馬麗莉，莊惠人，尤永梅，張偉英

隨著人口老齡化的進(jìn)程及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和護(hù)理已經(jīng)是社會(huì)發(fā)展的趨勢所在。2019 年2月國家衛(wèi)生健康委員會(huì)下發(fā)了關(guān)于《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》[1]的通知，確定了北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省6個(gè)省、直轄市作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)，積極探索社區(qū)居家上門護(hù)理服務(wù)新模式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”主要是通過線上申請、線下服務(wù)的模式，為適合的家庭進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)，包括護(hù)理服務(wù)、護(hù)理指導(dǎo)、健康資訊等。各地區(qū)也設(shè)置不同的服務(wù)內(nèi)容菜單，以適合不同需求的病人家庭。但是，作為承擔(dān)上門護(hù)理服務(wù)主體的女性護(hù)士，如何保障護(hù)士自身的安全是需要思考的重要問題。近來，醫(yī)務(wù)人員受到病人及家屬的暴力傷害屢見不鮮，這些發(fā)生在醫(yī)療工作場所的暴力逐漸得到社會(huì)的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2002年對醫(yī)院工作場所暴力的定義為：衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸福和健康造成的明確或含蓄的挑戰(zhàn)[2]。工作場所暴力事件頻發(fā)已經(jīng)成為全世界關(guān)注的焦點(diǎn)，其中超過1/4的暴力事件發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員成為最容易遭受工作場所暴力的群體之一[3]。2017年相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，83.3%的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)歷過醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作場所暴力事件，嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員安全[4]。現(xiàn)綜述“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”背景下上門護(hù)士人身安全的研究進(jìn)展。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”背景下上門護(hù)士人身安全存在的問題

1.1 上門護(hù)士人身安全管理制度有待完善 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”作為新興的護(hù)理服務(wù)，目前尚未完善針對上門護(hù)士人身安全的法律、法規(guī)。美國職業(yè)安全與健康管理局出臺了《醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)工作者防止工作場所暴力指南》，該指南對暴力防范程序進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，明確推廣對醫(yī)院工作場所暴力、口頭及身體威脅零容忍原則[5]。澳大利亞也對醫(yī)療暴力事件做出從重規(guī)定，昆士蘭州規(guī)定對醫(yī)生、護(hù)士、急診室工作人員實(shí)施暴力行為的人員最多可能面臨14年的刑罰[6]。我國香港醫(yī)管局制定職業(yè)安全健康政策及管理控制措施，并在2015年通過立法會(huì)，全面推行職業(yè)安全健康政策，保證職業(yè)安全，預(yù)防和處理工作場所暴力事故。同時(shí)醫(yī)管局成立了預(yù)防工作場所暴力小組，追蹤其成效，并對預(yù)防和控制工作場所暴力的策略及時(shí)改進(jìn)[7]。我國“丁香園”網(wǎng)站發(fā)布了《醫(yī)療工作場所防止暴力行為——中國版指南(2013—2014)》，將事前防范、事中應(yīng)對和事后處理與對醫(yī)院場所暴力事件的萌芽、暴發(fā)以及善后3個(gè)階段相對應(yīng)進(jìn)行管理。該指南雖然在規(guī)定上較為詳盡，但制定該指南的主體為小部分醫(yī)療從業(yè)者，不具有廣泛性，也不具有法律效力[8]。目前，隨著各地試行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，關(guān)于上門護(hù)理服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員人身安全的相關(guān)制度法規(guī)有待進(jìn)一步完善。

1.2 上門護(hù)士人身安全應(yīng)急培訓(xùn)有待完善 研究表明，護(hù)理人員工作場所暴力總體應(yīng)對能力較低(3.73±0.51)分，特別是暴力發(fā)生前的早期暴力征象識別和發(fā)生后的應(yīng)急處置機(jī)制完善能力尤為欠缺[9]。而多數(shù)可能對上門護(hù)士的人身安全威脅，在警察干預(yù)前已經(jīng)發(fā)生，所以針對上門護(hù)士的安全培訓(xùn)及應(yīng)急處理能力培訓(xùn)十分重要。澳大利亞、美國等國家將醫(yī)院暴力的專門性培訓(xùn)規(guī)定為醫(yī)務(wù)工作者的法定義務(wù)。汪麗莎[10]研究提示，93%的護(hù)士受到不同程度的暴力傷害， 僅17%的護(hù)士對暴力先兆和應(yīng)對技能有所了解， 且97%的護(hù)士對防暴知識和技能有培訓(xùn)需求。姚秀鈺等[11]指出，提高護(hù)士識別、預(yù)防及控制攻擊行為的發(fā)生，需要對護(hù)士進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)。目前，我國護(hù)士上門護(hù)理尚處于初級發(fā)展階段，針對國內(nèi)居家護(hù)理及上門護(hù)士的專門應(yīng)急培訓(xùn)還未見報(bào)道。

1.3 上門護(hù)士人身安全風(fēng)險(xiǎn)防控策略有待完善 為確保社區(qū)護(hù)士人身安全，我國香港醫(yī)管局為社區(qū)護(hù)士統(tǒng)一配備防狼警報(bào)器，確保能及時(shí)發(fā)送求救通知及位置，并配備超聲波驅(qū)狗器等防護(hù)用品。同時(shí)，醫(yī)院及社區(qū)護(hù)理科加強(qiáng)與警方及醫(yī)院保安服務(wù)聯(lián)系，事發(fā)時(shí)提供及時(shí)支援。一項(xiàng)寧波市護(hù)士對互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)意愿的調(diào)查顯示，94.9%的護(hù)士考慮的是服務(wù)個(gè)人安全如何保障，提出在互聯(lián)網(wǎng)模式下要做好“互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制，可通過互聯(lián)網(wǎng)模式下云醫(yī)院和護(hù)士簽訂合作協(xié)議，規(guī)定雙方權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范護(hù)士行為；引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制，購買護(hù)理行為責(zé)任險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)，降低服務(wù)過程中的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等方式來解決護(hù)理行為責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和服務(wù)過程中的意外風(fēng)險(xiǎn)問題[12]。由于目前上門護(hù)理服務(wù)及居家護(hù)理尚處于初級階段，雖然都對護(hù)士的人身安全有一定的考量，但是，具體的風(fēng)險(xiǎn)防控策略，保險(xiǎn)具體的額度、如何定責(zé)等方面需進(jìn)一步探討。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”背景下上門護(hù)士人身安全管理對策

2.1 完善負(fù)面清單 為保障社區(qū)上門護(hù)士的安全，我國香港醫(yī)管局制定的職業(yè)安全健康政策及管理控制措施中，針對社區(qū)護(hù)士的人身安全有詳細(xì)的規(guī)定。因此，在我國實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的試行階段，為了保護(hù)上門護(hù)士的人身安全，應(yīng)該細(xì)化上門護(hù)理服務(wù)的負(fù)面清單，減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生：①病人及其家屬有暴力傾向、精神疾病、乙醇成癮、濫用藥物、有傷醫(yī)史或其他犯罪史；②沒有具備完全民事行為的家屬或看護(hù)人員在場；③服務(wù)點(diǎn)環(huán)境光線昏暗，手機(jī)無信號或極差；④家里養(yǎng)有傷人史的寵物或者沒有寵物制約措施；⑤病人家里的物品或設(shè)施可能產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)等。國際組織提出的衛(wèi)生工作場所暴力影響因素中，提出潛在的施暴者包括酗酒和吸毒、精神疾病、敵對的處世態(tài)度等[13]。研究結(jié)果顯示，施暴者為病人本人的僅占30%左右，多為男性。并且施暴者大多數(shù)家庭貧困、文化程度不高、性格偏執(zhí)孤僻甚至具有一定程度的精神問題[14]。負(fù)面清單的設(shè)立及完善，對完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，及時(shí)甄別及減少上門護(hù)士的人身安全的風(fēng)險(xiǎn)，有一定的幫助。

2.2 完善應(yīng)急培訓(xùn) 美國加州醫(yī)院協(xié)會(huì)為了防范和應(yīng)對醫(yī)療暴力，對包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院管理者和接待人員進(jìn)行培訓(xùn)和舉辦應(yīng)對槍擊暴力事件的專題講座，提高工作人員的自保能力[15]。澳大利亞的培訓(xùn)主要從3個(gè)方面推進(jìn)：一是暴力防范理念指導(dǎo)；二是暴力防范模擬演練；三是暴力防范相關(guān)法規(guī)培訓(xùn)[6]。我國香港各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將預(yù)防工作場所暴力培訓(xùn)納入社區(qū)護(hù)士入職培訓(xùn)及日常重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士等一線員工預(yù)防和管理暴力及襲擊、擺脫技巧與脫身法、控制和束縛暴力病人的預(yù)防工作場所暴力3層訓(xùn)練，醫(yī)院內(nèi)定期開展處理工作場所暴力事故演習(xí)，指導(dǎo)防范用品的使用[16]。我國應(yīng)加速醫(yī)護(hù)人員接受防暴力培訓(xùn)制度化的進(jìn)程[17]，并借鑒國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全項(xiàng)目，細(xì)化培訓(xùn)內(nèi)容：①上門護(hù)士的安全培訓(xùn)；②緊急事件的應(yīng)急預(yù)案及上報(bào)流程培訓(xùn)；③專業(yè)課程培訓(xùn)；④衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的相關(guān)工作暴力的政策、法規(guī)；⑤有經(jīng)驗(yàn)的居家服務(wù)護(hù)士的應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)分享；⑥心理疏導(dǎo)等課程。研究表明，暴力風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)應(yīng)包括組建職業(yè)安全健康小組、制訂培訓(xùn)計(jì)劃、采取理論與實(shí)踐相結(jié)合的形式。理論內(nèi)容包括溝通技巧、緩和技巧、暴力類型、暴力發(fā)生征兆、脫身法、控制法、約束、暴力風(fēng)險(xiǎn)評估和情緒處理、問題解決技巧等。實(shí)踐演練包括脫身法、控制法、約束法等。暴力風(fēng)險(xiǎn)教育可以有效提高護(hù)士暴力管理技能，從而提高一般自我效能感，降低離職傾向，有利于提供安全的就醫(yī)環(huán)境，保障醫(yī)務(wù)人員的身心健康和病人的人身安全[18]。對上門護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)根據(jù)被培訓(xùn)者的反應(yīng)和效果，調(diào)整培訓(xùn)課程和進(jìn)度，以保證培訓(xùn)的效果；保存培訓(xùn)的資料，采取多形式培訓(xùn)模式，提供培訓(xùn)的效果。

2.3 完善風(fēng)險(xiǎn)防控策略 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控是醫(yī)療安全管理工作的重要內(nèi)容之一。在互聯(lián)網(wǎng)+背景下，我們應(yīng)該完善風(fēng)險(xiǎn)防控策略，提高上門護(hù)士的人身安全。

2.3.1 國家立法及醫(yī)院制度的建立 為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全，國家應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化立法，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受工作場所的暴力攻擊，包括新興的提供居家醫(yī)療、護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員及社會(huì)工作者的安全；衛(wèi)生行政系統(tǒng)及各級醫(yī)院也應(yīng)建立相應(yīng)的制度及防護(hù)策略、流程、應(yīng)急預(yù)案，完善培訓(xùn)。一方面完善保護(hù)機(jī)制，預(yù)防發(fā)生；另一方面在上門護(hù)士人身安全遇到威脅時(shí)如何應(yīng)對、補(bǔ)救、處理。

2.3.2 完善評估體系 國外學(xué)者早在20世紀(jì)80年代就開始在此領(lǐng)域進(jìn)行深入研究，并發(fā)展出了一系列風(fēng)險(xiǎn)評估工具來評估病人的暴力攻擊風(fēng)險(xiǎn)[19]。我國香港醫(yī)管局以“人本關(guān)懷”和“團(tuán)隊(duì)協(xié)作”為原則，制定了統(tǒng)一規(guī)范的暴力風(fēng)險(xiǎn)評估表，主要用來評估病人暴力風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重程度，以及記錄所采取的措施，包括風(fēng)險(xiǎn)因素評估及持續(xù)暴力風(fēng)險(xiǎn)評估[20-22]。因此在實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+上門護(hù)理服務(wù)”前應(yīng)評估病人、家屬及家庭情況，以保障護(hù)士安全。

2.3.3 甄別暴力風(fēng)險(xiǎn) 工作場所暴力的形式主要包括身體傷害和心理傷害，但是，臨床上較多地關(guān)注于身體方面的傷害，忽視了病人或者家屬對工作人員心理上、語言上的攻擊。而對工作人員心理、語言上的攻擊如果不及時(shí)干預(yù)，很有可能會(huì)進(jìn)一步升級至身體上的暴力。所以，對于上門護(hù)士及其他工作者來說，要學(xué)會(huì)識別工作場所暴力的能力，不要忽視對工作人員的語言暴力、心理攻擊；評估可能的風(fēng)險(xiǎn)等級；學(xué)會(huì)在應(yīng)急情況下如何調(diào)節(jié)病人及家屬情緒，使其冷靜或者分散注意力，避免硬碰硬的直接沖突；保證風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急上報(bào)流程的通暢。除了首次評估之外，在任何一次服務(wù)過程中評估出問題，應(yīng)及時(shí)上報(bào)。

2.3.4 完善平臺建設(shè) 平臺應(yīng)與公安部及醫(yī)保局等進(jìn)行信息聯(lián)網(wǎng)，篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群；在注冊時(shí)嚴(yán)格把關(guān)，完善病人全部資料；可通過人臉識別等技術(shù)，確保注冊的病人與實(shí)際被護(hù)理的病人為同一人。上門時(shí)護(hù)士需攜帶與平臺互通的，具有實(shí)時(shí)錄音、拍照等功能的手持智能設(shè)備，在不侵犯病人隱私的前提下，實(shí)現(xiàn)服務(wù)行為全程留痕[23]。

2.3.5 完善風(fēng)險(xiǎn)保障 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為護(hù)士購買責(zé)任險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，提供一定的保障。建立上門護(hù)理服務(wù)核查表，如上門前應(yīng)檢查手機(jī)電話功能正常；GPS定位正常；報(bào)警裝置操作正常；防護(hù)器具在位及功能正常等內(nèi)容，并在開始行程前，報(bào)告上級，尤其是高危行程，報(bào)告到達(dá)及預(yù)計(jì)離開的時(shí)間。

2.3.6 完善報(bào)警求助機(jī)制 結(jié)合現(xiàn)代科技支持完善一鍵報(bào)警系統(tǒng)。與單位、公安局建立信息聯(lián)網(wǎng)機(jī)制，在遇到緊急事件時(shí)通過一鍵啟動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)，保障上門服務(wù)護(hù)士人身安全。

2.3.7 完善?？品?wù)物品準(zhǔn)備清單，收費(fèi)透明 每次上門前根據(jù)申請的服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)備所需物品，不要攜帶大量或者非必需物品、藥品；按照公示價(jià)格清單收費(fèi)，上門護(hù)士避免直接接觸現(xiàn)金，做到收費(fèi)透明、規(guī)范。

3 展望

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是社會(huì)發(fā)展的趨勢。但是，如何在保障居家養(yǎng)老病人需求的同時(shí)，保障提供上門護(hù)理服務(wù)護(hù)士的人身安全，是值得探討的問題。本文通過對“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”背景下上門護(hù)士人身安全提出管理對策和建議，為進(jìn)一步開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式提供參考。