李曉屏，成 雅，廖 富，曹露萍，蔡嘉洛△

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)

原發(fā)性痛經(jīng)（primary dysmenorrhea，PD）又稱功能性痛經(jīng)，是在無明顯器質(zhì)性病變情況下月經(jīng)前后出現(xiàn)的周期性疼痛。本病主要表現(xiàn)為下腹疼痛、墜脹，伴腰酸或其他不適，約50%患者伴有胃腸道及心血管癥狀，甚者出現(xiàn)暈厥［1］。原發(fā)性痛經(jīng)是目前最高發(fā)的婦科疾病，相關(guān)統(tǒng)計表明中國33.2%女性患有痛經(jīng)，其中PD占36.1%［2］。西醫(yī)治療以非甾體抗炎藥為主，但常見胃腸道不良反應(yīng)、抑制排卵及手術(shù)等治療方式普及程度不高［3］。中醫(yī)“痛經(jīng)”主因沖任氣血失調(diào)致病。寒凝血瘀為本病常見證型之一［4-5］，冬病夏治的穴位敷貼治療因其無痛、安全、有效已在臨床廣泛使用。現(xiàn)將穴位敷貼不同藥物組方的臨床效果報道如下：

1 臨床資料

1.1 臨床資料將2018年7～9月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并符合“冬病夏治”穴位敷貼適應(yīng)癥患者60例采用隨機數(shù)字表法分為對照組、治療組各30例。按照剔除標準共剔除5例患者：均為無法按方案完成治療。各組間患者年齡、中醫(yī)證侯評分、痛經(jīng)疼痛評分等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

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1.2 納入標準1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》［6］中原發(fā)性痛經(jīng)診斷標準；2）根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］中醫(yī)辨證符合寒凝血瘀證者；3）18～30歲未生育者；4）月經(jīng)周期（28±7）天；5）3月內(nèi)未接受任何治療；6）能夠配合治療且如期接受回訪，簽署知情同意書。

1.3 排除標準1）由盆腔炎、子宮腫瘤等器質(zhì)性病變所致的繼發(fā)性痛經(jīng)。2）合并腫瘤、心腦血管、肝腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)等疾病；3）妊娠及哺乳期婦女；4）所選貼敷穴位處皮膚破損或瘢痕體質(zhì)者。

1.4 剔除標準1）出現(xiàn)過敏、嚴重不良反應(yīng)或特殊生理變化不宜繼續(xù)治療者；2）病情急性發(fā)作接受其他治療者；3）無法如期按照試驗方案完成治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 藥物制備對照組藥物：白芥子（炒）、玄胡、細辛、甘遂、丁香，藥物劑量比例為2∶2∶1∶1∶2；治療組藥物在對照組的基礎(chǔ)上加入：肉桂、吳茱萸、小茴香、香附，比例為2∶2∶2∶2。將以上藥物分別混合研末，冰片融入酒精后與鮮姜汁1∶1配伍調(diào)制，將粉末制成膏狀，套模制成直徑1 cm厚度0.5 cm的藥餅，冰箱冷藏備用。

1.5.2 穴位選擇及貼敷方法患者暴露所取穴位，將相應(yīng)藥餅依照各組方案用5 cm×5 cm的特定膠布固定于穴位。兩組分別采用相應(yīng)藥物所制藥餅；取穴：關(guān)元、三陰交（雙）、子宮（雙）、次髎（雙）、地機（雙）、十七椎；貼敷時間均為4 h，貼敷期間如出現(xiàn)明顯瘙癢、灼熱感可自行取下。

于“三伏天”即2018年7月7號開始貼敷，每10天治療1次，6次為1個療程。治療結(jié)束及停止治療3月后于月經(jīng)周期5～10天時進行療效評估。

1.6 注意事項及不良反應(yīng)處理治療期間避免受涼，忌食辛辣刺激。敷貼后皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、小水泡、瘙癢屬正常反應(yīng)。水泡較大者局部皮膚消毒后用無菌注射器將水泡內(nèi)溶液抽出，再用龍膽紫溶液外涂；皮膚潰爛者外涂紅霉素軟膏、燙傷膏等；皮膚過敏可局部涂抹抗過敏藥物；如皮膚出現(xiàn)嚴重水泡、皮疹或瘙癢等不良反應(yīng)立即停止敷貼并予以相應(yīng)對癥處理［8］。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫(yī)證候評分參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］對中醫(yī)證候進行評分。主要癥狀：小腹冷痛，按之痛劇，得熱痛減，根據(jù)程度分別記為2、4、6分；次要癥狀：畏寒喜熱，面色蒼白，經(jīng)量少色暗伴血塊，根據(jù)程度分別記為1、2、3分。

1.7.2 痛經(jīng)疼痛評分標準參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］中的評分標準，輕度：5～7分；中度：8～12分；中度13～15分。見表2。

表2 痛經(jīng)評分標準 分

1.7.3 紅外線熱掃描檢測于治療前、治療結(jié)束及結(jié)束3個月后在月經(jīng)周期5～10天使用重慶飛洲光電技術(shù)研究院數(shù)字式醫(yī)用紅外熱像儀及其配套紅外熱圖分析軟件（MTI-EX PRO-2013）對患者進行紅外線熱掃描檢測。保持檢測室安靜、密閉，患者休息15 min后按照檢測需求暴露皮膚及配合保持檢測姿勢，進行正面半身掃描，并記錄相關(guān)熱值數(shù)據(jù)。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，采用t檢驗或方差分析，不屬于正態(tài)分布和方差齊性用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分兩組治療后中醫(yī)證候評分均較治療前下降（P＜0.05）；3個月后隨訪評分與治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞O.05）；且治療組評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示同期組間比較，P＜0.05

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2.2 痛經(jīng)疼痛評分兩組治療后痛經(jīng)疼痛評分均較治療前下降（P＜0.05）；隨訪3個月后評分與治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞O.05）；且治療組評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后痛經(jīng)疼痛評分比較（±s）分

表4 兩組患者治療前后痛經(jīng)疼痛評分比較（±s）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示同期組間比較，P＜0.05

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2.3 紅外線熱掃描圖形治療前后紅外線熱掃描圖形比較結(jié)果見圖1—3。

圖1 女，32歲，原發(fā)性寒濕血瘀型痛經(jīng)，下腹部平均熱值30.91℃

圖2 治療結(jié)束后，下腹部平均熱值36.25℃

圖3 治療結(jié)束3月后，下腹部平均熱值35.91℃

2.4 下腹部平均熱值兩組治療后患者下腹部平均熱值均較治療前上升（P＜0.05）；治療后3月療效與治療結(jié)束時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞O.05）；且治療組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 治療前后患者下腹部平均熱值比較（±s）分

表5 治療前后患者下腹部平均熱值比較（±s）分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示同期組間比較，P＜0.05

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3 討論

痛經(jīng)的中醫(yī)病機分為虛實兩端，《景岳全書》中指出實者多為寒凝、血瘀；虛者有血虛、氣虛。臨床以實證為主，寒凝血瘀證者為多?；颊咭蚋惺芎?、素體陽虛、過食生冷等寒邪入侵，凝結(jié)血脈，不通則痛，發(fā)為本病。本病治療以“通”為要，穴位敷貼療法于陽氣鼎盛節(jié)氣借助穴位敷貼刺激人體穴位而達到活血化瘀，溫經(jīng)止痛之功［10］。

疼痛屬患者主觀癥狀，本研究采用評分法對痛經(jīng)的疼痛程度進行客觀評價，并結(jié)合輕、中、重三度分類，簡便實用并具有一定精確性［11］。另有研究認為證候積分是寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵評價方法之一［12］，利用中醫(yī)證候評分結(jié)合紅外線熱掃描檢測，主觀和客觀兩方面綜合評估患者寒凝血瘀證候改善情況。機體出現(xiàn)某些病變時，患處血液循環(huán)及組織代謝都會發(fā)生變化，引起紅外熱輻射強度變化［13］。紅外線熱掃描檢測通過采集人體體表的紅外熱輻射強度，得到記錄人體體表溫度分布的紅外熱像。通過紅外熱圖形態(tài)及數(shù)據(jù)分析可為寒熱表現(xiàn)突出證候判定及療效評估提供客觀數(shù)據(jù)支持。

治療取穴以沖任、脾經(jīng)為主，三陰交為治療痛經(jīng)要穴，其與關(guān)元穴為治療痛經(jīng)最常用的穴位配伍［14］，現(xiàn)代相關(guān)研究證明十七椎、次髎穴對于痛經(jīng)可起到較好的治療作用［15］。本研究中對照組以白芥子（炒）、延胡索、細辛、甘遂、丁香組方。白芥子、延胡索、細辛、甘遂為目前穴位敷貼普遍使用的組方［16］，白芥子性辛、熱，外用可刺激皮膚泛紅、起泡，而達到天灸之效，以白芥子作為本方君藥；配合玄胡、細辛活血行氣，疏通經(jīng)絡(luò)；丁香性味辛溫，溫中補腎助陽?，F(xiàn)代研究表明丁香中所含揮發(fā)油成分具有較好的經(jīng)皮促滲作用，可增強藥物的皮膚吸收率［17］。寒凝血瘀是冬病夏治穴位敷貼療法的主要適應(yīng)證型，對于寒凝血瘀型痛經(jīng)組方以溫經(jīng)散寒，行氣止痛為本［18-19］，故治療組在對照組的基礎(chǔ)上加入肉桂、吳茱萸、小茴香、香附等溫陽行氣之品。肉桂為大辛大熱之品，可補元陽，除積冷，通血脈，配合穴位選擇發(fā)揮溫通胞脈、調(diào)理沖任之功?，F(xiàn)代研究指出，原發(fā)性痛經(jīng)與經(jīng)期子宮內(nèi)膜合成并釋放前列腺素（PGF2α）等有關(guān)，相關(guān)因子的釋放可促進子宮痙攣性收縮。研究表明吳茱萸堿可抑制PGF2α下游信號通路，舒張子宮平滑肌，增加組織供氧［20］?！侗静菥V目》指出香附為“氣病之良藥，女科之主帥。”現(xiàn)代藥理學(xué)證明，香附可松弛子宮平滑肌，并且具有良好的鎮(zhèn)痛作用。氣順血和，沖任調(diào)達，經(jīng)行暢達，疼痛乃去［21-24］。本研究結(jié)果提示：對照組與治療組中醫(yī)證候評分、痛經(jīng)疼痛評分、紅外線熱掃描檢測結(jié)果均較治療前改善，且3個月后隨訪療效與治療結(jié)束時無明顯差異，療效較為穩(wěn)定，相較于對照組，治療組改善更明顯?？烧J為穴位敷貼治療寒凝血瘀型痛經(jīng)，在傳統(tǒng)發(fā)泡組方基礎(chǔ)上加入溫經(jīng)散寒行氣的藥物后臨床療效更優(yōu)。

穴位敷貼通過藥物對人體穴位進行刺激，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)運行；同時藥物本身也可通過經(jīng)皮滲透作用，透過皮膚、血液、淋巴循環(huán)來發(fā)揮功效，共同發(fā)揮對原發(fā)性痛經(jīng)的治療作用［21］。