吳園園，周 旋

天皰瘡是一組慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的表皮內(nèi)棘層松解性大皰性皮膚病。其典型皮膚損傷為在外觀正常皮膚上或在紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生的水皰，皰壁薄，尼氏征陽(yáng)性。皮膚損傷常累及口腔、咽、喉、食管、外陰、肛門等處黏膜和胸、背、頭頸等處皮膚，嚴(yán)重者可泛發(fā)全身[1-2]，是自身免疫性大皰病中最常見且較為嚴(yán)重的皮膚病。本病皮膚損傷面積大，激素用量大，體內(nèi)蛋白大量丟失，合并感染的概率很高。感染是天皰瘡病人的主要死因之一，也是臨床上常見的并發(fā)癥[3]。據(jù)報(bào)道天皰瘡感染的發(fā)生率約為60.65%[4]，其中最常見的感染類型為皮膚細(xì)菌感染[5]。因此，加強(qiáng)皮膚、黏膜的護(hù)理是本病護(hù)理的重點(diǎn)，是控制感染、降低病死率的關(guān)鍵?，F(xiàn)綜述天皰瘡皮膚損傷的臨床護(hù)理研究進(jìn)展。

1 日常護(hù)理

1.1 保護(hù)性隔離 天皰瘡病人由于皮膚損傷面積大，長(zhǎng)時(shí)間使用大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，極易引發(fā)感染，而感染又會(huì)加重皮膚損傷，導(dǎo)致皮膚損傷難以愈合，形成惡性循環(huán)。因此，加強(qiáng)病人的保護(hù)性隔離顯得尤為重要。應(yīng)盡可能安排病人單間居住，每日紫外線消毒機(jī)消毒，定期開窗通風(fēng)。物體表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)陽(yáng)性者用1 000 mg/L含氯液擦拭消毒[6]。門口懸掛手消液供進(jìn)室人員使用，嚴(yán)格探視制度。醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)，防止外源性感染[7]。每日為病人更換消毒被服，為滲液較多的病人床上墊無(wú)菌棉墊，以吸收滲液。全身創(chuàng)面大的病人可根據(jù)情況使用可移動(dòng)支被架[8]。

1.2 飲食護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)延緩傷口的愈合。病人皮膚損傷面積大，滲液嚴(yán)重，丟失了大量的體液和蛋白質(zhì)，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的食物，從而提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[6]。天皰瘡病人最常見的治療手段為激素治療，長(zhǎng)期大劑量激素的使用會(huì)誘發(fā)高血糖。若合并高血糖，應(yīng)指導(dǎo)病人低糖飲食，有研究結(jié)果顯示，高血糖會(huì)直接影響創(chuàng)面的愈合，若血糖不能降至11.1 mmol/L以下，無(wú)論采取何種方法，傷口也難以愈合[9]。對(duì)于口腔黏膜損害嚴(yán)重的病人應(yīng)指導(dǎo)進(jìn)食軟質(zhì)或流質(zhì)食物。

1.3 皮膚損傷觀察 每天仔細(xì)檢查病人全身皮膚損傷有無(wú)好轉(zhuǎn)，觀察有無(wú)新發(fā)水皰、新發(fā)水皰數(shù)量、皰液性狀，水皰是否破潰及有無(wú)感染；糜爛面有無(wú)縮小，滲液量有無(wú)增減，分泌物的顏色、氣味、性狀有無(wú)改變;周圍皮膚的松弛度；口腔、會(huì)陰、眼部黏膜有無(wú)糜爛及潰瘍等。皮膚損傷的改善程度是治療效果重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)[10]，顯效：無(wú)新發(fā)水皰，皮膚損傷好轉(zhuǎn)，原有糜爛面干燥結(jié)痂；有效：有個(gè)別新發(fā)水皰，原有皮膚損傷好轉(zhuǎn)>50%或原有糜爛面基本干燥；無(wú)效：不斷有新發(fā)水皰或原有皮膚損傷好轉(zhuǎn)<50%。

2 天皰瘡病人創(chuàng)面的護(hù)理

2.1 疼痛的管理 在換藥前適當(dāng)應(yīng)用止疼藥物，制訂一個(gè)合理的皮膚損傷護(hù)理計(jì)劃來處理末梢神經(jīng)的暴露和敷料移除后的二次損傷[11]。病人疼痛難忍時(shí)指導(dǎo)病人采用聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力。

2.2 控制感染

2.2.1 水皰的處理 天皰瘡的水皰呈圓形或不規(guī)則形，皰壁多薄而松弛，極易破裂，尼氏征陽(yáng)性。水皰的護(hù)理是保證治療效果和預(yù)防感染的關(guān)鍵之一。若病人皮膚損傷處還留有未破水皰，則要對(duì)水皰的大小、部位、皰液性狀進(jìn)行評(píng)估。若水皰<1 cm者，可讓其自行吸收；若水皰直徑>1 cm、皰液混濁或水皰位于受壓部位者,應(yīng)用無(wú)菌注射器在無(wú)菌條件下進(jìn)行低位抽皰液處理[12]。高嫚凌等[13]研究表明對(duì)于輕癥天皰瘡病人，清除全部水皰和皰壁暴露創(chuàng)面較保留小水皰和皰壁的方式能明顯縮短干燥結(jié)痂時(shí)間(P<0.01)，促進(jìn)愈合。

2.2.2 創(chuàng)面的清潔 對(duì)于生命體征平穩(wěn)，全身情況較好的病人可根據(jù)情況用1∶8 000高錳酸鉀進(jìn)行泡浴，生理鹽水或自來水沖洗以達(dá)到消毒除臭，清除表面滲液和壞死組織的目的。國(guó)外研究表明，自來水和生理鹽水在創(chuàng)面感染和創(chuàng)面愈合上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。對(duì)于皮膚損傷面積小或年老體弱、臥床不起的重癥病人，可以用清洗加濕敷的方法換藥以達(dá)到相同的目的，除常用的聚維酮碘或高錳酸鉀溶液清洗外，張愛華等[15]報(bào)道了用2%利多卡因20 mL+慶大霉素3.2×105U+生理鹽水250 mL配成的清創(chuàng)液給予清創(chuàng)。若皮膚損傷表面有膿性分泌物的，可用過氧化氫清洗。若痂皮較厚的，可用凡士林、燙傷油或金霉素軟膏等封包后進(jìn)行清痂。

創(chuàng)面滲液過多易滋生細(xì)菌，加重感染，導(dǎo)致黑痂反復(fù)形成?？筛鶕?jù)情況選擇合適的濕敷液進(jìn)行濕敷，常用的有：硼酸溶液、雷夫奴爾溶液、呋喃西林溶液。陳敏等[16]報(bào)道可用200 mL生理鹽水、0.1 g黃連素配成濕敷液，感染嚴(yán)重和疼痛較重的病人可適當(dāng)加入慶大霉素和2%利多卡因。

除傳統(tǒng)清創(chuàng)模式外，還可以根據(jù)情況選擇新型敷料，如高效滲液管理能力的泡沫敷料或少量吸收滲液能力的水凝膠敷料等。

2.2.3 抗感染藥物的外用 若滲液較少，創(chuàng)面干凈，可用復(fù)方黃連撲粉。也可外涂復(fù)方多粘菌素B或磺胺嘧啶銀乳膏預(yù)防和治療創(chuàng)面感染。有膿性分泌物的創(chuàng)面，及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素種類[17]。如為革蘭陽(yáng)性菌感染的用利福平粉末和20%的紫草油外用；如為銅綠假單孢菌感染的用慶大霉素加入凡士林紗布中敷于皮膚損傷上；如是真菌感染，用制霉菌素或克霉唑粉末加入20%紫草油外擦皮膚損傷處。

2.3 促進(jìn)皮膚損傷愈合

2.3.1 物理療法 待分泌物減少、創(chuàng)面新鮮時(shí)可用紅外線照射，紅外線可以加速血液循環(huán)，增加新陳代謝，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，糜爛面較重的病人可用氦氖激光照射[18]。

2.3.2 生長(zhǎng)因子 Tabrizi等[19]研究表明：表皮生長(zhǎng)因子(EGF)加磺胺嘧啶銀霜治療尋常型天皰瘡皮膚損傷和單用磺胺嘧啶銀霜相比，愈合時(shí)間明顯縮短(P=0.000 3)。生長(zhǎng)因子能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，已得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)[18-19]。

2.3.3 局部封閉治療 若整體皮膚損傷好轉(zhuǎn)，卻殘留個(gè)別創(chuàng)面難以愈合或長(zhǎng)期不愈。在排除感染的基礎(chǔ)上可采取局部封閉治療：曲安奈德或復(fù)方倍他米松加等量利多卡因注射液，每周1次,淺皮下注射，可以更迅速直接地在局部皮膚損傷處產(chǎn)生療效[20]。

3 特殊部位皮膚損傷的護(hù)理

3.1 口腔的護(hù)理 50%～70%的病人有口腔黏膜的損害，且常發(fā)生在皮膚損傷之前，累及部位多為頰、上顎，其次是唇和口底，較少侵犯牙齦。指導(dǎo)病人禁刷牙、勤漱口，多飲水，嘴唇干裂處涂凡士林油膏，做好口腔護(hù)理。

根據(jù)口腔黏膜的損害程度、分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)的結(jié)果，選擇合適的口腔護(hù)理液。臨床上常用的有3%碳酸氫鈉漱口液、復(fù)方氯己定含漱液、康復(fù)新液、朵貝兒溶液等。3%碳酸氫鈉漱口液不僅可以中和餐后口腔酸性環(huán)境，還可以有效防治白色念珠菌等真菌感染[21]，在天皰瘡病人口腔護(hù)理中應(yīng)用較為廣泛。也可用金銀花、野菊花、蒲公英、藿香、佩蘭、香薷、薄荷等中藥煎水含漱。若合并細(xì)菌感染，可用生理鹽水500 mL+慶大霉素1.6×105U配成漱口液;合并真菌感染的除3%碳酸氫鈉溶液外，加用制霉菌素膠漿外用口腔皮膚損傷處。若疼痛劇烈影響進(jìn)食者，可用0.5%～1.0%丁卡因或1%達(dá)克羅寧溶液餐前含漱以緩解疼痛。吳婷等[22]報(bào)道用抗真菌感染的生理鹽水100 mL+制霉菌素片0.5 g漱口液和減輕疼痛的生理鹽水100 mL+地塞米松10 mg+利多卡因0.2 ng漱口液交替漱口數(shù)次，達(dá)到消炎抗菌止痛的療效。

3.2 頭面部的護(hù)理 征得病人同意后將頭發(fā)剪除。對(duì)頭皮厚痂進(jìn)行濕敷或封包，充分軟化痂皮后，用彎鑷夾去即將脫落的痂皮，清痂注意動(dòng)作輕柔，避免用蠻力撕拉[23]。眼瞼糜爛、紅腫、有膿性分泌物者，先用生理鹽水每天沖眼2～3次，再用抗生素眼藥水和糖皮質(zhì)激素類眼藥水3～4 h交替滴眼1次，囑病人輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，并閉眼5 min，以避免瞼球粘連。耳郭結(jié)痂明顯者用凡士林油膏軟化去痂后涂0.5%的碘伏，注意耳郭褶皺處的分離，以防粘連[24]。

3.3 皮膚褶皺部位的護(hù)理 腋下、腹股溝等皺折處用制霉菌素粉與慶大霉素注射液隔日交替噴灑，以防止霉菌和銅綠假單胞菌感染[25]。同時(shí)，局部用紅外線照射，達(dá)到改善血液循環(huán)的目的。

4 特殊敷料和技術(shù)在天皰瘡創(chuàng)面的應(yīng)用

4.1 美寶濕潤(rùn)燒傷膏(MEBO)油紗 晏愛珍等[26]報(bào)道使用MEBO油紗外敷創(chuàng)面，病人創(chuàng)面1周內(nèi)有效愈合率達(dá)到82.62%,且可根據(jù)不同面積的創(chuàng)面制作大小合適的油紗，制作簡(jiǎn)單，在天皰瘡創(chuàng)面護(hù)理中值得推廣使用。MEBO成分主要分為營(yíng)養(yǎng)成分、藥物成分兩大類。營(yíng)養(yǎng)成分由低分子的蛋白質(zhì)、脂肪和糖組成，為創(chuàng)面組織的再生修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)原料。藥物成分包括黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼、麻油等，具有創(chuàng)面止痛、抗感染、減輕炎癥和減輕瘢痕等治療作用。

4.2 生物膜 高素珍等[27]報(bào)道天皰瘡創(chuàng)面羊膜貼敷后疼痛減輕,創(chuàng)面漿液性滲出減少, 創(chuàng)面周圍水腫減輕,創(chuàng)面愈合后痂皮自行脫落。無(wú)感染創(chuàng)面貼2次或3次即可痊愈, 感染創(chuàng)面貼敷羊膜4～6次治愈。羊膜貼敷性能良好,可保護(hù)創(chuàng)面, 減輕外界刺激引起的疼痛。羊膜中的溶酶、尿素、黃體酮等物質(zhì)，可抑制或殺滅細(xì)菌，可有效防止創(chuàng)面感染。羊膜為生物活性薄膜，能分泌大量的生物源激素，可以激活細(xì)胞促進(jìn)細(xì)胞的生長(zhǎng)分裂，加速了創(chuàng)面愈合。Whitaker等[28]也提出，已有相關(guān)臨床研究證明生物膜可以成功應(yīng)用于副腫瘤天皰瘡的表皮破裂中。

4.3 含銀敷料 李霞等[29]報(bào)道，將納米銀抗菌凝膠結(jié)合無(wú)菌液狀石蠟紗布應(yīng)用于尋常型天皰瘡病人的創(chuàng)面護(hù)理有較好的抗菌作用能有效縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間(P<0.01)，提高治療效果(P<0.05)。銀離子具有很強(qiáng)的穿透力和抗菌活性，而且作用持久、廣譜殺菌、無(wú)耐藥性。納米銀抗菌凝膠基質(zhì)含水量大于90%，能促其釋放組織蛋白水解酶溶解壞死物質(zhì)，縮短創(chuàng)面愈合進(jìn)程。其次它在創(chuàng)面上形成一層凝膠保護(hù)膜與無(wú)菌液狀石蠟紗布隔開，可減輕換藥時(shí)造成的機(jī)械性損傷和疼痛，使新生上皮不易被破壞[30]。Wu等[31]也報(bào)道了含銀敷料應(yīng)用于天皰瘡創(chuàng)面效果好。

4.4 3M保護(hù)膜 侯文利等[32]研究結(jié)果顯示，3M皮膚保護(hù)膜處理皮膚糜爛面后病人總有效率較常規(guī)處理方法后顯著增高(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著縮短及感染率降低(P<0.05)。保護(hù)膜主要成分是異丙醇、聚乙烯甲基丙烯酸丁酯等，使用后在皮膚表面迅速形成保護(hù)層具有良好的收斂、止血及止痛作用；直接涂抹或噴灑在皮膚創(chuàng)面并迅速干燥發(fā)揮作用，降低了臨床護(hù)理工作量；保護(hù)膜成分中的異丙醇具有防水作用，可有效阻隔創(chuàng)面與液體層接觸，使創(chuàng)面感染的概率降低；保護(hù)膜不含乙醇，不對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激作用，病人感覺舒適，即使糜爛的創(chuàng)面也無(wú)痛感，提高了病人及家屬的滿意度。

4.5 低水平激光治療(low-level laser therapy,LLLT) 低水平激光治療也被稱為光刺激，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，誘導(dǎo)細(xì)胞增殖，增加ATP、核酸和膠原的合成。Minicucci等[33]研究結(jié)果顯示在減輕天皰瘡病人疼痛和促進(jìn)口腔糜爛面的愈合具有積極的影響。 Pavlic等[34]研究表明，低水平激光治療能幫助組織愈合，減輕疼痛，增加細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的活性，增加蛋白質(zhì)的合成和分泌，可以作為獨(dú)立或輔助手段來治療口腔尋常型天皰瘡。Yousefi等[35]的研究也表明，低水平激光治療治療天皰瘡與常規(guī)治療1周后相比，定性創(chuàng)傷評(píng)分(QWS)明顯下降(P<0.000 1)，疼痛明顯改善(P=0.002)，病人滿意度明顯提高。

4.6 臭氧水療 姜福瓊等[36]研究表明，臭氧水療是天皰瘡安全有效的輔助治療手段，顯著降低了抗生素的使用率(P=0.039)，明顯提高了病人的滿意度(P>0.05)。臭氧具有快速、無(wú)耐藥、廣譜殺菌的特點(diǎn)，加上臭氧溶于水中形成的臭氧水呈現(xiàn)無(wú)色透明性狀，稍微一點(diǎn)氣味也完全能被絕大多數(shù)人所接受，相比于高錳酸鉀易染色的特點(diǎn)，臭氧水療清潔、無(wú)二次污染、使用方便，獲得病人較高的滿意度和認(rèn)可。

5 展望

天皰瘡創(chuàng)面的護(hù)理是降低天皰瘡病人感染率、提高治療效果的重要環(huán)節(jié)。無(wú)論采取何種換藥方式，都是以控制感染、促進(jìn)愈合為宗旨。目前已有較多臨床觀察，但缺乏高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且報(bào)道內(nèi)容局限于傳統(tǒng)換藥方式。近年來傷口護(hù)理技術(shù)發(fā)展迅速，皮膚科工作者應(yīng)不斷更新知識(shí)，開闊視野，將更多新方法、新技術(shù)運(yùn)用到天皰瘡創(chuàng)面皮膚損傷的護(hù)理中，以減輕病人痛苦，促進(jìn)皮膚損傷愈合。