黃慶榮?梁漢章?莫桂熙?王瑾?冼曉暉?麥天賦?黃濟(jì)煌?吳江

【摘要】目的 比較改良分期尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（改良Duplay術(shù)）和一期橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù)（Duckett術(shù)）治療兒童中重度尿道下裂的療效。方法 收集81例中重度尿道下裂患兒的臨床資料，根據(jù)術(shù)式不同分為改良Duplay術(shù)式組45例和Duckett術(shù)式組36例。比較2組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥和患兒家屬對手術(shù)的滿意度及治愈率。結(jié)果 與Duckett術(shù)式組比較，改良Duplay術(shù)式組的手術(shù)時(shí)間較短，尿道狹窄和尿道憩室的發(fā)生率較低（P均< 0.05）。2組的出血量、住院費(fèi)用、尿瘺和龜頭裂開的發(fā)生率和治愈率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。Duckett術(shù)式組患兒家屬對手術(shù)的滿意度高于改良Duplay術(shù)式組患兒家屬對一期手術(shù)的滿意度（P < 0.05），與改良Duplay術(shù)式組患兒家屬對二期手術(shù)的滿意度相近（P > 0.05）。結(jié)論 改良Duplay術(shù)治療中重度尿道下裂手術(shù)時(shí)間短、尿道狹窄和尿道憩室的發(fā)生率低，其臨床應(yīng)用優(yōu)于Duckett術(shù)。

【關(guān)鍵詞】兒童;尿道下裂;尿道板縱切卷管尿道成形術(shù);分期手術(shù);

橫形帶蒂島狀包皮皮瓣尿道成形術(shù)

Comparison of efficacy of modified staged tubularized incised plate urethroplasty （modified Duplay） and one-stage transverse preputial island flap urethroplasty （Duckett） in treatment of moderate and severe hypospadias Huang Qingrong， Liang Hanzhang， Mo Guixi， Wang Jin， Xian Xiaohui， Mai Tianfu， Huang Jihuang， Wu jiang. Department of Pediatric Surgery， Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524001， China

Corresponding author， Huang Qingrong， E-mail：? Huangqr8@163.com

【Abstract】Objective To compare the efficacy of modified staged urethral plate longitudinal coiled urethroplasty （modified Duplay） and one-stage transverse pedicled island prepuce urethroplasty （Duckett） in the treatment of moderate and severe hypospadias. Methods Clinical data of 81 children with moderate and severe hypospadias were collected. 81 children were divided into the modified Duplay group （n = 45） and Duckett group （n = 36） according to the surgical options. Average operation time， blood loss， hospitalization cost， postoperative complications， the degree of family satisfaction and cure rate were statistically compared between two groups. Results In the modified Duplay group， the average operation time was significantly shorter， the incidence of urethral stricture and urethral diverticulum was significantly lower than those in the Duckett group （all P < 0.05）. The blood loss， hospitalization cost， incidences of urinary fistula and glans dehiscencewas， and cure rates did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. The degree of family satisfaction s in Duckett operation group was significantly higher than that in modified Duplay operation

group with the stage Ⅰ surgery （P < 0.05）， which was similar to that in modified Duplay operation group with the

stage Ⅱ surgery （P > 0.05）.Conclusion The modified Duplay operation is superior to the Duckett operation in terms of shorter operation time， and lower incidence of urethral stricture and diverticulum.

【Key words】Children; Hypospadias; Modified Duplay; Staged operation; Duckett

尿道下裂是兒童期男性常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形之一，國外報(bào)道的尿道下裂發(fā)生率為0.20%～0.39%[1-2]。手術(shù)矯正是尿道下裂唯一有效的治療措施，但尿道下裂手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高（10%～30%）[3]。如何提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥一直是小兒泌尿外科手術(shù)面臨的難題。中重度尿道下裂的尿道缺損較長、陰莖彎曲嚴(yán)重、組織發(fā)育較差，且術(shù)后并發(fā)癥多，其處理對廣大小兒外科臨床醫(yī)師更是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。分期Duplay術(shù)式和Duckett術(shù)式是目前國內(nèi)外手術(shù)醫(yī)師較常用的中重度尿道下裂治療術(shù)式，但有關(guān)2種術(shù)式療效的優(yōu)劣尚無定論。為此，本文回顧性分析81例采用改良Duplay術(shù)式和Duckett術(shù)式治療的中重度尿道下裂患兒的病例資料，比較2種術(shù)式的療效及術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

一、研究對象

收集2013年12月至2017年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院小兒外科收治的81例中重度尿道下裂患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡2～4歲;②符合中重度尿道下裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即陰莖體后型、陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型，陰莖彎度> 30°;③采用改良Duplay術(shù)和Duckett術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并大腦發(fā)育遲緩導(dǎo)致智力低下及癲癇等疾病無法配合治療者，或者伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病者。按患兒所采用的術(shù)式分為改良Duplay術(shù)式組45例和Duckett術(shù)式組36例?；純罕O(jiān)護(hù)人均于術(shù)前簽署知情同意書，手術(shù)均由同一術(shù)者主刀。

二、方 法

1. 改良Duplay術(shù)式

一期手術(shù)：患兒取平臥位，全身氣管插管麻醉后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，5-0滑線懸吊龜頭，距冠狀溝0.8～1.0 cm環(huán)切包皮，緊貼陰莖白膜淺面游離，將陰莖皮膚脫套至根部，游離松解陰莖海綿體腹側(cè)纖維束帶，原尿道口上橫斷尿道板，游離尿道，完全矯正陰莖下彎;陰莖伸直不夠的采取陰莖背側(cè)折疊術(shù)。游離尿道板，劈開陰莖頭兩側(cè)翼，轉(zhuǎn)移包皮內(nèi)板覆蓋在切開的陰莖頭中間，止血，原尿道口松解至最低位，固定，留置8號尿管。轉(zhuǎn)移包皮整形包裹陰莖，盡可能保留多的包皮。無菌敷料包扎，術(shù)后4 d換藥，留置弗雷氏導(dǎo)尿管7 d。

二期手術(shù)：一期手術(shù)后約8個(gè)月?；純喝∑脚P位，全身氣管插管麻醉后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，5-0滑線懸吊龜頭。分離包皮龜頭粘連，置入相應(yīng)型號的硅膠尿管（用作支架和引流尿液）。根據(jù)測量尿道缺損長度，在尿道板的兩側(cè)取平行的切口，尿道板寬度為0.8～1.0 cm，兩切口在尿道口處匯合。陰莖頭部尿道板分離至龜頭舟狀窩前端，向深部劃開切口直至海綿體白膜，向遠(yuǎn)端切開陰莖頭兩側(cè)呈翼狀。尿道板的正中縱向切開，深達(dá)海綿體白膜處，充分減張。隨后，將尿道板兩側(cè)的切緣包繞到尿管上，6-0可吸收線連續(xù)縫合成形新的尿道。操作時(shí)注意縫線不超過龜頭舟狀窩前端，防止新成形尿道外口出現(xiàn)狹窄。取右側(cè)陰囊橫切口，切開陰囊皮膚各層，找到睪丸，小心分離切下一片睪丸鞘膜覆蓋新尿道切口，縫合兩側(cè)固定。睪丸復(fù)位，縫合睪丸鞘膜和陰囊皮膚各層。皮下及皮膚分層褥式縫合成形陰莖頭。陰莖前端及腹側(cè)皮膚裁剪整形后縫合，無菌敷料加壓包扎，術(shù)后5 d換藥，留置弗雷氏導(dǎo)尿管21 d，拔管后觀察尿線粗細(xì)及是否有術(shù)后并發(fā)癥。

2. Duckett術(shù)式

患兒取平臥位，全身氣管插管麻醉后，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，5-0滑線懸吊龜頭，陰莖背側(cè)皮下注射生理鹽水+腎上腺素注射液使之鼓成包狀。距冠狀溝0.8～1.0 cm環(huán)切開包皮，緊貼陰莖白膜淺面游離，將陰莖皮膚脫套至根部，游離松解陰莖海綿體腹側(cè)纖維束帶，完全矯正陰莖下彎;陰莖伸直不夠的采取陰莖背側(cè)折疊術(shù)。修剪尿道外口呈楔形，測量尿道缺失長度。陰莖背側(cè)包皮用5-0滑線牽引，于內(nèi)外板交界處橫裁包皮成帶血管蒂的皮瓣，將皮瓣包繞8號硅膠尿管，用6-0可吸收線連續(xù)皮內(nèi)縫合成皮管，經(jīng)陰莖右側(cè)轉(zhuǎn)至腹側(cè)。自陰莖腹側(cè)正中冠狀溝下打一隧道至龜頭前端。皮管遠(yuǎn)端經(jīng)皮下隧道逆出至龜頭前端，將皮管遠(yuǎn)端與周圍龜頭組織縫合1周重建遠(yuǎn)端尿道口，導(dǎo)尿管自龜頭前端插入膀胱并充水囊固定。蒂部組織覆蓋尿道吻合口縱裁腹側(cè)包皮呈蝶形皮瓣并轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋陰莖腹側(cè)皮膚缺損，6-0可吸收線縫合皮膚。無菌敷料加壓包扎，術(shù)后5 d換藥，留置弗雷氏導(dǎo)尿管21 d，拔管后觀察尿線粗細(xì)及是否有術(shù)后并發(fā)癥。

3. 觀察內(nèi)容

分別記錄2組患兒的年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量及住院費(fèi)用。隨訪12～42個(gè)月。隨訪形式：術(shù)后1～3個(gè)月每月1次門診復(fù)查或電話隨訪，術(shù)后3～9個(gè)月每2個(gè)月門診復(fù)查或電話隨訪，術(shù)后9～18個(gè)月每3個(gè)月門診復(fù)查或電話隨訪，術(shù)后18～42個(gè)月每36個(gè)月門診復(fù)查或電話隨訪。隨訪內(nèi)容為患兒尿道下裂是否治愈，是否發(fā)生并發(fā)癥和患兒家屬對患兒的術(shù)后情況滿意度。終點(diǎn)事件為患兒出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪截止時(shí)間為2019年11月。失訪定義為患者失訪或死于其他與研究無關(guān)疾病。改良Duplay術(shù)式組的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用、并發(fā)癥為一、二期手術(shù)的合計(jì)數(shù)。

4. 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以患兒陰莖外觀基本正常，尿道外口于陰莖頭正位，陰莖下彎完全矯正，患兒可正常站立排尿?yàn)橹斡?/p>

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以 表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。α= 0.05。

結(jié) 果

一、改良Duplay術(shù)式組與Duckett術(shù)式組患兒的年齡比較

改良Duplay術(shù)式組45例，年齡（3.0±0.4）歲，Duckett術(shù)式組36例，年齡（3.2±0.4）歲，2組患兒年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 1.198，P > 0.05）。

二、改良Duplay術(shù)式組與Duckett術(shù)式組的手術(shù)情況比較

改良Duplay術(shù)式組的手術(shù)時(shí)間短于Duckett術(shù)式組 （P < 0.05），2組的出血量和住院費(fèi)用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

三、改良Duplay術(shù)式組與Duckett術(shù)式組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

改良Duplay術(shù)式組尿道狹窄和尿道憩室的發(fā)生率低于Duckett術(shù)式組（P < 0.05），2組尿瘺和龜頭裂開的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

四、改良Duplay術(shù)式組與Duckett術(shù)式組患兒家屬對手術(shù)的滿意度比較

改良Duplay術(shù)式組一期和二期手術(shù)后患兒家屬對手術(shù)的滿意度分別為56%（25/45）和84%（38/45），Duckett術(shù)式組術(shù)后患兒家屬對手術(shù)的滿意度為78%（28/36）。Duckett術(shù)式組患兒家屬對手術(shù)的滿意度高于改良Duplay術(shù)式組一期手術(shù)的滿意度（χ2 = 4.367，P = 0.037），但與改良Duplay術(shù)式組二期手術(shù)的滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.589，P = 0.443）。

五、改良Duplay術(shù)式組與Duckett術(shù)式組的治愈率比較

術(shù)后隨訪12～42個(gè)月。改良Duplay術(shù)式組治愈32例（71%），Duckett 術(shù)式組治愈20例（56%），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 2.106，P = 0.147）。

討 論

尿道下裂屬于兒童期男性最常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形，手術(shù)是唯一的治療方法。中重度尿道下裂的手術(shù)難度大，技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥多[4]。中重度尿道下裂一期成形的并發(fā)癥發(fā)生率為20%～50%，再手術(shù)率達(dá)44%。選擇更合適中重度兒童尿道下裂的手術(shù)治療方法具有非常重要的臨床意義[5]。改良Duplay術(shù)式和Duckett術(shù)式是目前國內(nèi)外較常用的中重度尿道下裂治療術(shù)式，也代表了目前2種主流方向：一次性完成手術(shù)和主動(dòng)分期手術(shù)[6]。

自1980年開始Duckett手術(shù)成為治療中重度尿道下裂的經(jīng)典術(shù)式，具有陰莖龜頭外形美觀、一期完全矯正陰莖下曲等優(yōu)點(diǎn)。1994年后隨著尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（TIP手術(shù)）和加蓋島狀皮瓣尿道成形術(shù)（Onlay手術(shù)）的開展，以及主動(dòng)分期觀點(diǎn)的回歸， Duplay術(shù)式經(jīng)常被運(yùn)用于中重度尿道下裂的治療，但2種術(shù)式孰優(yōu)孰劣尚無定論[7]。

本研究選擇的患兒年齡為3歲左右，此年齡段的患兒身體發(fā)育較好，有較好的耐受麻醉風(fēng)險(xiǎn)的能力，且在學(xué)齡前完成手術(shù)對患兒造成的生理及心理影響較小，用于臨床研究有很好代表性。

近年尿道下裂再次手術(shù)中睪丸鞘膜瓣被廣泛應(yīng)用，有學(xué)者認(rèn)為睪丸鞘膜瓣覆蓋新尿道治療尿道下裂的再次尿道皮膚瘺發(fā)生率低（< 7%）[8]。本研究中，改良Duplay術(shù)式就是在傳統(tǒng)Duplay術(shù)式的基礎(chǔ)上利用睪丸鞘膜覆蓋尿道。研究結(jié)果顯示，改良Duplay術(shù)式組手術(shù)出血量和 Duckett術(shù)式組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;改良Duplay術(shù)式主動(dòng)分期技術(shù)把復(fù)雜的單次成型手術(shù)分解成2次相對操作簡單的手術(shù)，無需要技術(shù)含量較高的帶血管蒂皮瓣轉(zhuǎn)移，改良Duplay術(shù)式二期TIP術(shù)式僅為原位尿道板卷管成型，操作相對簡單，使得出血量減少，此外二期手術(shù)可以同時(shí)修復(fù)合并的畸形和伸直二期手術(shù)前發(fā)現(xiàn)的陰莖伸直角度不夠的陰莖彎曲。改良Duplay術(shù)式組一、二期手術(shù)住院費(fèi)用和Duckett術(shù)式組亦相近，并沒有因?yàn)樾?次分期手術(shù)而增加患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

尿道下裂成形術(shù)常見的并發(fā)癥包括尿瘺、尿道憩室、尿道狹窄和龜頭部裂開等。尿道狹窄和尿道憩室是術(shù)后較棘手的并發(fā)癥，與手術(shù)者的能力有關(guān)，也和取材難度、皮瓣質(zhì)量有關(guān)系[9]。改良Duplay術(shù)式重建的尿道板在8個(gè)月沒有尿液沖洗下的增生、粘連、生長，厚實(shí)和固定的尿道板卷曲成管。其尿道憩室發(fā)生率很低。增加睪丸鞘膜覆蓋，使得術(shù)后并發(fā)癥減少，尿瘺和尿道憩室發(fā)生率明顯降低。改良Duplay術(shù)式雖然增加了取睪丸鞘膜的步驟，時(shí)間大約需要15～20 min，但患兒術(shù)后出血不多，均無出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)或缺血。

本研究的術(shù)后滿意度調(diào)查顯示，改良Duplay術(shù)式組二期手術(shù)后家屬對手術(shù)滿意度（86%）與Duckett術(shù)式組（78%）相近，該滿意度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)，改良Duplay術(shù)式組一期手術(shù)的滿意度低（54%），主要是家屬對分期手術(shù)的不理解和需要等待8個(gè)月左右的時(shí)間，二期手術(shù)滿意度明顯提高，說明家屬對手術(shù)效果還是滿意的?？傮w而言，改良Duplay術(shù)式和Duckett術(shù)式術(shù)后的遠(yuǎn)期滿意度均較高。

綜上所述，改良Duplay術(shù)式作為主動(dòng)分期手術(shù)，有效降低了中重度尿道下裂的手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率，具有良好的臨床效果和社會效益，但Duckett術(shù)式治療中重度尿道下裂仍有獨(dú)特的優(yōu)勢。本研究的不足之處在于樣本量尚少，日后將增加病例數(shù)并行多中心、更廣泛的深入研究，與其他分期手術(shù)療效進(jìn)行比較，得出更為客觀的結(jié)論。

參? 考? 文? 獻(xiàn)

[1] Carmichael S L， Ma C， Choudhry S， Lammer E J， Witte J S， Shaw G M. Hypospadias and genes related to genital tubercle and early urethral development. J Urol， 2013， 190（5）：1884-1892.

[2] Lane C， Boxall J， MacLellan D， Anderson P A， Dodds L， Romao R L P. A population-based study of prevalence trends and geospatial analysis of hypospadias and cryptorchidism compared with non-endocrine mediated congenital anomalies. J Pediatr Urol， 2017， 13（3）：284.e1-284.e7.

[3] Castagnetti M， El-Ghoneimi A. Surgical management of primary severe hypospadias in children： systematic 20-year review. J Urol， 2010， 184（4）：1469-1474.

[4] 張濰平.尿道下裂手術(shù)治療的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題.臨床小兒外科雜志， 2016， 15（5）：417-419.

[5] 肖元宏，王政，王憲強(qiáng)，陳迪祥，王振棟，彭少林，陳輝，張科學(xué)，劉洲祿，劉貴麟. Duckett術(shù)式治療兒童尿道下裂療效及并發(fā)癥防治. 解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（10）：946-949，953.

[6] 唐耘熳， 陳紹基， 毛宇， 王學(xué)軍， 劉茂. 尿道板重建卷管尿道成形術(shù)在復(fù)雜尿道下裂矯治中的應(yīng)用.中華小兒外科雜志，2015，36（3）：182-186.

[7] Vallasciani S，Minoli D G，Manzoni G.Hypospadias Repair：The Ongoing Challenge//Lima M，Manzoni G.Pediatric Urology.Milan：Springer，2015： 259-271.

[8] 沈一丁，徐珊，唐達(dá)星，陳光杰，諸凌峰，楊帆，茹偉，王曉豪，汪雪萍. 帶蒂睪丸鞘膜瓣覆蓋新尿道在尿道下裂再次手術(shù)中的應(yīng)用. 中華泌尿外科雜志，2018，39（2）：126-129.

[9] Erol A， Baskin L S， Li Y W， Liu W H. Anatomical studies of the urethral plate： why preservation of the urethral plate is important in hypospadias repair. BJU Int， 2000， 85（6）：728-734.

（收稿日期：2021-03-22）

（本文編輯：林燕薇）