周 蓉 孫大敏

(重慶市第十三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶市 400000，電子郵箱：1165450379@qq.com)

盆底功能障礙是婦科多發(fā)性病癥，是在多因素作用下盆底支持組織薄弱或損傷引起盆腔臟器移位及功能異常[1]。該病的誘因包括子宮體增大、機(jī)體激素水平變化、陰道分娩等，治療目的是改善臨床癥狀，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)[2]。主要治療方法為盆底重建術(shù)，該方法依據(jù)“吊床假說”“盆底整體理論”設(shè)計(jì)，利用聚丙烯補(bǔ)片，通過加強(qiáng)盆腔前、中、后韌帶，發(fā)揮盆腔重建的作用，促進(jìn)盆底功能恢復(fù)[3]。但該手術(shù)只能糾正盆底結(jié)構(gòu)的異常，對(duì)盆底神經(jīng)、肌肉損傷的改善效果不理想，術(shù)后容易復(fù)發(fā)和引起其他并發(fā)癥。有研究表明，盆底韌帶、筋膜、陰道組織等有大量雌激素受體分布，認(rèn)為盆底支持組織是雌激素作用的靶器官，補(bǔ)充雌激素或可改善盆底功能障礙患者盆底肌力[4]。硝呋太爾制霉菌素陰道軟膏可保護(hù)陰道內(nèi)的乳酸桿菌，使陰道內(nèi)酸度增加，預(yù)防混合性感染，保護(hù)陰道內(nèi)環(huán)境，與盆底重建術(shù)聯(lián)用可改善預(yù)后[5]。本研究觀察盆底重建術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮雌二醇凝膠、硝呋太爾制霉菌素陰道軟膏外用治療盆底功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年3月我院婦科收治的盆底功能障礙患者100例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有生育史；(2)經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查及膀胱容量、殘余尿量測(cè)定，盆底B超和婦科檢查，并結(jié)合病史詢問確診；(3)對(duì)本實(shí)驗(yàn)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并泌尿系統(tǒng)疾病者；(2)合并膀胱惡性腫瘤、宮頸或子宮惡性腫瘤者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組患者年齡29～56(40.29±4.56)歲，病程1～5(3.34±0.46)年；疾病類型：壓力性尿失禁23例，膀胱過度刺激綜合征10例，盆腔臟器脫垂17例。對(duì)照組患者年齡28～58(40.32±4.48)歲；病程1～6(3.37±0.48)年；疾病類型：壓力性尿失禁21例，膀胱過度刺激綜合征11例，盆腔臟器脫垂18例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予盆底重建術(shù)治療，即依據(jù)骨盆脫垂程度，制訂前/后骨盆懸吊治療方案。經(jīng)陰道網(wǎng)片盆底重建術(shù)：成功實(shí)施麻醉后，在膀胱底附著處上方1 cm區(qū)域，將陰道黏膜切開，逐層分離各間隙及組織至可觸及坐骨棘，將骶韌帶、兩側(cè)主韌帶、膀胱宮頸韌帶暴露，在尿道口外側(cè)4～5 cm切開皮膚，切口長(zhǎng)度為0.5 cm，用自制穿刺錘沿恥骨降支內(nèi)側(cè)于切口處進(jìn)行穿刺，達(dá)坐骨棘的位置，用10號(hào)絲線將自制網(wǎng)片四角縫扎固定于陰道端，4根絲線牽拉至外陰，用不可吸收線將網(wǎng)片上緣間斷固定于陰道下方筋膜，提拉兩側(cè)主韌帶以及膀胱宮頸韌帶后固定網(wǎng)片下緣，并應(yīng)用可吸收縫線縫合表面筋膜，對(duì)外陰絲線實(shí)施牽拉，將網(wǎng)片于陰道前壁懸吊，至陰道可容納2指，對(duì)陰道前壁進(jìn)行縫合，若出現(xiàn)陰道后壁膨出，再實(shí)施損傷修補(bǔ)。在術(shù)前1周，觀察組患者于大腿、臀上部、腰部、下腹部等皮膚處涂抹雌二醇凝膠[健民集團(tuán)葉開泰國(guó)藥(隨州)有限公司，批號(hào)：190102]，2.5 g/次，2次/d；硝呋太爾制霉菌素陰道軟膏(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20190107)1支置入陰道深處，1次/d，于晚睡前清洗外陰后給藥。均持續(xù)給藥1周，未絕經(jīng)患者需避開月經(jīng)期給藥。

1.3 觀察指標(biāo) (1)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。治療前和治療后6個(gè)月，應(yīng)用UD-600型尿動(dòng)力學(xué)儀(成都維信電子科大新技術(shù)有限公司)檢測(cè)兩組患者最大尿流率、最大膀胱容量。(2)盆底功能。于治療前和治療后6個(gè)月，應(yīng)用盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)表20(Pelvic Floor Distress Inventory-Short Form 20,PFDI-20)[6]、盆底功能影響問卷簡(jiǎn)表7(Pelvic Floor Impact Questionnaire-Short Form 7,PFIQ-7)[6]評(píng)價(jià)兩組盆底功能，兩個(gè)問卷均包括3個(gè)子量表，每個(gè)子量表含7項(xiàng)條目，總分為0～300分，得分越高，盆底功能越差。(3)血清氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平。于治療前和治療后6個(gè)月，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取血清，于-80℃冰箱保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清內(nèi)皮素1、一氧化氮、丙二醛水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)eBioscience公司(批號(hào)：E17318-1631、E15414-1636、E16157-16327)，采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平，試劑盒購(gòu)于美國(guó)eBioscience公司(批號(hào)：E16243-1719)。(4)血清炎性因子水平。于治療前和治療后6個(gè)月采集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min下離心10 min，取血清，于-80℃冰箱保存待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)eBioscience公司(批號(hào)：88-7064-22、88-4470-11、88-5069-44、88-7324-77)。(5)并發(fā)癥。記錄治療過程兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿急、排尿困難、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者最大尿流率、最大膀胱容量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者最大尿流率、最大膀胱容量均高于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后盆底功能問卷評(píng)分比較 治療前，兩組患者PFDI-20、PFIQ-7問卷評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者PFDI-20、PFIQ-7問卷評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PFDI-20、PFIQ-7問卷評(píng)分比較(x±s，分)

2.3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平的比較 治療前，兩組患者內(nèi)皮素1、SOD、一氧化氮、丙二醛水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清內(nèi)皮素1、丙二醛水平均降低，血清一氧化氮、SOD水平均升高，且觀察組血清內(nèi)皮素1、丙二醛水平低于對(duì)照組，血清一氧化氮、SOD水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激產(chǎn)物指標(biāo)水平的比較(x±s)

組別n一氧化氮(μmol/L)治療前治療后t值P值丙二醛(μmol/L)治療前治療后t值P值觀察組5061.78±8.95104.71±13.2219.015<0.0017.62±1.983.51±0.5714.105<0.001對(duì)照組5064.59±8.4681.90±9.749.488<0.0017.54±1.735.06±1.328.059<0.001 t值1.61317.2360.21513.469P值0.109<0.0010.830<0.001

2.4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較 治療前，兩組患者血清IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清炎性因子水平的比較(x±s)

組別nCRP(mg/L)治療前治療后t值P值TNF-α(ng/L)治療前治療后t值P值觀察組5062.08±7.5425.03±3.8230.994<0.001123.53±14.1964.75±8.4225.190<0.001對(duì)照組5061.99±7.4339.85±4.7317.774<0.001122.71±13.4588.45±9.1614.887<0.001 t值0.06017.2360.29713.469P值0.952<0.0010.767<0.001

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 在治療過程中，觀察組出現(xiàn)尿急1例；對(duì)照組出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染1例，尿急、排尿困難、尿潴留各2例，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%(1/50)，對(duì)照組為14.00%(7/50)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.367，P=0.065)。

3 討 論

維持女性盆腔器官處于正常位置需子宮韌帶及盆底多層肌肉、筋膜功能的正常，如上述因素發(fā)生改變可減弱盆底支持系統(tǒng)功能，最終引發(fā)盆腔器官移位、盆底功能障礙[7]。目前認(rèn)為盆底功能障礙的發(fā)生機(jī)制可能有以下幾點(diǎn)：(1)受分娩等機(jī)械牽拉影響，引發(fā)肌源性損傷；(2)因分娩、衰老等因素導(dǎo)致神經(jīng)支配減少，出現(xiàn)神經(jīng)退行性疾??；(3)多因素誘導(dǎo)下，神經(jīng)遞質(zhì)明顯減少，盆底血管發(fā)生病變，血流灌注不足，進(jìn)而引發(fā)肌肉萎縮、變性。

有研究顯示，盆底支持組織中分布有大量雌激素受體，故也稱為雌激素靶器官[8]。雌二醇凝膠具有天然無刺激特性，屬水溶性凝膠，經(jīng)皮吸收后可經(jīng)尿液代謝，避免了肝臟“首過效應(yīng)”的風(fēng)險(xiǎn)，其“釋藥系統(tǒng)”較為獨(dú)特，經(jīng)皮吸收后，可緩慢釋放入血液，使血清雌激素水平保持穩(wěn)定，并促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖，有利于術(shù)后損傷愈合和血管新生，改善結(jié)締組織功能和代謝水平，增加盆底肌肉力量。另外，雌二醇凝膠還可使最大尿道閉合壓升高，功能性尿道延長(zhǎng)，提高尿道括約肌功能，進(jìn)而緩解盆底功能障礙[9]。盆底功能障礙患者行盆底重建術(shù)前，給予補(bǔ)充雌激素可促進(jìn)盆底功能的恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前給予經(jīng)皮雌二醇凝膠的觀察組患者治療后最大尿流率、最大膀胱容量均高于對(duì)照組，PFDI-20、PFIQ-7問卷評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，與魏來等[11]研究結(jié)果相似。提示術(shù)前給予雌激素，可改善盆底功能障礙患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而促進(jìn)盆底功能恢復(fù)。但盆底重建術(shù)屬侵襲性操作，特別是在進(jìn)行前盆底重建時(shí)，陰道正常菌群被破壞。硝呋太爾制酶菌素軟膏可保護(hù)乳酸桿菌，增加陰道內(nèi)酸度，減少混合性感染發(fā)生率，促進(jìn)盆底重建術(shù)后盆底功能的恢復(fù)[12]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清內(nèi)皮素1、丙二醛、IL-6、IL-8、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組，血清一氧化氮、SOD水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示硝呋太爾制酶菌素軟膏可以改善氧化應(yīng)激，減少組織細(xì)胞凋亡速度，增加膠原含量，進(jìn)而增強(qiáng)盆底功能[13]。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組，但兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與研究樣本較少有關(guān)。

綜上所述，盆底重建術(shù)前應(yīng)用經(jīng)皮雌二醇凝膠與硝呋太爾制霉菌素軟膏外用可以促進(jìn)盆底功能障礙患者盆底功能恢復(fù)，改善氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平，降低炎性反應(yīng)程度。但本研究樣本量較少，術(shù)后觀察時(shí)間較短，相關(guān)結(jié)果還有待進(jìn)一步的研究驗(yàn)證。