唐惠軍，王李勝，童 輝

營養(yǎng)不良又稱蛋白質(zhì)-能量消耗(protein energy wasting,PEW)、營養(yǎng)不良-炎癥綜合征(MICS)和營養(yǎng)不良-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA)[1]。為能量或蛋白質(zhì)攝入不足、吸收障礙或丟失過多所導(dǎo)致的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀和體征表現(xiàn),是維持性血液透析病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。在慢性腎臟病(chronic kidney disease)初期病人需要通過低蛋白飲食來控制疾病進(jìn)展，而透析治療會(huì)導(dǎo)致病人營養(yǎng)成分丟失，社會(huì)心理功能的改變等都會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生營養(yǎng)不良。文獻(xiàn)報(bào)道在維持性血液透析病人中發(fā)生營養(yǎng)不良比例在28%～54%[2]。研究表明維持性血液透析病人營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致病人疲勞，影響病人生活質(zhì)量[3]，增加其感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究將對維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)工作者早期識別導(dǎo)致維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的因素提供依據(jù)，改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，提升醫(yī)療質(zhì)量。

1 維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的醫(yī)源性因素

1.1 透析導(dǎo)致的營養(yǎng)物質(zhì)丟失 長期血液透析會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的丟失尤其是氨基酸和蛋白質(zhì)，每次透析過程會(huì)導(dǎo)致6～12 g的氨基酸和7～8 g的蛋白質(zhì)損失[5-6]。氨基酸的丟失會(huì)增加蛋白質(zhì)分解代謝，從而導(dǎo)致病人全身肌肉蛋白水解。而低蛋白血癥是營養(yǎng)不良和病人死亡率的危險(xiǎn)因素[7]。透析引起的營養(yǎng)丟失取決于溶質(zhì)去除的機(jī)制和膜孔徑的大小。透析膜決定了溶質(zhì)的去除[8]，但是增加膜孔徑能清除更大分子的毒素也能丟失更多的營養(yǎng)成分。有研究表明高通量和高截留透析器能顯著改善病人透析效果，改善病人食欲和體質(zhì)指數(shù)，但是這些膜材料也會(huì)使病人丟失更多蛋白質(zhì)、氨基酸以及維生素[9]。綜上所述，研究者除了關(guān)注大孔徑膜給維持性血液透析病人清除中大分子毒素，更應(yīng)該平衡膜孔徑大小給病人帶來營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。

1.2 透析導(dǎo)致的炎癥反應(yīng) 許多因素會(huì)導(dǎo)致維持性血液透析病人出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，例如透析器生物相容性差的膜、與透析途徑有關(guān)的感染和不純的透析液[10]。有研究表明通路為導(dǎo)管的病人要比動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人炎癥評分高和較低的血清白蛋白水平[11]。有學(xué)者提出有20%～68%維持性血液透析病人同時(shí)存在營養(yǎng)不良和炎癥狀態(tài)，這種狀態(tài)被稱為營養(yǎng)不良-炎癥綜合征[12]。炎癥狀態(tài)減少肝臟中白蛋白的產(chǎn)生，減少病人食欲，導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良。Saile等[13]研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析病人營養(yǎng)不良與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)(r=0.65，P=0.040)。Kaysen[14]認(rèn)為炎癥使機(jī)體的肌肉修復(fù)受損,脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝加快,盡管這種現(xiàn)象能隨著機(jī)體從急性損傷或急性感染中恢復(fù)而改善,但是當(dāng)機(jī)體處于持續(xù)的炎癥狀態(tài)時(shí)這種現(xiàn)象能使機(jī)體的肌肉減少、內(nèi)臟器官受損,由此導(dǎo)致機(jī)體的營養(yǎng)不良。維持性血液透析病人體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)的升高是增加病人的能量消耗導(dǎo)致營養(yǎng)不良的一個(gè)重要原因[15]。

1.3 透析的充分性 維持性血液透析病人溶質(zhì)清除率取決于透析是否充分，指的是頻率和持續(xù)時(shí)間。目前國內(nèi)外以尿素清除指數(shù)(Kt/V)來判定透析充分性。Dwyer等[16]對1 846例透析病人進(jìn)行為期3年的隨訪研究表明Kt/V為1.65比Kt/V為1.25病人的營養(yǎng)指標(biāo)更高，例如血清白蛋白、透析后體重、飲食能量和蛋白質(zhì)攝入量、小腿和上臂圍以及食欲狀態(tài)(均P<0.05)。研究表明維持性血液透析病人Kt/V≥1.2與血清白蛋白(ALB)、紅細(xì)胞比容(Hct)、血紅蛋白(HB)等營養(yǎng)指標(biāo)呈正相關(guān)[17]。好的透析充分性可能會(huì)提高病人食欲從而改善病人營養(yǎng)不良狀態(tài)。

1.4 代謝性酸中毒 腎臟是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，由于維持性血液透析病人腎功能喪失使有機(jī)及結(jié)合的陰離子酸排泄障礙，導(dǎo)致病人出現(xiàn)代謝性酸中毒。美國腎臟基金會(huì)透析病人生存質(zhì)量(Kindney Disease Outcome Quality Initative,K/QOQI)推薦的透析后血清碳酸氫鹽水平為24～26 mmol/L[18]。代謝性酸中毒可減少蛋白質(zhì)合成和增加肌肉分解[19]。此外，酸性環(huán)境會(huì)影響胰島素與受體的結(jié)合，從而減少組織對胰島素敏感并影響葡萄糖攝取[20]。另外，代謝性酸中毒也會(huì)抑制胰島素的合成代謝作用，導(dǎo)致透析病人的肌肉衰竭[19]。在一項(xiàng)研究中，病人碳酸氫鹽水平≤22 mmol/L與血清白蛋白水平相關(guān)(r=0.432，P=0.019)[21]。由于營養(yǎng)不良是血清碳酸氫根水平的混雜因素，沒有一個(gè)理想的血清碳酸氫根水平能滿足所有透析病人。

2 維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的非醫(yī)源性因素

2.1 營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足 文獻(xiàn)報(bào)道飲食攝入不足是造成維持性血液透析病人營養(yǎng)不良的主要原因，使病人死亡率明顯增加[12]。指南推薦維持性血液透析病人每天蛋白質(zhì)攝入量(DPI)為1.0～1.2 g/kg,每天能量攝入量(DEI)在104.6～146.5 kJ/kg才能降低營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[18]。然而，對于維持性血液透析病人保證每天蛋白質(zhì)和能量攝入仍是一個(gè)挑戰(zhàn)。許多研究發(fā)現(xiàn)70%～90%維持性血液透析病人每天蛋白質(zhì)攝入不足[22-23]，30%～80%維持性血液透析病人能量攝入不足[24-25]。維持性血液透析病人營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足原因主要包括單調(diào)飲食習(xí)慣[22]、不良的飲食質(zhì)量[26]、厭食[26]和口味改變[27]。營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足還會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)微量元素鋅及膳食纖維的合成障礙從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良[26]。

2.2 口味改變 Lynch等[28]對1 745例維持性血液透析病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)有34.6%的病人報(bào)告了味覺改變，且這一類病人血清白蛋白水平、干體重較低，且味覺改變組比非改變組的每日攝入能量低。有研究還表明維持性血液透析病人對肉類等蛋白質(zhì)含量高的食物厭惡增加，這些會(huì)使病人飲食質(zhì)量下降甚至發(fā)展成厭食癥，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良[29]。

2.3 食欲差 食欲差直接影響是飲食不足增加營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，食欲差導(dǎo)致維持性血液透析病人住院頻率明顯提高、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)差，并且死亡率增加4.74倍[27]。Sahathevan等[24]研究發(fā)現(xiàn)在維持性血液透析病人中食欲差和食欲良好組比較DPI明顯降低(P=0.010)，DEI也明顯降低(P=0.049)。

2.4 社會(huì)心理因素

2.4.1 抑郁 研究表明抑郁在維持性血液透析病人中發(fā)病率為6%～84%[30]，抑郁使病人失業(yè)、缺乏社會(huì)支持、衰弱、認(rèn)知功能降低等。還有研究表明抑郁和營養(yǎng)不良之間存在關(guān)聯(lián)，抑郁評分越高病人肌酐和炎癥指標(biāo)越高，且血清白蛋白、血紅蛋白水平越低[31]。通過對維持性血液透析病人給予抗抑郁藥物治療病人營養(yǎng)指標(biāo)明顯改善[32]。抑郁還被一些學(xué)者認(rèn)為是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上所述，評估和治療維持性血液透析病人抑郁是改善病人營養(yǎng)不良的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2.4.2 缺乏社會(huì)支持 維持性血液透析病人由于病程較長，大部分病人缺乏朋友、家庭以及社會(huì)支持。長期缺乏社會(huì)支持使病人食欲減退[33]對治療依從性降低[34]，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。研究發(fā)現(xiàn)缺乏社會(huì)支持的維持性血液透析病人血清白蛋白水平<35 mg/L[OR=1.18，95%CI(1.02,1.37)][35]。良好的社會(huì)支持可以使病人更好回歸社會(huì)增加應(yīng)對疾病信心，減少抑郁癥狀使病人達(dá)到良好營養(yǎng)狀態(tài)。

2.4.3 經(jīng)濟(jì)狀況 維持性血液透析病人通常由于治療和治療時(shí)間投入使得其面臨經(jīng)濟(jì)壓力。經(jīng)濟(jì)貧窮使病人對健康管理的自我效能下降和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足[36]。研究發(fā)現(xiàn)就業(yè)維持性血液透析病人比未就業(yè)病人DEI更高(P<0.01)。Freitas等[37]對344例巴西維持性血液透析病人研究發(fā)現(xiàn)低收入的病人營養(yǎng)不良發(fā)生率更高且營養(yǎng)不良評分也越高。

2.4.4 身體機(jī)能下降 維持性血液透析病人身體機(jī)能下降使病人感覺疲勞，疲勞是導(dǎo)致病人進(jìn)行日?；顒?dòng)身體能力下降的關(guān)鍵，并導(dǎo)致營養(yǎng)不良。據(jù)報(bào)道有59%的維持性血液透析病人透析后疲勞導(dǎo)致飲食依從性下降，且身體機(jī)能下降與DEI顯著相關(guān)(r=0.125，P=0.002)[38]。還有研究表明營養(yǎng)不良的維持性血液透析病人日常活動(dòng)能力也較差[39]。

3 小結(jié)

早期識別危險(xiǎn)因素可以改善維持性血液透析病人營養(yǎng)狀況，維持性血液透析病人營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，血液透析病人營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致病人疲勞，影響病人生活質(zhì)量，增加其感染和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)評估是確定營養(yǎng)不良關(guān)鍵的第一步，早期識別營養(yǎng)不良醫(yī)源性和非醫(yī)源性危險(xiǎn)因素這很重要，可以為病人制定個(gè)體化的干預(yù)策略，進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理干預(yù)，提高病人營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥。

目前，國內(nèi)外學(xué)者對于維持性血液透析病人營養(yǎng)不良認(rèn)識不夠，病人營養(yǎng)不良往往被忽視，因此在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上研制出適合我國國情維持性血液透析營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評估工具至關(guān)重要。