陳 軒 支 強 費亦凡 石夢琪 黃建濤

(1 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院口腔科，上海市 200003，電子郵箱：chen_xuan32@163.com；2 海軍軍醫(yī)大學(xué)海軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科，上海市 200052)

牙源性頜骨囊腫的主要發(fā)病人群是青壯年，在發(fā)病早期，患者無自覺癥狀，其特點是慢性無痛性囊腫，隨著時間延長，患者逐漸出現(xiàn)牙齒松動、移位，頜面部畸形，咬合關(guān)系紊亂，嚴(yán)重者繼發(fā)牙髓神經(jīng)感染[1-2]。目前臨床上主要采用刮治術(shù)治療牙源性頜骨囊腫，但該手術(shù)的創(chuàng)傷面積較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)牙切口處無效腔，手術(shù)的主要并發(fā)癥是傷口水腫、滲血，嚴(yán)重時會對患者的頜骨結(jié)構(gòu)、咀嚼功能產(chǎn)生影響[3]。隨著生物科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，骨替代材料在頜骨囊腫術(shù)中的應(yīng)用越來越廣，對骨缺損的修復(fù)作用也較明顯，其技術(shù)逐漸成熟[4-5]。目前關(guān)于引導(dǎo)骨再生(guided bone regeneration，GBR)技術(shù)應(yīng)用于頜骨囊腫手術(shù)修復(fù)局部骨缺損中的研究較少。本研究探討GBR技術(shù)聯(lián)合頜骨囊腫刮治術(shù)治療牙源性頜骨囊腫的臨床療效，為GBR技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年2月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的88例牙源性頜骨囊腫患者為研究對象，其中男性63例、女性25例，年齡20～40(28.50±9.98)歲，病程5～20(13.63±5.21)個月，發(fā)病部位：上頜骨63例，下頜骨25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合《開窗治療頜骨囊性病變的專家共識》[6]中關(guān)于頜骨囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)頜骨囊腫未對重要血管、神經(jīng)造成損害者；(3)無病理性骨折患者；(4)所有患者均經(jīng)過口腔全景片、頜骨三維CT重建檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝、腎、心、腦等重要器官嚴(yán)重損傷患者；(2)精神異?；颊撸?3)合并傳染病患者；(4)凝血功能異?；颊?；(5)妊娠期、哺乳期患者；(6)手術(shù)不耐受患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對照組，各44例。聯(lián)合組男性31例，女性13例，年齡20～41(28.50±8.00)歲，病程5～19(11.88±6.50)個月，發(fā)病部位：上頜骨32例，下頜骨12例；對照組男性32例，女性12例，年齡21～39(28.45±8.10)歲，病程5～20(11.80±6.45)個月，發(fā)病部位：上頜骨31例，下頜骨13例。兩組患者的性別、年齡、病程、發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)過海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)方法 根據(jù)錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT；檢測儀器為口腔頜面錐形束計算機體層攝影設(shè)備，廠家：南京普愛醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：PLX3000A)、全景片等影像學(xué)資料，確定患者囊腫所在位置和范圍后作切口?；颊呷⊙雠P位，全麻，上頜骨囊腫患者需要墊肩，下頜骨囊腫患者墊頭圈，常規(guī)消毒、鋪巾。對于直徑>3 cm的囊腫選擇1期開窗引流術(shù)，待囊腫直徑<3 cm時根據(jù)分組情況給予相應(yīng)治療。對照組給予單純頜骨囊腫刮治術(shù)治療：口內(nèi)切口，沿牙齦緣做角形或梯形切口，用超聲骨刀將囊腫外骨壁切開，顯露囊壁組織，將其完全刮除后沖洗囊腔，嚴(yán)密縫合黏骨瓣膜。聯(lián)合組給予頜骨囊腫刮治術(shù)+GBR治療，頜骨囊腫刮治術(shù)步驟同對照組。GBR治療：術(shù)前3 d采集患者自體血放入輸血科專用冰箱，待患者囊腫刮凈后，以0.05%氯己定溶液+生理鹽水交替沖洗囊腔，根據(jù)囊腔大小植入適量由1 mg骨粉(海奧骨修復(fù)材料，煙臺正海生物科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20153630391)+1 mL新鮮自體血+1 mg替加環(huán)素(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20133167，規(guī)格：50 mg)制成的混合物，將修剪好的大小合適的生物膜(煙臺正海生物技術(shù)有限公司，型號：ZY-2×3)覆蓋在患者頜骨缺損區(qū)表面并超出骨缺損邊緣2～3 mm，固定生物膜后，縫合傷口。兩組患者均將刮除物送至病理科檢驗。

1.2.2 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄兩者患者的手術(shù)時間、住院時間，采用血栓彈力圖檢測術(shù)中出血量。(2)囊腫體積減小量和囊腫面積減小量：分別于術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月，通過CT影像學(xué)檢查測量兩組患者頜骨囊腫橫徑、前后徑、上下徑，連續(xù)測量3次取平均值，計算兩組患者的囊腫體積和囊腫面積。囊腫體積=4π×a×b×c/3，其中a指頜骨囊腫橫徑，b指前后徑，c指上下徑。囊腫面積經(jīng)CT影像學(xué)檢查得出。減小量為術(shù)后3個月、6個月與術(shù)前的差值。(3)分別于術(shù)后3個月、6個月，采用CBCT檢測兩組患者的骨密度、骨質(zhì)增生厚度。(4)分別于術(shù)后3個月、6個月，采用CBCT測量兩組患者的頜骨高度、寬度，上頜骨高度為從牙槽嵴頂至上頜竇底的距離，下頜骨高度為從牙槽嵴頂至下頜神經(jīng)管上緣的距離，寬度為植骨位點的頜骨頰側(cè)至舌側(cè)或腭側(cè)的距離。(5)治療效果：于術(shù)后6個月評價兩組患者的治療效果。治療效果包括痊愈、顯效、無效。痊愈：臨床癥狀消失、囊腫消失、頜骨完全對稱，骨密度、骨質(zhì)增生厚度恢復(fù)到正常水平，頜骨高度和寬度提升>30%。顯效：臨床癥狀改善、囊腫明顯減小，頜骨對稱，骨密度、骨質(zhì)增生厚度逐漸恢復(fù)正常，頜骨高度和寬度提升≤30%。無效：臨床癥狀未見明顯改善，囊腫體積無變化，頜骨未對稱，骨密度、骨質(zhì)增生厚度無變化，頜骨高度和寬度未見提升。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(6)疼痛、感染、復(fù)發(fā)情況：統(tǒng)計兩組患者術(shù)后6個月疼痛、牙髓神經(jīng)感染、復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后6個月拍攝CBCT，觀察患者囊腫體積，如果患者囊腫體積與術(shù)前比較無差異或增加則說明患者術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 與對照組比較，聯(lián)合組手術(shù)時間、住院時間延長，術(shù)中出血量增多(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質(zhì)增生厚度的比較 與對照組相比，聯(lián)合組術(shù)后3個月、6個月的囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質(zhì)增生厚度均升高(均P<0.05)。與術(shù)后3個月比較，兩組術(shù)后6個月的囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質(zhì)增生厚度均升高(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度、骨質(zhì)增生厚度的比較(x±s)

組別n骨密度(g/cm2)術(shù)后3個月術(shù)后6個月t值P值骨質(zhì)增生厚度(mm)術(shù)后3個月術(shù)后6個月t值P值對照組440.25±0.090.40±0.100.0200.00113.35±3.3630.12±1.150.5350.001聯(lián)合組440.32±0.100.47±0.130.0250.00120.12±2.2634.17±3.250.5970.001 t值3.4512.83111.0907.793P值0.0010.006<0.001<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后頜骨高度、寬度的比較 與對照組相比，聯(lián)合組術(shù)后3個月、6個月的上頜骨高度、下頜骨高度、寬度均升高(均P<0.05)。與術(shù)后3個月比較，兩組術(shù)后6個月的上頜骨高度、下頜骨高度、寬度均升高(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后頜骨高度、寬度的比較(x±s，mm)

2.4 兩組患者術(shù)后6個月治療效果的比較 聯(lián)合組術(shù)后6個月的治療總有效率為93.18%，高于對照組的77.27%(χ2=4.423，P=0.036)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6個月的治療效果[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后6個月恢復(fù)情況的比較 與對照組比較，聯(lián)合組術(shù)后6個月的疼痛發(fā)生率、復(fù)發(fā)率降低(P<0.05)，而兩組感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后6個月疼痛、感染、復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

3 討 論

牙源性頜骨囊腫的發(fā)病位置較為隱匿，在早期一般無明顯的臨床特征，但如果患者不及時治療，囊腫會逐漸增大，對患者的肌肉、神經(jīng)產(chǎn)生一定的壓迫，引發(fā)神經(jīng)損傷、面部畸形，病情也隨之加重[7]。張新宇等[8]指出，牙源性頜骨囊腫會對患者的面部容貌、咀嚼功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，尤其是對青少年患者，如果久治不愈，會對患者造成永久性的心理創(chuàng)傷。

囊腫刮治術(shù)是臨床治療牙源性頜骨囊腫的常用手術(shù)方式之一，該術(shù)式一般選擇在囊腫表面作切口，充分顯露囊腫后，將囊壁從骨面完整地剝離，之后再用磨頭將病變周邊的骨質(zhì)去除[9-10]?；颊哳M面部血管神經(jīng)分布較為豐富，隨著囊腫體積的不斷增大，囊腫會壓迫其周圍的血管和神經(jīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。姜新娣等[12]認(rèn)為，傳統(tǒng)的頜骨囊腫術(shù)后患者骨修復(fù)速度較慢，很難恢復(fù)到原有的骨性生理結(jié)構(gòu)以及外形，并且患者術(shù)后容易發(fā)生傷口感染，從而影響其面容和義齒修復(fù)。傳統(tǒng)的頜骨缺損修復(fù)主要通過植骨術(shù)來完成，其中自體骨移植和異體骨移植是主要的手術(shù)方式。自體骨移植的效果顯著，但其來源有限，取材會導(dǎo)致患者自體損傷，而同種異體骨缺少自身成骨能力，愈合情況受骨傳導(dǎo)作用及骨誘導(dǎo)作用的影響[13-14]。杜輝等[15]指出，影響同種異體骨愈合及骨折愈合的主要原因是移植骨抗原性。本研究結(jié)果顯示，與單純頜骨囊腫刮治術(shù)相比，采用GBR技術(shù)聯(lián)合頜骨囊腫刮治術(shù)治療牙源性頜骨囊腫，患者手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增多(均P<0.05)，這可能是由于GBR技術(shù)聯(lián)合頜骨囊腫刮治術(shù)形成的傷口較大，需要進行翻瓣，將病灶充分暴露后才能將囊腫刮除干凈，再進行骨粉、生物膜填充，因此手術(shù)花費的時間較長，出血量增多，這與劉海濤等[16]的研究結(jié)果相似。

GBR生物膜的特點主要體現(xiàn)在對骨組織細胞具有引導(dǎo)骨再生作用，屬于一種組織再生的天然基質(zhì)，直接參與骨折愈合過程[17]。GBR生物膜特有的三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有細胞網(wǎng)狀聚集功能，在頜骨囊腫所致的局部骨缺損中修復(fù)效果顯著，有助于恢復(fù)患者的成骨質(zhì)量和頜骨外形[18-19]。本研究結(jié)果顯示，GBR技術(shù)聯(lián)合頜骨囊腫刮治術(shù)治療能增加牙源性頜骨囊腫患者的囊腫體積減小量、囊腫面積減小量、骨密度和骨質(zhì)增生厚度(均P<0.05)，促進骨質(zhì)生長，有助于患者恢復(fù)，同時還能提高患者上頜骨高度、下頜骨高度和頜骨寬度(均P<0.05)，促進頜骨發(fā)育。

有學(xué)者指出，GBR技術(shù)會限制機體組織的生長，進一步對患者軟組織受創(chuàng)區(qū)域的血供產(chǎn)生影響，患者術(shù)后傷口很容易裂開[20]。范永晶等[21]也指出，刮治術(shù)能將患者囊壁組織徹底清除，但有時需要將受累的牙齒拔除，因此對患者的創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致出血量增加，嚴(yán)重損傷血管神經(jīng)，患者感染、復(fù)發(fā)的風(fēng)險也較大。本研究結(jié)果顯示，GBR技術(shù)聯(lián)合頜骨囊腫刮治術(shù)治療牙源性頜骨囊腫，能提高患者的治療總有效率，降低患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險，緩解患者疼痛(均P<0.05)，從而促進患者的早日康復(fù)。這可能是因為，GBR技術(shù)聯(lián)合頜骨囊腫刮治術(shù)治療后患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險低，患者術(shù)后恢復(fù)快，因此并發(fā)癥少，痛苦小。

綜上所述，GBR技術(shù)聯(lián)合頜骨囊腫刮治術(shù)治療牙源性頜骨囊腫的效果顯著，能有效地縮小囊腫體積和面積，促進骨質(zhì)生長和頜骨發(fā)育，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。