林豆豆,陳畏兵

2050年我國(guó)老年人口將達(dá)到4.37億人，老年腦卒中發(fā)病率逐年升高，達(dá)到37%～78%[1]，腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)，是65歲以上老年人身體健康的主要威脅之一，而腦卒中病人常伴吞咽障礙、食欲減退，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)普遍存在。相關(guān)研究指出，老年腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為48%[2]，45.5%的病人入院時(shí)血清白蛋白低于正常水平[1]。而腦卒中后的神經(jīng)功能缺損程度與營(yíng)養(yǎng)不良程度呈正相關(guān)[3]，會(huì)增加病死率和感染的危險(xiǎn)，影響預(yù)后。因此，需要關(guān)注這一群體的營(yíng)養(yǎng)狀況，給予合理的評(píng)估及個(gè)性化的干預(yù)以改善其不良結(jié)局?，F(xiàn)對(duì)老年腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)狀、影響因素等方面進(jìn)行綜述，以期為今后的相關(guān)研究提供參考。

1 老年腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)狀

營(yíng)養(yǎng)不良指由不同因素引起的能量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。老年腦卒中病人作為特殊群體，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良和風(fēng)險(xiǎn)的可能性更高。Prosser等[4]對(duì)腦卒中病人的一項(xiàng)調(diào)查研究中顯示14.8%～36.6%的病人具有營(yíng)養(yǎng)不良。Davis等[5]通過選取185例腦卒中病人，對(duì)其用主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示16%的病人患病前即有營(yíng)養(yǎng)不良，影響臨床結(jié)局。?oban[6]用微量營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Mini-NutritionalAssessment，MNA)測(cè)量了65歲以上的腦卒中病人住院期間的營(yíng)養(yǎng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)后，發(fā)現(xiàn)66.1%的病人有營(yíng)養(yǎng)不良，且其血脂水平普遍高于65歲以下的病人。 郝春滿等[7]通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)對(duì)1 036例在院腦卒中病人評(píng)估后發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率為33%。李孟津等[8]研究缺血性腦卒中和出血性腦卒中疾病組中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)患率為44.9%。解紅文等[9]通過對(duì)526例腦卒中老年病人研究發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人有312例(59.32%)，88例(16.73%)存在營(yíng)養(yǎng)不足。屈彥等[10]通過對(duì)100例腦卒中病人采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定精法(Short form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF)進(jìn)行評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良病人占23%，而30%的病人有營(yíng)養(yǎng)潛在風(fēng)險(xiǎn)，且認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良作為獨(dú)立影響因素會(huì)增加腦卒中病人的殘疾率和死亡率。 王小峰[11]通過對(duì)99例老年腦卒中病人評(píng)估3個(gè)月內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示17例(17.17%)病人具有潛在的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，51例(51.52%)病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，說明營(yíng)養(yǎng)不良在老年腦卒中病人中存在較為普遍。單湘湘等[12]通過采用MNA評(píng)價(jià)法對(duì)40例老年腦卒中病人在治療期間及出院后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)不良的病人為9例(22.5%)，并認(rèn)為主要營(yíng)養(yǎng)不良與病人病程長(zhǎng)、自主活動(dòng)能力弱、照顧不周有關(guān)。陸斌[13]在對(duì)271例腦卒中病人研究中發(fā)現(xiàn)有42.4%的病人檢測(cè)出營(yíng)養(yǎng)不良。趙蕓蕓等[14]采用MNA-SF調(diào)查416例老年腦卒中病人，有109例病人檢測(cè)出營(yíng)養(yǎng)不良，其檢出率為26.2%；有171例(41.1%)病人檢測(cè)出有潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。陳禹等[15]通過對(duì)208例腦卒中老年病人進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，41.3%的病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、26%的病人出現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)不足。 以上研究大多是針對(duì)住院老年腦卒中病人的調(diào)查，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表指標(biāo)并不統(tǒng)一，其發(fā)生率波動(dòng)于14.8%～51.52%，調(diào)查對(duì)象主要集中在住院病人，缺乏對(duì)于社區(qū)及居家病人的調(diào)查研究。

2 影響因素

老年腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)與多種不同危險(xiǎn)因素相關(guān)，主要包括年齡、病程、疾病的嚴(yán)重程度、照顧狀況、疾病史等，另外入院后1周內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不良與入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)。

2.1 年齡因素 老年病人因年齡大，身體各方面機(jī)能減退，可能發(fā)病前本身就存在有營(yíng)養(yǎng)不良或者風(fēng)險(xiǎn)， 老年人對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)可能存在警覺性不足，未及時(shí)關(guān)注，而腦卒中疾病本身會(huì)加重各器官功能衰退。有研究表明，65歲以上腦卒中病人中有59.97%病人存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良[16]。調(diào)查顯示，65～74歲病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率顯著低于75歲以上的老年卒中病人[17]；80歲以上的腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)76.5%，表明高齡病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的概率更高[18]。多項(xiàng)研究認(rèn)為老年腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)而增高[17-18]。張新勝等[19]通過對(duì)93例70歲以上的腦卒中病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，70～79歲組病人的白蛋白水平明顯高于80歲以上年齡段組。說明老年腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)受年齡影響較大，80歲以上的高齡病人營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀。

2.2 病程因素 多項(xiàng)研究表明，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和不良的發(fā)生與腦卒中病程長(zhǎng)短有關(guān)[10，12，14]。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的急性腦卒中會(huì)導(dǎo)致病人住院時(shí)間的延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)的各項(xiàng)指標(biāo)均下降[20]。因此，對(duì)病程較長(zhǎng)的病人，需關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良，及早評(píng)估干預(yù)，進(jìn)行科學(xué)合理的管理，以便及時(shí)糾正。

2.3 疾病嚴(yán)重程度 因腦卒中病人腦垂體、下丘腦、腦干和皮質(zhì)功能不同程度受到影響，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損而存在意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓升高、吞咽障礙、日?；顒?dòng)能力降低等情況，且疾病導(dǎo)致機(jī)體處在高應(yīng)激高代謝的狀態(tài)，引起負(fù)氮平衡。51%～73%的腦卒中病人存在吞咽障礙[1]，而腦卒中伴吞咽困難致營(yíng)養(yǎng)不良是其臨床結(jié)局不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19]。而病人若伴顱內(nèi)壓增高則存在嘔吐、胃腸功能紊亂及電解質(zhì)失衡的狀況，增加了營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)。 多項(xiàng)研究證明[10，14，20]，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與病人自主活動(dòng)能力相關(guān)。華鑫等[21]將95例腦卒中病人按腦卒中評(píng)分分為高危組和低危組，實(shí)施相同的營(yíng)養(yǎng)支持方案，以血清總蛋白、白蛋白、膽固醇、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重的病人提供營(yíng)養(yǎng)支持治療效果越差。楊江勝等[22]通過對(duì)438例病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，卒中評(píng)分及Rankin殘障量表評(píng)分分值以及卒中次數(shù)與營(yíng)養(yǎng)不良的檢出率呈正相關(guān)。病情越重，身體基礎(chǔ)情況越差，各項(xiàng)生理機(jī)能不同程度的減退，會(huì)影響病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.4 照顧因素 多項(xiàng)研究結(jié)果表明，家庭照料差為老年腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素[12,14,23]。無子女參與生活照料的老年病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高[15]。老年病人由于疾病及年齡等因素的影響，可能出現(xiàn)照顧者倦怠感和照顧不周，加上可能照顧者本身存在缺乏科學(xué)的照料知識(shí)，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。老年腦卒中病人若能得到良好的照料，營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率則降低。

2.5 心理因素 Ayis等[24]對(duì)1443例卒中病人進(jìn)行了追蹤報(bào)道，發(fā)現(xiàn)腦卒中病人焦慮每年發(fā)生率為16.9%～23.6%，10年內(nèi)累計(jì)發(fā)生率為57%。國(guó)內(nèi)學(xué)者分析腦卒中病人急性期焦慮發(fā)生率18.4%[25]，老年病人發(fā)生腦卒中后焦慮和抑郁狀態(tài)也會(huì)影響病人的食欲，使食物攝入減少?gòu)亩鴮?dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，可能因疾病的突發(fā)性和導(dǎo)致生活不能自理、生存質(zhì)量下降有關(guān)，因此需要關(guān)注腦卒中病人的心理，加強(qiáng)社會(huì)支持，提高病人信心，從而利于增加病人的攝入量，降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人的影響

病人營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)會(huì)使骨骼肌分離、體重下降及免疫力降低，并且增加多重感染、壓瘡、胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的損壞、消化道出血、心血管事件和卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[26]。Wierzbicki等[27]通過對(duì)128例卒中病人采用主觀全面評(píng)估量表與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表證實(shí)， 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較高的病人美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分較高，認(rèn)為腦卒中后早期病人的營(yíng)養(yǎng)狀況與較差的神經(jīng)系統(tǒng)狀況呈正相關(guān)。王祥森等[28]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中伴有營(yíng)養(yǎng)不良的病人在住院期間和出院6個(gè)月的病死率均明顯增高。93.1%的營(yíng)養(yǎng)不良病人并存進(jìn)食困難。由此可見，營(yíng)養(yǎng)不良的存在與病人的生存質(zhì)量、治療效果及預(yù)后息息相關(guān)，同時(shí)也會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4 營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

4.1 人體測(cè)量

4.1.1 體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI) BMI是目前世界上公認(rèn)的評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的單一指標(biāo)最簡(jiǎn)單有效的工具，BMI指的是體重(kg)和身高(cm)的平方比值，連測(cè)3次取均值，國(guó)外以BMI<21 kg/m2作為營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)，亞洲人BMI正常值為18.5～24.0 kg/m2，以BMI<18.5 kg/m2為慢性營(yíng)養(yǎng)不良。但是BMI具有一定局限性，老年腦卒中病人若存在偏癱或者脊柱彎曲，難以獲取準(zhǔn)確數(shù)值，且無法區(qū)分具體的人體成分構(gòu)成。

4.1.2 三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF) TSF測(cè)量方法：測(cè)量常用器材為皮褶厚度儀，在上臂自然下垂的狀態(tài)下取肩峰鷹嘴中點(diǎn)上方1～2 cm處，測(cè)量者用拇指和食指將皮膚及皮下組織同時(shí)捏起后，用皮褶厚度儀測(cè)量其根部厚度。持續(xù)2～3 s后讀數(shù)，共測(cè)3次取均值(以mm為單位)。其正常值男性為8.3 mm，女性為15.3 mm，低于正常值的90%為營(yíng)養(yǎng)不良。

4.1.3 健側(cè)上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC) 測(cè)量方法：測(cè)量體位和部位同TSF的測(cè)量方法，用皮尺測(cè)量上臂的周徑，共測(cè)3次取平均值(以cm為單位)；分度同TSF。

4.2 實(shí)驗(yàn)室生化檢查 實(shí)驗(yàn)室生化檢查是評(píng)估老年腦卒中病人營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)狀況的常用輔助檢查方法之一，能客觀反映營(yíng)養(yǎng)素缺乏的類型和程度，方便了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。主要包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(albumin,ALB)、血清前白蛋白(prealbumin,PA)，臨床上通常以血清白蛋白作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。

4.3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具 目前缺乏對(duì)老年腦卒中病人這一特定人群針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查工具，臨床應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工具有10余種，主要包括主觀全面評(píng)估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩選工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、MNA、MNA-SF、NRS 2002等。

4.3.1 SGA SGA是1987年由Detsky等[29]提出的一種簡(jiǎn)便易行的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，評(píng)估項(xiàng)目包括飲食、體重、胃腸道癥狀、應(yīng)急狀況等，需了解病史，主觀性較強(qiáng)，腦卒中病人常伴意識(shí)障礙，無法很好地回答，所以會(huì)造成采集結(jié)果不準(zhǔn)確。

4.3.2 MUST MUST是英國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)不良咨詢小組制定的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，推薦為門診病人的首選營(yíng)養(yǎng)篩查工具，評(píng)估內(nèi)容包括BMI，最近3～6個(gè)月體重情況以及最近的攝食情況，優(yōu)點(diǎn)是可以簡(jiǎn)單、快速地評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，能體現(xiàn)短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況的急劇變化，但對(duì)有液體潴留的病人準(zhǔn)確性差。需要注意的是，國(guó)內(nèi)外目前將MUST用于住院病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的臨床研究尚少，主要用于門診及社區(qū)病人的營(yíng)養(yǎng)篩查，其價(jià)值需進(jìn)一步探討。

4.3.3 MNA MNA量表由Guigoz[30]設(shè)計(jì)，包含軀體及精神心理狀況兩方面的評(píng)估，包括人體測(cè)量、生活方式、整體評(píng)估、飲食評(píng)估、主觀評(píng)估等在內(nèi)的18個(gè)問題30分，15 min內(nèi)完成，得分≥24分為正常，17.0～23.5分提示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，<17分為營(yíng)養(yǎng)不良。其特異性為57.5%，敏感性為76.9%，可在BMI和白蛋白水平正常的情況下篩查出營(yíng)養(yǎng)不良。

4.3.4 MNA-SF MNA-SF由Rubenstein等[31]于2001年提出，通過測(cè)量BMI值以及了解病人3個(gè)月內(nèi)的體重變化、活動(dòng)能力、疾病、進(jìn)食、應(yīng)激等情況，將篩選分?jǐn)?shù)加總。判定標(biāo)準(zhǔn)：正常為12～14分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為8～11分，營(yíng)養(yǎng)不良為0～7分。它由微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)簡(jiǎn)化而成，與MNA的相關(guān)性極高(r=0.945)，可在3 min內(nèi)完成，且在評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良上有很高的靈敏度(97.9%)、特異度(100%)[32]。為一項(xiàng)簡(jiǎn)便、實(shí)用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)篩選及評(píng)估方法，具有耗時(shí)少、應(yīng)用方便、費(fèi)用低、準(zhǔn)確性好的特點(diǎn)，特別對(duì)65歲以上嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年人適用，不限于醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師。何繼榮等[33]將此表用于評(píng)估老年腦卒中病人后發(fā)現(xiàn)，它對(duì)于傳統(tǒng)的生化檢查評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)具有一定的替代性，目前在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用于老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。2013年《老年病人腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)》推薦老年病人使用MNA-SF作為主要的營(yíng)養(yǎng)篩查工具， 住院病人急性情況可采用NRS 2002[34]。使用時(shí)需注意，當(dāng)BMI無法測(cè)量時(shí)用小腿圍代替，完整版MNA評(píng)估則用于進(jìn)一步的深入評(píng)估篩查。

4.3.5 NRS 2002 NRS 2002為2002年歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上制訂的住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表，評(píng)定者操作簡(jiǎn)便，評(píng)定內(nèi)容主要包括年齡、疾病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)受損狀態(tài)，能反映住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，用于篩選營(yíng)養(yǎng)狀況更為敏感，具有客觀性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等優(yōu)點(diǎn)，使用時(shí)病人具有更好的依從性，可有效預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[35]，相對(duì)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具而言具有相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢(shì)。國(guó)外研究者Kyle等[36]用 NRS 2002對(duì)995例病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)相比其他營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具具有更高的敏感度及特異性，但NRS 2002的篩查結(jié)果即便是陰性也不能排除發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的可能，需要在其住院期間每周篩查1次，因其適用范圍廣，所以缺乏對(duì)老年腦卒中病人的特異性，但對(duì)于昏迷、癱瘓及難以準(zhǔn)確測(cè)量BMI的病人，使用受到限制。有研究認(rèn)為，對(duì)老年腦卒中的住院病人，NRS 2002可更有效地篩選營(yíng)養(yǎng)不良，MNA-SF更適用于評(píng)估中、重度營(yíng)養(yǎng)不良[35]。

5 干預(yù)措施

營(yíng)養(yǎng)診療過程的核心在于“篩查、評(píng)價(jià)、干預(yù)”[37]，規(guī)范有效的管理營(yíng)養(yǎng)診療過程對(duì)于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尤其重要。2004年發(fā)布的《國(guó)家卒中臨床指南》建議老年腦卒中病人入院 48 h內(nèi)應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)聯(lián)合發(fā)布的《急性缺血性卒中早期處理指南(2005)》推薦對(duì)所有住院腦卒中病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)基線評(píng)定，采取措施糾正或改善營(yíng)養(yǎng)障礙，對(duì)重癥腦卒中病人，及早予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后?！渡窠?jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)》建議，急性卒中病人發(fā)病后7 d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，包括經(jīng)口和鼻飼(鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù))喂養(yǎng)(A級(jí)推薦)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善6%的病死率。對(duì)于老年腦卒中營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)的病人，需要根據(jù)綜合全面的評(píng)估來選擇不同的干預(yù)措施。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口攝食營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可有效改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，糾正負(fù)氮平衡，腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合可有效減輕營(yíng)養(yǎng)不良及風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥[38-40]。徐卉等[41]將60例老年?duì)I養(yǎng)不良的病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組1和治療組2分別給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑+靜脈輸注魚油脂肪乳，對(duì)照組予以常規(guī)飲食治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑+靜脈輸注魚油脂肪乳的治療組2其營(yíng)養(yǎng)改善情況及免疫力均優(yōu)于另外兩組。傅蘇娜等[42]研究表明，早期給予病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑營(yíng)養(yǎng)支持能明顯減輕營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。劉麗琴等[43]通過235例腦卒中病人分組進(jìn)行研究，4周后實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組病人的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著高于常規(guī)組，因此加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)可有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。戴克銀等[44]對(duì)200例老年腦卒中病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，勻漿膳與整蛋白療效相似且費(fèi)用相對(duì)低廉，更適合缺乏經(jīng)濟(jì)支持病人。陳樹娣等[45]通過延續(xù)護(hù)理干預(yù)，提供飲食指導(dǎo)、照顧者營(yíng)養(yǎng)知識(shí)健康宣教、膳食指導(dǎo)等相關(guān)內(nèi)容，改善了病人的營(yíng)養(yǎng)不良，取得了良好的效果。徐慧梅[46]通過發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)護(hù)士在腦卒中飲食管理的積極作用，改善了病人營(yíng)養(yǎng)狀況，并降低了其并發(fā)癥發(fā)生率。Otsuki等[47]通過對(duì)128例老年腦卒中病人給予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療和個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療，發(fā)現(xiàn)給予個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)治療的強(qiáng)化組出院時(shí)和出院3個(gè)月的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)不良低風(fēng)險(xiǎn)得到改善，日?；顒?dòng)能力也得到了提高。而對(duì)重癥腦卒中病人，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在免疫功能調(diào)節(jié)和并發(fā)癥預(yù)防等方面更具優(yōu)勢(shì)[48]。

6 小結(jié)

隨著社會(huì)老齡化時(shí)代來臨，老年腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象還是普遍存在的，發(fā)生此類情況與多種因素相關(guān)，其中67.2%的病人未得到營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)引起足夠重視，也有必要針對(duì)腦卒中病人可改變的營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行進(jìn)一步的研究，重視老年腦卒中病人的營(yíng)養(yǎng)狀況?？杉訌?qiáng)多學(xué)科合作管理[49]，建立以醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、護(hù)士等為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和合理干預(yù)，并且注重醫(yī)院與社區(qū)的銜接以及充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)等方式的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)對(duì)老年腦卒中病人心理支持和綜合評(píng)估、照顧者的知識(shí)技能宣教，以保證對(duì)病人的進(jìn)行早期及時(shí)、針對(duì)性、個(gè)性化、全程、全面的營(yíng)養(yǎng)管理，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。