性很低[7]。而另一項(xiàng)研究也顯示，目標(biāo)血藥濃度范圍內(nèi)（4～10 ng/mL）的他克莫司（tacrolimus, Tac）對(duì)鈣調(diào)磷酸酶活性的抑制率僅為37%[8]。以上證據(jù)表明現(xiàn)有TDM策略存在不足。

淋巴細(xì)胞是免疫抑制劑作用的靶細(xì)胞，由于其細(xì)胞膜上的三磷酸腺苷結(jié)合盒B亞家族成員1（adenosine triphosphate binding cassette subfamily B member 1，ABCB1）等轉(zhuǎn)運(yùn)體的外排作用[9]，測(cè)定全血或細(xì)胞外免疫抑制劑濃度難以準(zhǔn)確反映真正進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)的藥物量及細(xì)胞內(nèi)藥物水平。因此，免疫抑制劑細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定，較細(xì)胞外（全血或血漿）測(cè)定，能更直接反映出與藥效相關(guān)的那一部分藥物暴露水平，對(duì)于免疫抑制劑的藥效預(yù)測(cè)更具價(jià)值。本文介紹了細(xì)胞內(nèi)濃度、細(xì)胞外濃度和免疫抑制劑的藥效三者之間關(guān)系的相關(guān)研究報(bào)道，評(píng)價(jià)免疫抑制劑細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定的潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 免疫抑制劑組織內(nèi)濃度測(cè)定

采用細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定的方法以評(píng)估免疫抑制劑藥效的策略經(jīng)歷了兩個(gè)發(fā)展階段。早在30年前，已有研究報(bào)道基于移植組織樣本的免疫抑制劑細(xì)胞內(nèi)濃度（原位免疫抑制劑濃度）測(cè)定。1991年，Hanas等首先報(bào)道了在腎移植活組織檢查（活檢）組織中，應(yīng)用3種放射免疫方法來(lái)檢測(cè)CsA及其主要代謝產(chǎn)物的水平。研究發(fā)現(xiàn)，排斥反應(yīng)組的活檢組織樣本CsA濃度顯著低于無(wú)排斥反應(yīng)組，而全血CsA濃度未發(fā)現(xiàn)差異，這一結(jié)果提示組織樣本的細(xì)胞內(nèi)CsA的濃度較全血濃度對(duì)于判斷藥效更具價(jià)值。次年，Sandborn等 應(yīng) 用 高 效 液 相 色 譜 法（high performance liquid chromatography，HPLC）檢測(cè)肝活檢組織內(nèi)CsA的濃度，并與全血CsA濃度相比較，同樣發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)組的肝組織內(nèi)CsA濃度顯著低于無(wú)排斥反應(yīng)組，同時(shí)兩組的全血CsA濃度差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1995年，Sandborn等在移植肝組織提取液中，采用酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定Tac濃度，與無(wú)排斥反應(yīng)組比較，發(fā)生急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)組肝活檢組織內(nèi)Tac濃度更低，而血漿Tac濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)肝組織Tac濃度＜100 ng/g時(shí)，對(duì)診斷急性細(xì)胞性排斥反應(yīng)的靈敏度為78%，特異度為72%。Capron等[10]在2007年應(yīng)用新的檢測(cè)技術(shù)——液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）測(cè)定了146例受者的移植肝組織內(nèi)Tac濃度，同樣發(fā)現(xiàn)原位Tac濃度與排斥反應(yīng)的Banff評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，而外周血Tac濃度在排斥反應(yīng)組（Banff評(píng)分≥6分）與無(wú)明顯排斥反應(yīng)組（Banff評(píng)分＜6分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Md Dom等[11]在4例移植腎活檢樣本中，建立了應(yīng)用LC-MS/MS測(cè)定組織霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）濃度的方法，但由于樣本量有限，未進(jìn)行藥效學(xué)評(píng)估。上述有限的研究結(jié)果提示，相較于細(xì)胞外免疫抑制劑濃度，測(cè)定原位免疫抑制劑濃度在判斷移植物排斥反應(yīng)中似乎更具優(yōu)勢(shì)。但原位免疫抑制劑濃度檢測(cè)存在兩個(gè)問題，其一是由于免疫抑制劑的藥效主要通過靶細(xì)胞——淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，而理論上原位免疫抑制劑濃度并不等同于靶細(xì)胞內(nèi)濃度；其二是原位免疫抑制劑濃度需采用有創(chuàng)操作獲取移植組織樣本，制備過程較為復(fù)雜，而通過病理診斷往往已能直接反映移植物是否存在排斥反應(yīng)，因此其臨床應(yīng)用價(jià)值有限。

2 外周血單個(gè)核細(xì)胞內(nèi)免疫抑制劑濃度測(cè)定

免疫抑制劑進(jìn)入體內(nèi)后，分布在靶細(xì)胞的比例很少。Zahir等[12]應(yīng)用3H雙氫Tac測(cè)定Tac在體內(nèi)的分布，研究發(fā)現(xiàn)Tac在體內(nèi)主要與紅細(xì)胞結(jié)合[（85.30±1.50）%]，其次是血漿蛋白[（14.30±1.50）%]和淋巴細(xì)胞[（0.46±0.10）%]，提示測(cè)定全血Tac的濃度可能無(wú)法鑒別藥物在靶細(xì)胞內(nèi)的濃度差異。外周血單個(gè)核細(xì)胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）主要包括具有免疫功能的淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞，因其分離方法較為方便及標(biāo)準(zhǔn)化，已成為研究細(xì)胞內(nèi)免疫抑制劑濃度的主要細(xì)胞群。

2.1 PBMC內(nèi)他克莫司濃度與藥效的關(guān)系

Tac作為移植臨床上最重要的免疫抑制劑，PBMC內(nèi)Tac濃度測(cè)定的相關(guān)研究較多。2009年，Capron等在15例健康人群及65例腎移植受者中，采用LCMS/MS建立了測(cè)定PBMC內(nèi)Tac濃度的流程，奠定了Tac細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定方法的基礎(chǔ)。2011年，在一項(xiàng)關(guān)于90例應(yīng)用Tac單藥方案的肝移植受者的研究中，Capron等[13]對(duì)全血Tac谷濃度、PBMC內(nèi)Tac谷濃度及肝組織內(nèi)Tac濃度的相關(guān)性，及其與肝移植術(shù)后1周發(fā)生排斥反應(yīng)之間的相關(guān)性做了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后1周活檢證實(shí)的急性排斥反應(yīng)（biopsy-proven acute rejection，BPAR）組（Banff 評(píng)分6～9分，37例）術(shù)后1周PBMC內(nèi)Tac谷濃度為（34±17） pg/106cells，顯著低于對(duì)照組（Banff評(píng)分 0～5 分，53 例）的（91±41） pg/106cells，同時(shí)肝組織內(nèi)Tac濃度也更低。而術(shù)后7 d的肝組織內(nèi)Tac濃度與術(shù)后5 d的PBMC內(nèi)Tac谷濃度具有相關(guān)性（R2=0.548，P=0.001 2）。而同期的全血Tac谷濃度與PBMC內(nèi)Tac谷濃度、肝組織內(nèi)Tac濃度及術(shù)后1周發(fā)生排斥反應(yīng)無(wú)明顯相關(guān)性。Klaasen等[14]在2018年應(yīng)用LC-MS/MS對(duì)29例腎移植受者服藥前、后1.5 h PBMC內(nèi)Tac濃度，以及PBMC內(nèi)Tac濃度在術(shù)后1周、6周及1年的縱向變化進(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后1年內(nèi)，服藥前、后全血Tac濃度與PBMC內(nèi)Tac濃度具有一定的相關(guān)性。盡管各個(gè)時(shí)間點(diǎn)全血Tac濃度在服藥后1.5 h有顯著升高，但PBMC內(nèi)Tac濃度在服藥前、后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且PBMC內(nèi)Tac濃度在服藥前或服藥后也未發(fā)現(xiàn)隨著移植術(shù)后時(shí)間的推移而產(chǎn)生顯著變化。研究還比較了6例受者中發(fā)生與未發(fā)生BPAR的受者在服藥前、后全血和PBMC內(nèi)Tac濃度，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果不一致，可能與移植器官類型、研究樣本量、免疫抑制方案、采樣及檢測(cè)方法存在差異等有關(guān)。因此，PBMC內(nèi)Tac濃度對(duì)預(yù)測(cè)移植術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值，目前尚不明確。

除了應(yīng)用BPAR來(lái)判斷Tac藥效以外，研究者也比較了其它藥效指標(biāo)與細(xì)胞內(nèi)濃度的關(guān)系。白細(xì)胞介素（inteleuki，IL）-2及干擾素（interferon，IFN）-γ是T細(xì)胞活化后分泌的主要細(xì)胞因子。2016年，Han等[15]采用LC-MS/MS對(duì)213例穩(wěn)定期黃種人腎移植受者的PBMC內(nèi)Tac濃度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示全血Tac谷濃度與PBMC內(nèi)Tac谷濃度存在一定的相關(guān)性（r=0.67，P＜0.001）。研究者應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定T細(xì)胞IL-2及IFN-γ的表達(dá)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBMC內(nèi)Tac谷濃度高的受者，其CD4+IL-2+、CD4+IFN-γ+、CD8+IL-2+的T細(xì)胞比例更低，而全血Tac谷濃度與上述細(xì)胞因子的表達(dá)無(wú)明顯相關(guān)性。2019年，In 't Veld等[16]對(duì)12例健康人群進(jìn)行研究，給予口服單劑（0.05 mg/kg）Tac后，測(cè)定其全血、PBMC、及T細(xì)胞內(nèi)Tac在服藥前和服藥后1.5、48、96 h的濃度，并評(píng)估了上述濃度與T細(xì)胞功能之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，全血Tac濃度與T細(xì)胞內(nèi)Tac濃度存在相關(guān)性（r=0.71，P=0.009），與PBMC內(nèi)Tac濃度無(wú)相關(guān)性（r=0.35，P=0.27）。該研究對(duì)健康個(gè)體的血液進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示T細(xì)胞在植物血凝素的刺激下，IL-2分泌水平與T細(xì)胞內(nèi)Tac濃度具有相關(guān)性，而與PBMC內(nèi)Tac濃度無(wú)相關(guān)性。該研究未發(fā)現(xiàn)IFN-γ的分泌與Tac細(xì)胞內(nèi)、外濃度之間存在相關(guān)性。Tron等[8]在2020年采用LC-MS/MS測(cè)定了32例肝移植受者術(shù)后10 d內(nèi)的全血與PBMC內(nèi)Tac的完整藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)，同時(shí)測(cè)定了PBMC中鈣調(diào)磷酸酶活性。結(jié)果顯示，全血Tac 藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù) [0～12 h 血藥濃度 -時(shí)間曲線下面積（area under the concentration-time curve from 0 to 12 h，AUC0-12）、峰濃度、谷濃度等]與PBMC內(nèi)參數(shù)具有一定的相關(guān)性（R2= 0.53，P＜0.001）。PBMC內(nèi)達(dá)到鈣調(diào)磷酸酶的半數(shù)最大抑制濃度（half maximal inhibitory concentration，IC50）的 Tac 濃度為 100 pg/106cells。盡管所有受者Tac的血藥濃度在目標(biāo)范圍內(nèi)（4～10 ng/mL），但細(xì)胞內(nèi)濃度達(dá)到鈣調(diào)磷酸酶IC50水平的比例小于50%。全血和PBMC 內(nèi)Tac AUC0-12與鈣調(diào)磷酸酶活性AUC0-12無(wú)相關(guān)性，而鈣調(diào)磷酸酶最大抑制率與全血和PBMC內(nèi)Tac的峰濃度存在相關(guān)性（R2=0.27，P=0.007和R2=0.021，P=0.019）。

2.2 PBMC內(nèi)環(huán)孢素濃度與藥效的關(guān)系

CsA在器官移植領(lǐng)域應(yīng)用更早，但臨床上逐漸被Tac取代，關(guān)于PBMC內(nèi)CsA濃度測(cè)定方法及其與藥效關(guān)系的研究有限。1998年，Masri等首先報(bào)道了以密度梯度離心法獲取外周血淋巴細(xì)胞（實(shí)則為PBMC），并采用單克隆抗體特異性測(cè)定PBMC內(nèi)CsA濃度的方法。并在此后針對(duì)腎移植受者的一系列研究中，證實(shí)發(fā)生BPAR的受者其PBMC內(nèi)CsA的谷濃度或峰濃度較未發(fā)生BPAR的受者均更低。而全血CsA谷濃度與峰濃度在BPAR組與無(wú)BPAR組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2007年至2008年，Lepage等[17]與Ansermot等[18-19]分別應(yīng)用熒光偏振免疫分析（fluorescence polarization immunoassay，F(xiàn)PIA）、放射免疫分析（radioimmunoassay，RIA）以及液相色譜-電噴霧電離質(zhì)譜法（liquid chromatographyelectrospray ionization mass spectrometry，LC-ESIMS）建立了PBMC內(nèi)CsA濃度的測(cè)定方法。研究發(fā)現(xiàn)，PBMC內(nèi)CsA谷濃度與全血CsA谷濃度存在較弱的相關(guān)性[17-19]，但未涉及免疫抑制劑藥效觀察。

2.3 PBMC內(nèi)霉酚酸類藥物濃度與藥效的關(guān)系

MPA類藥物作為臨床上廣泛應(yīng)用的免疫抑制劑，臨床推薦采用基于血漿MPA 血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）的TDM方案以優(yōu)化其應(yīng)用[20]。Bénech等在2007年首先應(yīng)用LC-MS/MS建立了PBMC內(nèi)MPA濃度的測(cè)定方法。Nguyen Thi等[21]在2013年應(yīng)用LC-MS/MS測(cè)定了腎移植受者服用嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）前血漿和PBMC內(nèi)MPA濃度，研究發(fā)現(xiàn)服藥前血漿MPA濃度與服藥前PBMC內(nèi)MPA濃度無(wú)相關(guān)性。隨后該作者對(duì)40例服用MMF的腎移植受者術(shù)后2、4、10 d的MPA藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了檢測(cè)，采集服藥前、服藥后1.5 h和3.5 h的血樣，應(yīng)用LC-MS/MS測(cè)定血漿及PBMC內(nèi)MPA濃度，同時(shí)應(yīng)用HPLC測(cè)定其靶蛋白次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶（inosine-5'-monophosphate dehydrogenase，IMPDH）活性。研究發(fā)現(xiàn)，血漿與PBMC內(nèi)MPA各對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)濃度之間存在相關(guān)性。IMPDH活性在服藥后1.5 h達(dá)到最低，在3.5 h后恢復(fù)到服藥前水平。IMPDH活性與血漿及PBMC內(nèi)MPA濃度均呈負(fù)相關(guān)。而服藥后 1.5 h 的 IMPDH 抑制率與血漿 MPA 0～3.5 h AUC（AUC from 0 to 3.5 h，AUC0-3.5） 存 在相 關(guān) 性（P=0.027），與PBMC AUC0-3.5無(wú)相關(guān)性（P=0.323）[22]。筆者團(tuán)隊(duì)近期應(yīng)用LC-MS/MS對(duì)27例腎移植受者進(jìn)行研究，18例受者服用MMF，9例受者服用霉酚酸鈉（mycophenolic sodium，MPS），分析服藥 12 h 內(nèi)的MPA PBMC藥代動(dòng)力學(xué)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MMF組受者PBMC內(nèi)的MPA 達(dá)峰時(shí)間顯著早于MPS組受者，該結(jié)果提示了MPS延遲吸收對(duì)細(xì)胞內(nèi)MPA暴露水平存在影響。此外，MMF和MPS的PBMC內(nèi)MPA濃度相對(duì)更加穩(wěn)定（峰濃度/谷濃度＜6），且與血漿濃度無(wú)相關(guān)性。而PBMC AUC0-12與血漿AUC0-12存在相關(guān)性[23]。

2.4 PBMC內(nèi)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑濃度與藥效的關(guān)系

Masri等在2007年首次報(bào)道了42例腎移植受者術(shù)后應(yīng)用微粒子酶免疫分析（microparticle enzyme immunoassay，MEIA）或HPLC測(cè)定PBMC內(nèi)西羅莫司濃度，研究顯示PBMC內(nèi)西羅莫司濃度與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，但未說(shuō)明PBMC內(nèi)西羅莫司濃度與全血濃度間是否存在相關(guān)性。Roullet-Renoleau等[24]在2012年應(yīng)用LC-MS/MS測(cè)定心臟移植受者的PBMC內(nèi)依維莫司濃度。研究發(fā)現(xiàn)依維莫司 PBMC谷濃度與全血谷濃度存在較弱的相關(guān)性（R2=0.558，P=0.000 2）。2015年，Robertsen等[25]在 11例 腎移植受者中，應(yīng)用LC-MS/MS測(cè)定了服藥前及服藥后 0.25、0.5、1、1.5、2、3、4、6、8、10、12 h 全血與PBMC內(nèi)依維莫司濃度。研究發(fā)現(xiàn)，依維莫司全血 AUC0-12與 PBMC AUC0-12呈相關(guān)性（r=0.90，P＜0.01）。 2018年，該研究者對(duì)12例腎移植受者進(jìn)行間隔4周的2次采樣，測(cè)定全血及PBMC內(nèi)依維莫司的12 h內(nèi)濃度（時(shí)間點(diǎn)同上），應(yīng)用貝葉斯算法建立了一個(gè)有限采樣模型，可同時(shí)預(yù)測(cè)全血和PBMC內(nèi)依維莫司的AUC。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)全血濃度＜0.5 μg/L時(shí)，全血與PBMC內(nèi)的依維莫司濃度呈一定線性關(guān)系。因此，僅通過測(cè)定服藥后1.5 h的PBMC內(nèi)依維莫司濃度，就能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PBMC內(nèi)依維莫司的AUC0-12，均方根誤差為11.3%[26]。對(duì)于PBMC內(nèi)哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑濃度的研究報(bào)道較少。從上述研究中可以發(fā)現(xiàn)，依維莫司與其它免疫抑制劑的不同之處，即依維莫司的全血暴露水平與PBMC內(nèi)暴露水平呈相關(guān)性。并可通過單一時(shí)間點(diǎn)的PBMC濃度，準(zhǔn)確推算其PBMC內(nèi)依維莫司的暴露水平。提示依維莫司可能存在與其它免疫抑制劑不同的細(xì)胞內(nèi)、外分布特點(diǎn)，而其PBMC內(nèi)濃度測(cè)定的臨床價(jià)值，有待于結(jié)合藥效學(xué)指標(biāo)做進(jìn)一步評(píng)估。

3 其它靶細(xì)胞群的細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定

LC-MS/MS結(jié)合改進(jìn)的細(xì)胞分離法可分選出更精細(xì)的靶細(xì)胞群，進(jìn)行免疫抑制劑濃度測(cè)定。Falck等在2008年應(yīng)用Prepacyte試劑盒分離20例腎移植受者的T細(xì)胞，應(yīng)用LC-MS/MS對(duì)T細(xì)胞內(nèi)CsA的藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生BPAR的7例受者中，T細(xì)胞內(nèi)CsA峰濃度在確診排斥反應(yīng)前1周出現(xiàn)顯著下降。無(wú)BPAR組T細(xì)胞內(nèi)CsA AUC0-12顯著高于BPAR組，而外周血CsA AUC0-12在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Robertsen等[27]應(yīng)用Prepacyte試劑盒分離10例心臟移植受者的T細(xì)胞，并比較了3例輕度BPAR與7例無(wú)BPAR受者的T細(xì)胞內(nèi)及全血CsA谷濃度，可能由于樣本量太小，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Romano等[28]應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)分離出CD4+T細(xì)胞及CD19+B細(xì)胞，應(yīng)用LCMS/MS對(duì)20例穩(wěn)定期腎移植受者全血、PBMC、T細(xì)胞及B細(xì)胞的Tac谷濃度進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全血Tac濃度與T細(xì)胞內(nèi)Tac濃度呈一定相關(guān)性（r=0.68，P＜0.05），但與PBMC及B細(xì)胞內(nèi)Tac濃度無(wú)相關(guān)性；同時(shí)T、B細(xì)胞內(nèi)Tac濃度也無(wú)相關(guān)性。

4 小 結(jié)

治療窗窄及個(gè)體差異大是免疫抑制劑應(yīng)用過程中的兩大難點(diǎn)，直接檢測(cè)靶細(xì)胞內(nèi)免疫抑制劑的濃度或暴露水平，能避開藥物吸收和代謝方面的個(gè)體差異，對(duì)藥物療效的判斷在理論上優(yōu)于細(xì)胞外濃度（全血或血漿濃度）測(cè)定[29-31]。近年來(lái)隨著檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，LC-MS/MS逐漸應(yīng)用于臨床，檢測(cè)靶細(xì)胞內(nèi)免疫抑制劑濃度有希望成為一種精確、高效且可行的TDM方案。免疫抑制劑的細(xì)胞內(nèi)、外濃度的關(guān)系，在大多數(shù)研究并未顯示出相關(guān)性，提示藥物進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的過程是復(fù)雜的，細(xì)胞表面通道轉(zhuǎn)運(yùn)體（主要是ABCB1）通過主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式將免疫抑制劑泵出細(xì)胞外，目前被認(rèn)為是導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因。人群中ABCB1基因的多態(tài)性，也部分解釋了細(xì)胞內(nèi)免疫抑制劑濃度的個(gè)體差異[19,32-34]。

細(xì)胞內(nèi)免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)是否能取代細(xì)胞外免疫抑制劑濃度監(jiān)測(cè)用于臨床指導(dǎo)用藥，尚需解決兩個(gè)問題，其一是檢測(cè)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，包括靶細(xì)胞分離技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，細(xì)胞內(nèi)濃度單位的統(tǒng)一等。近期，國(guó)際治療藥物監(jiān)測(cè)和臨床毒理學(xué)會(huì)（International Association of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicity，IATDMCT）專家委員會(huì)制定了測(cè)定細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑濃度的專家共識(shí)[35]，對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)磷酸酶抑制劑濃度測(cè)定的采樣、細(xì)胞分離、純化、藥物提取及檢測(cè)等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)做了說(shuō)明。這將進(jìn)一步推動(dòng)免疫抑制劑細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定的臨床應(yīng)用。其二則是需進(jìn)一步明確細(xì)胞內(nèi)免疫抑制劑濃度與藥效的相關(guān)性。尤其對(duì)于MPA類藥物的TDM而言，單一時(shí)間點(diǎn)的血漿MPA濃度與血漿內(nèi)的整體暴露水平相關(guān)性不佳。此外，在不同人群、不同伴隨用藥下，臨床研究所得的以有限采樣法為基礎(chǔ)的血漿MPA AUC估算公式不相同，從而導(dǎo)致血漿MPA TDM臨床應(yīng)用受限[36]。而細(xì)胞內(nèi)MPA濃度更加接近其作用部位，因而其與藥效相關(guān)性的研究，則有可能避開MPA類藥物吸收、代謝與分布的個(gè)體內(nèi)及個(gè)體間差異的干擾，簡(jiǎn)化MPA臨床監(jiān)測(cè)，更好地指導(dǎo)MPA類藥物的臨床應(yīng)用。關(guān)于免疫抑制劑細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定的研究目前還限于單中心研究，所涉及的藥效學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未完全統(tǒng)一，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期的臨床效果評(píng)價(jià)，因此尚難以肯定其臨床應(yīng)用潛力。但免疫抑制劑細(xì)胞內(nèi)濃度測(cè)定符合精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展趨勢(shì)，值得進(jìn)一步深入研究。