張 未

營養(yǎng)支持治療已成為兒童惡性腫瘤病人多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。營養(yǎng)不良會增加感染風(fēng)險(xiǎn)、降低對化療藥的耐受性，延長住院時間，增加醫(yī)療成本費(fèi)用，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增高、生存率降低[1]。不同營養(yǎng)支持途徑對預(yù)后影響的臨床研究和分析顯示，與腸外營養(yǎng)相比腸內(nèi)營養(yǎng)降低了感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，并且有降低病死率的趨勢[2]。因此，已成為目前臨床上首選的營養(yǎng)支持方法[3-4]。根據(jù)最新的腫瘤營養(yǎng)支持治療共識和指南[5]，并結(jié)合現(xiàn)階段我國已實(shí)施的腸內(nèi)營養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)和方法，已達(dá)成一定的專家共識。

1 兒童惡性腫瘤營養(yǎng)支持現(xiàn)狀

兒童惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循五階梯原則[6]及HCH管理模式[7]。對兒童腫瘤病人的營養(yǎng)支持一般包括自主進(jìn)食、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)3個層次。自主進(jìn)食即建立飲食咨詢、鼓勵進(jìn)食高營養(yǎng)的食物、心理輔導(dǎo)，適用于輕癥、胃腸道反應(yīng)輕的病人。有腸道功能而不能自主進(jìn)食時首選腸內(nèi)營養(yǎng)，有研究表明，腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生感染的概率明顯低于全腸外營養(yǎng)[2]。腸外營養(yǎng)一般指靜脈高營養(yǎng)治療。

2 國內(nèi)外兒童腫瘤病人營養(yǎng)評估工具

比較了國內(nèi)外常用的幾種兒科營養(yǎng)篩查工具[8]。①兒科營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分工具(PNRS)于2000年建立，評分內(nèi)容包括膳食調(diào)查和病理狀況，僅腫瘤一項(xiàng)就是3分，具有高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[9]，高估了風(fēng)險(xiǎn)等級。②兒科營養(yǎng)不良評估篩查工具(STAMP)評分是評估住院兒童是否存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的一種簡便工具，根據(jù)患兒的疾病診斷、飲食攝入情況、生長發(fā)育等3部分進(jìn)行評分，再相加得出總分；STAMP 總分為9分，≥4分為高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，僅疾病診斷就占3分。Selwood等[8]指出，STAMP評分工具存在分值偏高的問題。③兒童營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)育不良篩查工具 (STRONG)適用于98%的患兒，在424例患兒中進(jìn)行了驗(yàn)證，腫瘤患兒占4%，疾病診斷所占分值較合理，且簡單易行，適合快速評估[10]。④Moeeni等[11]對比了STAMP、PYMS和 STRONG等3種篩查工具的可行性和有效性， 認(rèn)為 STRONG 最佳。

3 兒童惡性腫瘤病人腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑

具體包括口服補(bǔ)給、鼻胃管、鼻空腸管、手術(shù)經(jīng)皮空腸穿刺置管、鏡下經(jīng)皮胃或空腸造瘺。

3.1 鼻胃管 簡單易操作，符合生理狀態(tài)，不需常規(guī)X線平片確認(rèn)，費(fèi)用低廉，臨床應(yīng)用廣泛，適用于誤吸發(fā)生率低，短期內(nèi)需要管飼的病人，但實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)效果差。

3.2 螺旋胃腸管 在內(nèi)鏡導(dǎo)引下將胃腸造口管通過胃造口術(shù)進(jìn)入胃及腸腔而完成。因?qū)Ч芗舛宋挥谑改c或空腸，有效減少了反流和誤吸。

3.3 鼻空腸管 營養(yǎng)攝入效率較高，胃潴留、反流誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率低，受到臨床關(guān)注，作為兒童重癥惡性腫瘤病人腸內(nèi)營養(yǎng)的首選[12]。鼻腸管可通過手術(shù)、胃鏡、X 線、B 超、電磁導(dǎo)引及徒手盲插等方法置入至所需位置。螺旋推進(jìn)手法配合病人呼吸運(yùn)動、結(jié)合胃注氣和體位改變，可使徒手盲插置管成功率達(dá)90%，配合胃動力藥物、耳穴貼壓、腹部按摩也可提高置管成功率。鼻空腸管最長可留置4～6周[13]。

3.4 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) 指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的病人。

3.5 空腸造瘺 患兒的喂養(yǎng)應(yīng)從小劑量低濃度開始,逐漸提高濃度與劑量直至全量。

4 腸內(nèi)營養(yǎng)的方法

4.1 重力滴注[14]輸液器剪去前端的過濾器，用調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)速度，有時會出現(xiàn)滴速逐漸減慢甚至停止。

4.2 分次間斷適量推注法 每次推注量不超過200 mL，一般間隔2 h，使用注射器分次間斷適量推注時適當(dāng)容積的食物通過對胃壁內(nèi)神經(jīng)反射性的刺激,增強(qiáng)了胃排空,從而相對減少了嘔吐或反流。

4.3 持續(xù)營養(yǎng)泵泵入 通過營養(yǎng)泵或輸液泵持續(xù)滴入營養(yǎng)液[15]。相比一次性推注器推注更具優(yōu)越性，降低病人營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率，緩解護(hù)理人員工作壓力，維持腸內(nèi)營養(yǎng)較高的安全性[16]，連續(xù)性經(jīng)泵滴注使?fàn)I養(yǎng)液緩慢勻速地進(jìn)入消化道，可促進(jìn)各種營養(yǎng)成分緩慢均勻的吸收，連續(xù)性經(jīng)泵滴注法形成了一個封閉系統(tǒng)，減少了污染的環(huán)節(jié)，由于泵入時的容量、速度準(zhǔn)確可調(diào)，減少了惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.4 間斷營養(yǎng)泵泵入 間斷輸注更接近正常的飲食習(xí)慣和生理特點(diǎn)，給腸道一個休養(yǎng)、調(diào)節(jié)、緩沖的空間，有助于腸功能恢復(fù)。研究顯示，間斷鼻飼在并發(fā)癥發(fā)生上明顯少于24 h持續(xù)泵入[17]，而泵6 h間斷2 h的方式更優(yōu)于泵2 h間斷1 h[18]。

5 兒童惡性腫瘤病人腸內(nèi)營養(yǎng)液的組成及種類

腫瘤患兒的營養(yǎng)需要能量的供給量為每天40～50 kcal/kg即可，蛋白質(zhì)需要量為每天1.5～2.0 g/kg，非蛋白質(zhì)熱量應(yīng)有葡萄糖和脂肪雙能源供給。腸內(nèi)營養(yǎng)液中添加谷氨酰胺、精氨酸與ω-3多不飽和脂肪酸等免疫調(diào)節(jié)劑對術(shù)后腫瘤患兒有益，加精氨酸能有效調(diào)節(jié)機(jī)體氮平衡，可逆轉(zhuǎn)腫瘤患兒的惡病質(zhì)，目前，市面上現(xiàn)有的用于小兒病人的腸內(nèi)營養(yǎng)配方粉制劑如小百肽(雀巢)、小安素(雅培)、紐太特(紐迪希亞)[19-20]。

5.1 口服日常飲食 具有簡便、營養(yǎng)全面的優(yōu)點(diǎn)，要求病人有較好的食欲， 胃腸道吸收功能健全。

5.2 勻漿飲食及管飼混合飲食 勻漿飲食是按病人的營養(yǎng)需要量，以日常食物( 肉類、 蔬菜類等) 配成，經(jīng)機(jī)器搗碎成勻漿。勻漿飲食及管飼混合飲食主要從鼻胃管、胃造口管或空腸造口管灌入,具有強(qiáng)制進(jìn)食的作用。

5.3 整蛋白質(zhì)配方飲食 實(shí)際上是商品勻漿飲食，按人體需要營養(yǎng)物質(zhì)的比例配制成液體或粉劑， 其中的蛋白質(zhì)并非經(jīng)預(yù)先水解消化，仍是完整的蛋白質(zhì)如大豆蛋白、 酪蛋白。

5.4 要素飲食 由營養(yǎng)素單體氨基酸或短肽、 葡萄糖、 脂肪乳劑、 電解質(zhì)、 微量元素及維生素組成， 蛋白質(zhì)是水解蛋白或氨基酸， 具有臭味， 難以口服， 需予管飼。多為高滲飲食， 病人需有一個適應(yīng)過程， 一般為3～4 d， 由低濃度、 低速度持續(xù)滴入開始， 逐漸增加速度和濃度[21]。

6 常見并發(fā)癥的預(yù)防及措施

6.1 腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受 ①胃動力障礙、胃殘余量高病人可應(yīng)用促胃腸道動力藥物，常用藥物有甲氧氯普胺、西沙必利。②反流、誤吸與吸入性肺炎是制約實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的主要原因之一， 而胃內(nèi)殘留量過多、平臥位和粗鼻胃管是引起病人吸入性肺炎的主要因素。因此， 對于經(jīng)胃喂養(yǎng)耐受性差或反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的病人，可試行經(jīng)幽門后途徑或經(jīng)空腸喂養(yǎng)， 可有效減少反流。此外， 對于需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人， 建議采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG) 方法進(jìn)行喂養(yǎng)， 可保持較高的食管括約肌壓力,顯著降低反流和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。③按照腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)范、采用輸注泵持續(xù)均勻輸注有助于提高病人的耐受性，更早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量[22]。④腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)遵循由少到多，由慢到快，濃度由低到高的原則，服用鉀劑時應(yīng)用溫水稀釋，溫度在37 ℃左右，鼻飼的過程中保持床頭抬高30～45°。 4 h用20～30 mL的溫水沖洗管道1次， 藥物不能直接混入營養(yǎng)液中，鼻飼給藥前后至少用15 mL的液體沖管[23-24]。

6.2 感染 病人不能經(jīng)口進(jìn)食，易繼發(fā)口腔感染，給予口腔護(hù)理每天2次。對留置空腸造瘺管的病人應(yīng)保持空腸造瘺管周圍皮膚清潔干燥， 更換造瘺口敷料每天1次， 觀察皮膚色澤及縫線情況。對經(jīng)鼻置入空腸營養(yǎng)管的病人， 應(yīng)每日對該側(cè)鼻孔用生理鹽水清洗， 去除鼻腔干痂，并在表面黏膜和皮膚涂以少量紅霉素軟膏，防止?fàn)I養(yǎng)管壓迫鼻黏膜和上唇皮膚處出現(xiàn)破潰感染，并經(jīng)常輕輕轉(zhuǎn)動外露營養(yǎng)管， 避免因長時間壓迫食管發(fā)生潰瘍。

6.3 代謝并發(fā)癥

6.3.1 血糖紊亂 低血糖多發(fā)生于長期應(yīng)用要素飲食而突然停止者， 此類病人腸道已經(jīng)適應(yīng)吸收大量高濃度的糖， 突然停止后如果其他形式的補(bǔ)充糖不夠， 容易發(fā)生低血糖， 停止?fàn)I養(yǎng)時要逐漸減慢輸注速度， 或停用后以其他形式補(bǔ)充適量的糖。高血糖主要發(fā)生在老年人或?qū)Ω咛遣荒苣褪艿牟∪耍瑧?yīng)改用低糖飲食或胰島素對抗，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測。高血糖給予低糖飲食， 鼻飼或靜脈輸注降糖藥物， 末梢血糖監(jiān)測， 根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量， 控制血糖在6～10 mmol/L 。低血糖停止鼻飼營養(yǎng)時應(yīng)及時補(bǔ)充葡萄糖。

6.3.2 水電解質(zhì)失衡 準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量和消化液的丟失量，隨時調(diào)整營養(yǎng)液種類，配合靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂。大多數(shù)喂養(yǎng)品中均含有足夠量的電解質(zhì)以滿足鈉、鉀、鈣、鎂及磷的日常需要量。

7 展望

兒童惡性腫瘤是嚴(yán)重危害人體健康及造成死亡的主要原因，而營養(yǎng)支持是惡性腫瘤病人治療的三大重要手段之一，腸內(nèi)營養(yǎng)安全性高，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，營養(yǎng)治療備受重視，護(hù)理技術(shù)也隨之提高。本文總結(jié)了兒童腫瘤患兒營養(yǎng)支持現(xiàn)狀、國內(nèi)外兒童腫瘤患兒營養(yǎng)評估量表的選擇，分析兒童腫瘤病人營養(yǎng)治療的途徑、喂養(yǎng)方法、營養(yǎng)液的選擇、易出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理措施。應(yīng)選擇適宜時機(jī)給予空腸營養(yǎng)有利于病人保持腸黏膜功能，提高機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)減少糖類，增加蛋白質(zhì)的攝入。根據(jù)營養(yǎng)評分標(biāo)準(zhǔn)，做好定期評價(jià)。當(dāng)前仍存在一些問題，比如，腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑還有待發(fā)掘，如何更好地預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生還有待進(jìn)一步研究，更好地完善。