周詠香 駱雯雅 彭松偉

血液透析為治療尿毒癥患者的主要手段，而良好的血管通路為保證該治療順利進(jìn)行關(guān)鍵。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是長(zhǎng)期血液透析通路的首選，雖然AVF手術(shù)已十分成熟，但有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)仍有20%～50%的AVF出現(xiàn)功能喪失、不成熟甚至閉塞，無(wú)法應(yīng)用于臨床[1]。故在AVF術(shù)后有效的護(hù)理極為重要。以往常采用手握彈力圈、橡皮球等鍛煉方法，但其對(duì)內(nèi)瘺血管的成熟無(wú)有效幫助，導(dǎo)致AVF長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法使用，可能耽誤患者治療和康復(fù)[2]。為選擇更合理的鍛煉方法，本研究采用自制的AVF術(shù)后活動(dòng)器進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并且該活動(dòng)器具有調(diào)節(jié)手握壓力、記錄鍛煉頻率時(shí)間等特點(diǎn)，從而探討該活動(dòng)器的臨床價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年3月于本科建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）的患者58例，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為尿毒癥，并建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺性血液凈化治療；②年齡＞18歲；③各臨床資料完整；④愿意參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈、頭靜脈存在狹窄、閉塞，或存在血栓；②合并嚴(yán)重凝血功能紊亂、血小板顯著降低；③長(zhǎng)時(shí)間使用抗凝、抗栓藥物；④術(shù)后隨訪脫落。采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組。對(duì)照組28例中，男15例，女13例；年齡34～78歲，平均（63.22±7.41）歲；病程3～15年，平均（10.22±1.01）年。觀察組30例中，男17例，女13例；年齡45～80歲，平均（62.72±7.47）歲；病程1～17年，平均（10.31±1.11）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

在建立AVF前，兩組患者均接受健康宣教及心理指導(dǎo)。完善AVF術(shù)前準(zhǔn)備，充分評(píng)估建立AVF側(cè)血管條件，并于床頭放置醒目標(biāo)志，禁止在AVF術(shù)側(cè)進(jìn)行袖帶法血壓測(cè)定及輸血、輸液、抽血等。AVF術(shù)后適當(dāng)抬高術(shù)側(cè)上肢，并進(jìn)行保暖，防止負(fù)重受壓，以促進(jìn)血液循環(huán)。AVF術(shù)后需動(dòng)態(tài)觀察切口滲血、腫脹、疼痛、末梢循環(huán)等，并動(dòng)態(tài)評(píng)估AVF的血管通暢度。出院后告知注意事項(xiàng)，提高患者自我護(hù)理意識(shí)，并每周進(jìn)行微信、電話等隨訪，詳細(xì)了解患者內(nèi)瘺情況。對(duì)照組采用常規(guī)鍛煉，建立AVF后1周開(kāi)始鍛煉，示范如何手握握力圈、握力球，注意動(dòng)作輕柔，握力強(qiáng)度從輕到重，循序漸進(jìn)，每次持續(xù)10 min左右，3次/d。觀察組采用本科自制可調(diào)節(jié)、可量化的AVF活動(dòng)器（圖1）進(jìn)行鍛煉，術(shù)后第1周應(yīng)用活動(dòng)器行術(shù)側(cè)上肢康復(fù)鍛煉，調(diào)節(jié)手握力至10 kPa，持續(xù)握持5 s后松開(kāi)，重復(fù)該動(dòng)作，每次持續(xù)10 min，3次/d；術(shù)后第2周增加手握力至20 kPa，每次持續(xù)10～15 min，3～4次/d；術(shù)后第3周，增加手握力至30 kPa，每次持續(xù)15 min，4～5次/d；術(shù)后第4周，增加手握力至 30～35 kPa，每次持續(xù) 15～20 min，5次 /d。兩組均進(jìn)行4周康復(fù)鍛煉。

圖1 自制AVF活動(dòng)器結(jié)構(gòu)圖

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）內(nèi)瘺血管質(zhì)量指標(biāo)：采用動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)內(nèi)瘺血管血液流速、管腔直徑、內(nèi)膜厚度、血管阻力指數(shù)、距皮下距離。（2）內(nèi)瘺血管成熟度指標(biāo)：采用超聲多普勒超聲評(píng)估內(nèi)瘺血管成熟度，通過(guò)檢測(cè)血管管腔直徑、血流量等數(shù)據(jù)計(jì)算血管成熟度評(píng)分，總分10分，評(píng)分越高血管越成熟；記錄內(nèi)瘺血管成熟時(shí)間及開(kāi)始使用時(shí)間。（3）AVF術(shù)后并發(fā)癥情況：包括切口感染、切口滲血、術(shù)側(cè)肢體腫脹、血栓形成等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組內(nèi)瘺血管質(zhì)量指標(biāo)比較

觀察組內(nèi)瘺血管血液流速、管腔直徑、內(nèi)膜厚度均大于對(duì)照組，血管阻力指數(shù)及距皮下距離均小于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組內(nèi)瘺血管質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組內(nèi)瘺血管質(zhì)量指標(biāo)比較（±s）

組別 血液流速（L/min） 管腔直徑（mm） 內(nèi)膜厚度（mm） 血管阻力指數(shù) 距皮下距離（mm）觀察組（n=30） 1.56±0.18 5.67±0.67 0.73±0.16 0.46±0.05 3.22±0.36對(duì)照組（n=28） 1.35±0.16 5.01±0.38 0.63±0.12 0.62±0.07 3.63±0.42 t值 4.68 4.57 2.68 10.07 4.00 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組內(nèi)瘺血管成熟度指標(biāo)比較

觀察組內(nèi)瘺血管成熟時(shí)間、開(kāi)始使用時(shí)間均早于對(duì)照組，血管成熟度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組內(nèi)瘺血管成熟度指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組內(nèi)瘺血管成熟度指標(biāo)比較（±s）

組別 成熟時(shí)間（d）開(kāi)始使用時(shí)間（d）成熟度評(píng)分（分）觀察組（n=30） 22.56±3.08 28.32±4.21 9.68±0.66對(duì)照組（n=28） 27.35±3.16 34.51±4.57 8.63±0.52 t值 5.84 5.37 6.70 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組AVF術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組AVF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對(duì)照組的25.00%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組AVF術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

3 討論

AVF作為腎臟替代治療常用的血管通路，內(nèi)瘺血管的質(zhì)量、成熟度極為關(guān)鍵，是確保血液透析成功實(shí)施的基礎(chǔ)[3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者指出，針對(duì)AVF圍術(shù)期進(jìn)行有效康復(fù)鍛煉，可提高內(nèi)瘺血管質(zhì)量[4]。但臨床尚缺乏統(tǒng)一的康復(fù)鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，且尚無(wú)大量的臨床數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。術(shù)側(cè)上肢握拳、握橡皮球及橡皮圈為常用的康復(fù)方法，但鍛煉人群存在個(gè)體差異，而該方法無(wú)法調(diào)節(jié)手握壓力，缺乏量化評(píng)估，容易引起鍛煉不足或過(guò)度，甚至導(dǎo)致內(nèi)瘺血管損傷[5-9]。選用可調(diào)節(jié)、可量化的AVF活動(dòng)器進(jìn)行鍛煉，可根據(jù)不同個(gè)體調(diào)節(jié)握力，并實(shí)時(shí)量化評(píng)估，從而獲得理想的效果。

可調(diào)節(jié)、可量化握力鍛煉能達(dá)到事半功倍的效果，在鍛煉過(guò)程中，使患者遵照?qǐng)?zhí)行，最終可取得良好效果。本研究選用本科自制的可調(diào)節(jié)、可量化AVF活動(dòng)器，主要由握力球、壓力表、開(kāi)關(guān)、頸部吊帶等重要部件組成?；颊唛_(kāi)始鍛煉前，根據(jù)需要可個(gè)體化調(diào)整壓力，患者通過(guò)握力球手動(dòng)打氣，直至達(dá)到預(yù)設(shè)壓力并維持5 s左右，然后排空握力球內(nèi)氣體，再進(jìn)行下一組鍛煉。配備頸部吊帶則方便患者坐位鍛煉，可在平時(shí)生活、工作中鍛煉，方便患者實(shí)際操作。并且可根據(jù)患者鍛煉情況進(jìn)行評(píng)估，循序漸進(jìn)地增大壓力值，有效提高鍛煉效果。

AVF的建立后，其血管質(zhì)量極其重要。而血管成熟過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)操作、患者自身血管條件固然重要，但AVF術(shù)后的康復(fù)鍛煉也很關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組內(nèi)瘺血管血液流速、管腔直徑、內(nèi)膜厚度均大于對(duì)照組，血管阻力指數(shù)、距皮下距離均小于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組內(nèi)瘺血管成熟時(shí)間、開(kāi)始使用時(shí)間均短于對(duì)照組，血管成熟度評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，其所得數(shù)據(jù)與文獻(xiàn)[10]制訂的AVF血管血液流速、管腔內(nèi)徑、距皮下距離相比，結(jié)果更優(yōu)，表明采用自制可調(diào)節(jié)、可量化活動(dòng)器進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可提高內(nèi)瘺血管質(zhì)量，并促進(jìn)血管成熟。分析原因，該AVF活動(dòng)器可動(dòng)態(tài)調(diào)整握力鍛煉的壓力，并且細(xì)化鍛煉的強(qiáng)度和頻率，依據(jù)個(gè)體化鍛煉計(jì)劃進(jìn)行循序漸進(jìn)的鍛煉，獲得明顯效果。另外，護(hù)理人員根據(jù)鍛煉數(shù)據(jù)給予患者個(gè)體化指導(dǎo)、干預(yù)，使得患者鍛煉的依從性更高[11-12]。如此細(xì)化、量化的鍛煉，使得術(shù)側(cè)手部握力明顯提高，從而促進(jìn)內(nèi)瘺血管成熟，改善并提高血管質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組AVF術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用可調(diào)節(jié)、可量化AVF活動(dòng)器進(jìn)行圍術(shù)期康復(fù)鍛煉，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺活動(dòng)器康復(fù)鍛煉可促進(jìn)AVF血管成熟、改善血管條件，并能降低AVF術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。