劉文浩

急性腦出血是臨床常見的急癥之一，常起病急驟，致殘率和致死率也位于所有卒中類型的首位[1]。血壓升高是導(dǎo)致出血后血腫范圍擴(kuò)大的主要原因，血腫又進(jìn)一步損傷了患者的神經(jīng)功能，使癥狀加重，死亡率增加，嚴(yán)重威脅著患者的生命。早期強(qiáng)化降血壓治療是解決這一問題的主要治療方案[2]。磁共振灌注成像技術(shù)可以用于監(jiān)測顱內(nèi)血流動力的變化，可以反映腦部供血及血液灌注情況，對疾病的預(yù)后起到指導(dǎo)作用，而且是非侵入性檢查，患者容易接受[3]。腦出血后腦組織血液灌注情況與腦出血后的繼發(fā)性損傷密切相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)早期強(qiáng)化降壓治療可以降低腦神經(jīng)損傷的風(fēng)險[4]。故本研究應(yīng)用早期強(qiáng)化降血壓治療基底節(jié)腦出血，觀察患者神經(jīng)功能、血腫量及腦組織血流灌注情況，探討其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月-2019年12月在本院治療的基底節(jié)腦出血患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：18歲＜年齡＜70歲；首發(fā)卒中；符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會修訂的急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；頭顱CT確定病灶為基底節(jié)出血，出血量 ＜30 ml；發(fā)病時間 ＜12 h；入院后1 h內(nèi)至少2次測量收縮壓＞180 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：3個月內(nèi)有急性腦卒中病史；重度昏迷、腦疝；合并腦血管畸形、顱內(nèi)動脈狹窄；心、肝、腎功能嚴(yán)重不全；凝血功能不全或存在血液系統(tǒng)疾病；合并精神類疾病無法配合完成治療和隨訪。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。對照組男22例，女18例；年齡45～70歲，平均（56.2±5.6）歲；病程0.8～4 h，平均（2.3±0.6）h；入院后收縮壓 151～192 mmHg，平均（172.5±8.9）mmHg，舒張壓 87～121 mmHg，平均（107.8±7.6）mmHg；出血量 11～32 ml，平均（21.7±4.6）ml。觀察組男 23 例，女 17例；年齡 47～69歲，平均（57.3±5.4）歲；病程 1～3.5 h，平均（2.2±0.5）h；入院后收縮壓153～187 mmHg，平 均（173.1±8.6）mmHg，舒 張壓 91～117 mmHg，平均（106.9±7.5）mmHg；出血量 10～33 ml，平均（22.3±4.8）ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

入院后兩組患者接受相同的基礎(chǔ)治療，包括臥床、降低顱內(nèi)壓和維持水電解質(zhì)平衡等。

對照組選擇傳統(tǒng)降壓治療：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，于開始治療后的2 h將患者收縮壓控 制 在 160～180 mmHg，于 1～3 d 將 160/90 mmHg作為降壓目標(biāo)參考值，在后續(xù)治療中逐漸將收縮壓控制在130～140 mmHg。觀察組為早期強(qiáng)化降血壓治療：在開始治療后的2 h內(nèi)將目標(biāo)收縮壓控制在130～140 mmHg，并在后續(xù)治療中維持該水平。治療開始后1 h每5分鐘測量一次血壓，治療1 h后若血壓達(dá)標(biāo)，每30分鐘測量血壓，治療全程密切觀察患者生命體征。

兩組患者均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損評分 降壓治療前和治療24 h、14 d應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者進(jìn)行評分，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.3.2 血腫量 患者治療前及治療 24 h、14 d行頭顱CT檢查，計算血腫量。血腫量計算方法：血腫量=1/2（A×B×C×D）。A：腦出血最大的層面上的最長徑（cm）；B：腦出血最大層面的最寬徑（cm）；C：血腫層面數(shù)；D：CT掃描層厚（cm）。

1.3.3 腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、平均通過時間（MTT）、達(dá)峰時間（TTP） 治療后3 d采用脈沖式ALS磁共振灌注成像技術(shù)，通過圖像處理系統(tǒng)采集血腫中心區(qū)、邊緣區(qū)、外層區(qū)CBV、CBF、MTT、TTP的數(shù)據(jù)變化。

1.3.4 改良Rankin評分量表（MRS） 治療前和治療后14 d分別應(yīng)用MRS評分量表衡量基底節(jié)腦出血患者的神經(jīng)功能恢復(fù)的狀況，0分代表無癥狀；1分為癥狀較輕，能完成日常活動；2分為輕度殘疾，不能完成所有活動，但能自理；3分為中度殘疾，需要別人幫助，但能自己行走；4分為重度殘疾，不能獨立行走，無他人幫助不能自理；5分為重度殘疾，完全臥床，失禁，需要持續(xù)護(hù)理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后NIHSS評分比較

治療前，兩組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療 24 h NIHSS 評分較治療前降低，治療14 d兩組NIHSS評分較治療前降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評分的比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后NIHSS評分的比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療24 h 治療14 d對照組（n=40） 9.52±3.50 9.35±3.17 7.83±2.26*觀察組（n=40） 9.60±3.63 9.10±2.95 6.05±1.65*t值 0.08 0.27 2.01 P值 0.94 0.39 0.04

2.2 兩組治療前后血腫量比較

治療前兩組血腫量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療24 h兩組血腫量均增多，治療14 d兩組血腫量均較治療前減少，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血腫量比較[ml，（±s）]

表2 兩組治療前后血腫量比較[ml，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療24 h 治療14 d對照組（n=40） 21.83±6.37 23.29±7.39 19.17±4.48*觀察組（n=40） 21.61±6.52 22.05±7.28 15.38±4.26*t值 0.15 0.76 3.88 P值 0.87 0.45 ＜0.01

2.3 兩組治療后 3 d血腫周圍 CBV、CBF、MTT、TTP水平比較

治療后3 d兩組患者從血腫中心區(qū)到外層區(qū)CBV、CBF水平逐漸升高，兩組同一區(qū)域CBV、CBF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組MTT水平從血腫中心區(qū)向血腫邊緣區(qū)和血腫外層區(qū)逐漸降低，兩組同一區(qū)域MTT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組TTP水平無明顯變化，兩組同一區(qū)域TTP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組治療后3 d血腫周圍CBV、CBF、MTT、TTP水平比較（±s）

表3 兩組治療后3 d血腫周圍CBV、CBF、MTT、TTP水平比較（±s）

*與同一區(qū)域?qū)φ战M比較，P＞0.05。

區(qū)域 組別 CBV（ml/100 g） CBF[ml/（100 g·min）] MTT（s） TTP（s）血腫中心區(qū) 對照組（n=40） 0.51±0.23 9.33±2.52 5.66±0.87 23.59±3.47觀察組（n=40） 0.54±0.17* 9.84±3.16* 5.82±1.24* 24.42±4.19*血腫邊緣區(qū) 對照組（n=40） 1.30±0.41 19.62±4.97 4.15±1.31 23.33±3.52觀察組（n=40） 1.40±0.53* 20.32±5.29* 4.23±1.48* 23.59±3.87*血腫外層區(qū) 對照組（n=40） 1.88±0.61 24.96±7.16 3.36±1.09 23.63±3.58觀察組（n=40） 1.92±0.66* 25.37±7.43* 3.48±1.12* 24.92±3.71*

2.4 兩組治療前后MRS評分比較

治療前兩組患者M(jìn)RS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后MRS評分較治療前降低，觀察組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后MRS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組治療前后MRS評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后14 d對照組 （n=40）4.84±3.163.41±1.82*觀察組（n=40） 4.71±3.10 2.64±1.02*t值 0.18 2.33 P值 0.85 0.02

3 討論

腦出血是指非外傷性的、自發(fā)的腦實質(zhì)出血，大多數(shù)類型為高血壓引起了小動脈硬化導(dǎo)致的血管破裂，有1/3的高血壓患者會發(fā)生腦出血[5]。腦出血患者的血壓會反射性的升高，過高的血壓會引起出血量增加，而過低的血壓會損傷腦組織，40%左右的患者腦內(nèi)的血腫在出血24 h后擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大多與高血壓未能有效控制有關(guān)，所以選用適當(dāng)?shù)慕祲核幬飳⒀獕嚎刂圃诤侠淼乃綄χ委熓株P(guān)鍵[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，140/80 mmHg是預(yù)防腦血管病的理想血壓值，早期強(qiáng)化降壓的目的是使24 h內(nèi)血壓的波峰和波谷接近，這樣可以減少血壓波動對血管造成損傷，減少血腫增加和再次出血的風(fēng)險，又可以避免低灌注導(dǎo)致的腦供血不足，損傷神經(jīng)功能[7]。

腦出血后的病理生理改變主要分為三階段，血腫形成、血腫擴(kuò)大和血腫周圍水腫，研究發(fā)現(xiàn)，血腫體積擴(kuò)大是導(dǎo)致腦出血患者神經(jīng)功能惡化的主要原因，強(qiáng)化降壓治療可以降低這一風(fēng)險[8]。腦出血后導(dǎo)致血腫擴(kuò)大的因素十分復(fù)雜，凝血障礙、高血壓、血腫的部位、形態(tài)等均起作用，基底節(jié)發(fā)生出血的概率較高。有國外研究顯示，降低血壓有利于減患者血腫擴(kuò)大的趨勢[9]。本研究發(fā)現(xiàn)治療24 h兩組血腫量較治療前增多，治療14 d血腫量較治療前減少，且觀察組少于對照組（P＜0.05），同時治療14 d兩組患者NIHSS評分較治療前下降，治療后14 d MRS評分治療前下降，且觀察組NIHSS、MRS評分均低于對照組（P＜0.05），說明強(qiáng)化降壓可以減少患者血腫量，改善其神經(jīng)功能。李宏健[10]發(fā)現(xiàn)超早期強(qiáng)化降壓治療可以減少顱內(nèi)血腫和水腫，改善神經(jīng)功能。袁方等[11]發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓治療可以降低血壓水平，還可以降低血腫擴(kuò)散，這與本研究結(jié)果一致，可能與強(qiáng)化降壓治療有效降低收縮壓水平，而血壓降低具有抑制腦出血血腫擴(kuò)散的作用有關(guān)。

CBF由腦灌注壓和腦血管阻力共同維持，腦血管血流量與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比[12]。研究顯示血腫的壓迫降低了周圍血管床的容積，形成微循環(huán)障礙，動脈壓和顱內(nèi)壓的升高使靜脈回流血量降低從而減少了腦血流量[13]。腦出血早期rCBF和rCBV急劇降低，說明血腫占位效應(yīng)對腦組織造成損傷。腦出血急性期腦組織周圍存在低灌注的現(xiàn)象，除血腫、水腫壓迫腦組織導(dǎo)致的機(jī)械性損傷外，還存在腦血流量下降、血漿滲透壓增高及相關(guān)蛋白質(zhì)酶的裂解導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，這使腦組織對氧氣和血液流速的需求降低，引起腦組織血流灌注減少[14]。劉莉等[15]通過對大量高血壓患者進(jìn)行磁共振灌注檢測發(fā)現(xiàn)，血壓控制較差和未治療的高血壓（≥140/90 mmHg）的患者CBF水平減少的程度明顯高于血壓控制良好的患者。本研究中治療后3 d同一區(qū)域兩組患者CBV、CBF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明了早期強(qiáng)化降血壓治療未引起腦血流灌注降低，可能是由于強(qiáng)化降壓治療降低了血腫對腦組織的壓迫增加了血管的容積，同時增加了外周血管阻力，增加了腦血流的速度，改善了血腫周圍血液低灌注的狀態(tài)。

綜合上述研究，早期強(qiáng)化降血壓治療基底節(jié)腦出血患者可有效減少出血部位周圍血腫，未引起腦血流灌注進(jìn)一步降低，同時降低了患者的NIHSS評分和MRS評分，改善了患者的神經(jīng)功能和預(yù)后，為基底節(jié)區(qū)腦出血急性期血壓調(diào)控范圍提供了參考。但本研究存在一定的不足之處，樣本量不足，對于早期強(qiáng)化降血壓引起腦血流灌注變化的機(jī)制認(rèn)識不夠深刻，有待廣大學(xué)者進(jìn)行更深入的研究。