夏中友 李云祥 徐雨來 孫 靜 王 浩 張 萌 牛 超 韋堂墻 伍 季**

1. 四川省南充市中心醫(yī)院泌尿外科（四川南充 637000）；2. 川北醫(yī)學(xué)院（四川南充 637000）；3. 綿陽市第三人民醫(yī)院泌尿外科（四川綿陽 611730）

前列腺癌是男性最常見的非皮膚性惡性腫瘤[1]，自20 世紀(jì)90 年代以來，標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)12 針經(jīng)直腸超聲前列腺活檢(transrectal ultrasound prostate biopsy，TRUS-SB)一直是診斷前列腺癌的主要方法。然而，隨著TRUS 活檢分期不準(zhǔn)確的比率高達25%，以及前列腺根治性切除術(shù)后的病理升級率高達36%[1-4]。因此，我們需要尋找一種更加精準(zhǔn)的活檢方法來進一步的診斷評估前列腺癌。軟件融合靶向穿刺（fusion targeted biopsy，F(xiàn)US-TB)技術(shù)已在較多的大型醫(yī)療機構(gòu)中開展，此技術(shù)可以更準(zhǔn)確地診斷具有臨床意義的前列腺癌，并避免過度檢測臨床上不重要的、低風(fēng)險的前列腺癌[5]。

隨著我們MRI 技術(shù)的發(fā)展及其檢出前列腺可疑病灶的能力增加，F(xiàn)US-TB 也隨之出現(xiàn)[5]。根據(jù)PIRADS（Prostate Imaging Reporting and Data System）評分系統(tǒng)，可以初步判斷具有臨床意義的前列腺癌病灶。而且，目前的指南建議對TRUS-SB 結(jié)果陰性，但仍懷疑患有前列腺癌的男性需再次進行前列腺MRI 檢查[6]。當(dāng)前列腺MRI 的PIRADS 評分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)可疑病變時，可以通過以下幾種方法進行靶向活檢，包括軟件融合靶向活檢(FUS-TB)、認(rèn)知融合靶向活檢(cognitive targeted biopsy，COG-TB)。

雖然多項研究已經(jīng)證明，與標(biāo)準(zhǔn)的TRUS 活檢相比，F(xiàn)US-TB 在檢測具有臨床意義的前列腺癌方面更具有優(yōu)勢[7-9]，但該技術(shù)平臺的實用性和成本可能會阻礙它的廣泛應(yīng)用[10]。而COG-TB 已被越來越多的泌尿外科醫(yī)生所應(yīng)用。目前對這兩種靶向穿刺的優(yōu)劣仍存在一定爭議。在此，我們試圖回顧現(xiàn)有的文獻，比較FUS-TB 和COG-TB 在總的前列腺癌檢出率和臨床上有意義的前列腺癌檢出率方面的有效性。

資料與方法

一、文獻檢索策略

我 們 系 統(tǒng) 檢 索 了PubMed、Embase、Cochrane Library、維普、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中對FUS-TB 與COG-TB 前列腺癌檢出率的對比研究，檢索時限截止到2021 年3 月30 日。使用以下檢索詞：“前列腺癌”，“軟件融合穿刺”，“認(rèn)知融合穿刺”，“MRI 或磁共振成像”，“prostate cancer”，“prostate biopsy”，“fusion biopsy”，“fusion target”，“image-guided，“cognitive”, “visual estimation”, “magnetic resonance imaging”。這些術(shù)語以相同的方式提交到每個數(shù)據(jù)庫，所有結(jié)果手稿和出版的摘要都被記錄下來。檢索步驟由2 位研究者獨立完成，對于有分歧的結(jié)果，由雙方討論或另外1 位研究者討論解決。

二、文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1. 優(yōu)先納入隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT），次之為前瞻性試驗，最后為回顧性實驗；2. 研究對象： 任何年齡、MRI 可識別前列腺病變(PIRADS 評分2+)的男性；3. 干預(yù)措施：比較軟件融合穿刺和認(rèn)知融合穿刺；經(jīng)會陰或經(jīng)直腸途徑。評價的結(jié)局指標(biāo)為前列腺癌檢出率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1. 非對照試驗研究；2. 數(shù)據(jù)不全或缺失；3. 動物試驗或理論分析；4. 文獻類型:meta、個案報道、評論、信函、綜述或書籍。

三、納入文獻偏倚風(fēng)險評價

分別使用Jadad 量表及紐卡斯?fàn)? 渥太華（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）量表對于RCT 研究及觀察性研究進行風(fēng)險偏倚評價。此步驟由2 位研究者獨立完成，當(dāng)產(chǎn)生分歧時，由兩位作者商討決定。

四、文獻數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)由另外兩名評審員提取以保證質(zhì)量。提取的數(shù)據(jù)包括人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、患者人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、MRI 檢查方案、活檢方案以及兩種活檢方法之間總體和臨床意義上的前列腺癌的檢出率。

五、統(tǒng)計方法

描述性統(tǒng)計用于描述基線患者的特征，然后對納入的研究進行定量分析(薈萃分析)。使用Cochrane Revman 版本5.4 軟件(Cochrane Tech，倫敦，英國)進行分析。應(yīng)用X2檢驗和I2檢驗檢測研究間的異質(zhì)性。如果合并結(jié)果有一個可接受的異質(zhì)性 （P ≥0.05 或I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型，反之，則應(yīng)用隨機效應(yīng)模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、篩選流程及結(jié)果

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過嚴(yán)格的文獻篩選，共11項研究納入到本meta 分析中，其中包含9 篇英文研究，2 篇中文文獻。本研究共納入1956 例患者，F(xiàn)US-TB 組1124 例，COG-TB 組832 例。檢索流程如圖1 所示。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

二、納入文獻特征

在納入的11 項[11-21]研究中，1 項是隨機對照研究[14]，其余10 項是病例對照研究（6 項前瞻性[13、15-19]和4 項回顧性研究[11、12、20、21]）。在10 項非隨機對照研究中，納入研究的方法質(zhì)量相對較高（NOS 評分≥6），1 項隨機對照研究也是高質(zhì)量的（Jadad 評分為3 分），見表1。在每個研究中，兩組在年齡、性別、Gleason 評分、前列腺體積等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

表1 納入研究的基本特征

三、Meta 分析結(jié)果

（一）前瞻性研究中前列腺癌總檢出率

納入的7 項研究[13-19]均報道了前列腺癌總的檢出率，研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，結(jié)果顯示，COG-TB 組的總前列腺癌檢出率高于FUS-TB 組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.11,95%CI(0.01,0.21),P=0.04，圖2]。

圖2 前瞻性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 前列腺癌總檢出率比較

（二）前瞻性研究中臨床意義前列腺癌檢出率

本meta 分析中，納入的11 項研究中5 項[13-15、17、19]研究報道了兩組具有臨床意義前列腺癌的檢出率，研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，結(jié)果顯示COG-TB 組檢出率與FUS-TB 組 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 [(OR=1.39，95% CI(1.00,1.92),P=0.05，圖3]。

圖3 前瞻性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 臨床有意義前列腺癌檢出率比較

（三）回顧性研究中臨床意義前列腺癌檢出率

本meta 分析中，納入的4 項[11、12、20、21]研究報道了兩組前列腺癌的總檢出率，結(jié)果顯示FUS-TB 組檢出率高于COG-TB 組，具有統(tǒng)計學(xué)意義 [OR=0.74，95%CI(0.55,0.99)，P=0.04，圖4]。

圖4 回顧性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 前列腺癌總檢出率比較

（四）回顧性研究中臨床意義前列腺癌檢出率

本meta 分析中，納入的4 項研究[11、12、20、21]報道了兩組具有臨床意義前列腺癌的檢出率，結(jié)果顯示COG-TB組檢出率與FUS-TB 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.86，95%CI(0.64,1.16)，P=0.32，圖5]。

圖5 回顧性研究中關(guān)于FUS-TB 與COG-TB 臨床有意義前列腺癌檢出率比較

（五）發(fā)表偏倚

以總的前列腺癌檢出率為指標(biāo)的漏斗圖顯示各研究大致呈錐形分布，但是研究之間左右基本呈對稱性，表明本meta 分析不存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 針對發(fā)表偏倚前列腺總檢出率漏斗圖

討 論

直腸超聲引導(dǎo)下的系統(tǒng)穿刺活檢被認(rèn)為是診斷前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其檢出率在27%到44%之間[12]。目前已有研究表明在檢測有臨床意義的前列腺癌的同時，降低無臨床意義的前列腺癌的診斷率方面，F(xiàn)US-TB優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的TRUS 12 針系統(tǒng)穿刺活檢[8、9、22]。作為MRITRUS 融合靶向穿刺的兩種常見方式，F(xiàn)US-TB 與COG-TB 何者更優(yōu)尚無定論。本次meta 分析旨在對FUS-TB 與COG-TB 在前列腺癌檢出率方面進行比較。

在這項系統(tǒng)回顧和薈萃分析中，我們比較了FUS-TB 和COG-TB 的總體前列腺癌檢出率和有臨床意義前列腺癌檢出率，而在總的前列腺癌檢出率方面，納入的前瞻性研究中COG-TB 組高于FUS-TB 組，但差異并不顯著（P=0.04），且異質(zhì)性較高，而回顧性研究中總的前列腺癌檢出率COG-TB 組低于FUS-TB 組，但差異也不顯著（P=0.04），這可能與Delongchamps 等[15]及黃尚等[21]研究中兩組納入患者人數(shù)相差較大，以及兩組MRI 發(fā)現(xiàn)可疑病灶大小存在一定關(guān)系。研究結(jié)果顯示兩種穿刺在有臨床意義前列腺癌檢出率方面并無差別，我們納入的大多數(shù)研究也支持FUS-TB 在有臨床意義前列腺癌檢出率方面與COG-TB 相當(dāng)[11、14-19、21]，但在Kam 等[12]及承逸飛等[20]研究中發(fā)現(xiàn)COG-TB 在有臨床意義前列腺癌檢出率方面略高于FUS-TB, 其可能原因如下：首先，實施前列腺穿刺活檢的術(shù)者經(jīng)驗對我們的研究結(jié)果具有較大影響，兩種穿刺活檢方式學(xué)習(xí)曲線存在一定差距，COG-TB 要求操作者能夠熟練閱讀MRI 序列和TRUS 圖像，而FUS-TB 個體差異較大，很難形成統(tǒng)一的模型標(biāo)準(zhǔn)。其次，不同穿刺路徑也會對結(jié)果產(chǎn)生影響，經(jīng)會陰途徑容易出現(xiàn)前列腺底部腫瘤的漏診，而經(jīng)直腸途徑穿刺，在前列腺尖部的漏診率相對較高。再者，不同研究對臨床有意義癌的定義存在差異[15、18、19]。此外，部分研究中使用雙參數(shù)MRI 檢測，這對于我們軟件融合穿刺模型的精確合成存在一定影響，進而FUS-TB 的檢出率可能會下降。

我們的研究中同時包括了經(jīng)直腸和經(jīng)會陰兩種活檢方法。雖然經(jīng)直腸穿刺活檢在臨床實踐中更常用，但最近的一項研究表明，與經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的穿刺活檢相比，影像融合軟件引導(dǎo)的經(jīng)會陰活檢在檢出具有臨床意義的前列腺癌方面具有類似的結(jié)果。穿刺活檢術(shù)在方法本質(zhì)上依賴于經(jīng)驗和操作人員，考慮到這些因素，本meta 分析中包括了這兩種穿刺路徑的研究。如果排除經(jīng)會陰入路穿刺活檢的研究[12、19-21]，最終的結(jié)論無明顯變化，但這將僅適用于經(jīng)直腸入路的穿刺活檢檢出率的對比，對我們臨床的指導(dǎo)意義將受到影響。

我們注意到，只有一項研究報告了納入患者的種族或民族?？紤]到種族和民族對前列腺癌預(yù)后的顯著影響，這一條件是具有必要的。與白人患者相比，非洲裔美國人在多參數(shù)MRI 上發(fā)現(xiàn)更多的可疑病灶作為融合穿刺的靶點[23]。雖然有證據(jù)表明核磁共振引導(dǎo)下的融合活檢在非裔美國人和高加索人中同樣實用[24]，但并沒有研究比較FUS-TB 與COG-TB 在上述人群中前列腺癌檢出率。

本mata 分析的優(yōu)勢在于首次對國內(nèi)外已公開發(fā)表的關(guān)于兩種穿刺技術(shù)臨床研究的匯總分析，與單項研究相比，研究結(jié)果更為可信。對研究結(jié)局進行了全面的評估，不存在選擇性報告偏倚。表明本Meta 分析的結(jié)果是可靠的。不足在于本meta 分析納入的文獻中并沒比較兩種穿刺技術(shù)在并發(fā)癥及成本方面的數(shù)據(jù)，對我們臨床決策方面可能存在一定影響。而且沒有比較COG-TB 和MRI-US 之間無顯著臨床意義的前列腺癌的檢出率。由于過度檢測和過度治療仍然是前列腺活檢的局限性，這項分析對于確定一種更好的技術(shù)是至關(guān)重要的。并且在研究中，無顯著臨床意義的前列腺癌的數(shù)據(jù)報道很少。

綜上所述，我們的研究分析比較了FUS-TB 和COG-TB 在MRI 可識別前列腺癌病變的男性患者的檢出結(jié)果，F(xiàn)US-TB 與COG-TB 在總體或有臨床意義的前列腺癌發(fā)現(xiàn)率沒有顯著差異，兩種穿刺技術(shù)均可用于前列腺癌的檢測。此外，我們還需關(guān)于COG-TB 和FUS-TB用于前列腺癌檢測更大、更全面的隨機對照試驗，有助于確定這兩種前列腺癌檢測方式之間是否真正存在差異。