張尚書(shū)，錢(qián)建鋒，董朝暉

一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，乳腺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，其發(fā)病率較高，男性乳腺癌是一種罕見(jiàn)的疾病，占所有乳腺癌病例的1%，在所有男性癌癥中比例小于1%，然而，和女性乳腺癌一樣，男性乳腺癌的發(fā)病率在過(guò)去25年中有所上升[2]。目前多數(shù)病人經(jīng)過(guò)綜合治療之后存活率延長(zhǎng)，有研究顯示，在亞洲，過(guò)去20年中乳腺癌的年發(fā)病率提高了1～3倍，死亡率正在逐漸下降[3]。盡管乳腺癌病人可以長(zhǎng)期存活，但是在治療前后，治療過(guò)程中以及康復(fù)過(guò)程都存在一些因素影響病人的心理健康，使病人產(chǎn)生不良情緒。同時(shí)，女性對(duì)乳房狀態(tài)的關(guān)注度很高，這便更容易產(chǎn)生心理問(wèn)題。關(guān)于男性乳腺癌沒(méi)有非常多的信息，許多男性在患病之前不知道男性乳腺癌。心理社會(huì)因素不僅是乳腺癌的誘發(fā)因素，更能影響病人的康復(fù)。在臨床護(hù)理工作中護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)注意到男性和女性乳腺癌病人的心理障礙，根據(jù)不同的因素采取合適的方法幫助病人，在治療和護(hù)理過(guò)程中輔以心理干預(yù)，使得病人更好地恢復(fù)健康并擁有更好的生活。

1 影響因素

1.1 情緒與個(gè)性特征 病人的心情和個(gè)性與疾病有著很大的相關(guān)性，如果病人態(tài)度消極悲觀，這不但會(huì)引發(fā)心理問(wèn)題，還會(huì)影響病人的病情往不好的方向發(fā)展，比如有些病人無(wú)法說(shuō)服自己接受疾病這一事實(shí)，便會(huì)不配合治療，他們認(rèn)為自己的病無(wú)藥可救，因此對(duì)手術(shù)產(chǎn)生抵觸，這嚴(yán)重影響著病人的治療。部分病人可能會(huì)處于長(zhǎng)期的自我貶低狀態(tài)中。有研究表明，C型行為性格的病人，且有重大負(fù)性生活事件者，乳腺癌的發(fā)生率會(huì)增加，一旦患上腫瘤，病人的心理問(wèn)題會(huì)更加嚴(yán)重[4-5]。乳腺癌病人的正性情緒對(duì)于病人的病情有很大的幫助作用，有文獻(xiàn)顯示，樂(lè)觀、豁達(dá)、堅(jiān)強(qiáng)的心理行為特征及積極的心理調(diào)節(jié)能有助于癌癥病人建立對(duì)疾病治愈的希望和信心，提高病人的遠(yuǎn)期生存率[6]。Algoe等[7]經(jīng)過(guò)研究認(rèn)為積極情緒是轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人心理康復(fù)的強(qiáng)有力因素。黃昆等[8]對(duì)乳腺癌化療病人的心理彈性與焦慮抑郁的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后化療病人的心理彈性會(huì)明顯降低，并且發(fā)現(xiàn)心理彈性是焦慮抑郁的預(yù)測(cè)因子，心理彈性低的病人更易于產(chǎn)生心理問(wèn)題，而心理彈性高的病人往往能樂(lè)觀地面對(duì)問(wèn)題。

1.2 手術(shù)與身體缺陷 手術(shù)能為病人解除生理上的痛苦，然而也為病人帶來(lái)了心理上的問(wèn)題。有研究顯示，當(dāng)手術(shù)日期臨近時(shí)病人焦慮不安的情緒會(huì)增加[9]。乳腺是女性的重要器官，特別是對(duì)年輕女性而言，乳腺切除容易使病人產(chǎn)生自卑的心理。孫樂(lè)英等[10]的調(diào)查結(jié)果顯示，大部分的病人在術(shù)前主要擔(dān)心自身生命能否延續(xù)，但在手術(shù)后恢復(fù)期則主要關(guān)注自身的形體狀態(tài)，對(duì)乳房缺失的承受能力較差，大部分的病人對(duì)自己的形體持否定的態(tài)度。有研究表明，不同的手術(shù)方式對(duì)病人的心理也產(chǎn)生了不同的影響[11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%～60%的病人在術(shù)后2年還是無(wú)法接受這樣的變化[12]。這樣的不良認(rèn)知會(huì)導(dǎo)致病人心理問(wèn)題的增多，同時(shí)會(huì)降低其生活質(zhì)量，影響疾病的發(fā)展和康復(fù)[13]。

1.3 家庭狀況 乳腺癌高昂的治療費(fèi)用會(huì)給中低收入的家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人無(wú)法支付高昂的費(fèi)用，會(huì)給病人造成極大的心理問(wèn)題。有研究表明，乳腺癌治療過(guò)程所需費(fèi)用較高，當(dāng)病人的家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好時(shí)病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，從而產(chǎn)生心理問(wèn)題[14]。蔣維連等[15]對(duì)乳腺癌病人心理問(wèn)題的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)大部分的家庭因?yàn)殡y以承受乳腺癌治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從而使心理問(wèn)題加重。良好的家庭氛圍有助于向病人提供一個(gè)傾訴的空間，可以使病人能夠?qū)で蠹胰说慕ㄗh和安慰，減少治療過(guò)程中的心理問(wèn)題。肖惠敏等[16]的研究表明，病人的自尊與家庭實(shí)際親密度和家庭實(shí)際適應(yīng)性呈正相關(guān)，病人與家人的情感聯(lián)系越多，自尊水平就越高，當(dāng)病人被診斷出乳腺癌時(shí)其家庭做出相應(yīng)改變的能力越強(qiáng)，病人的心理壓力就會(huì)越低。家庭支持呈現(xiàn)多維度的結(jié)構(gòu)，各種形式的支持可交叉發(fā)生作用，隨著病程的推進(jìn)，病人對(duì)家庭提供的支持方式和內(nèi)容需求會(huì)有所側(cè)重。

1.4 年齡 乳腺癌發(fā)病更趨年輕化。從陳小瓊等[17]對(duì)不同年齡階段乳腺癌病人的調(diào)查中我們可以得知，青少年目前承受的家庭和社會(huì)責(zé)任感大，社會(huì)壓力較大，被確診為乳腺癌后，害怕因?yàn)樯眢w的改變而影響戀愛(ài)、婚姻、生育等問(wèn)題，并且永遠(yuǎn)失去了女性最重要的特征，在重返社會(huì)時(shí)更加面臨著巨大的心理壓力，容易悲觀失望；中年女性的心理和生理都比較復(fù)雜，她們往往承擔(dān)著多重角色，相夫教子，心理上容易產(chǎn)生超負(fù)荷感，并且對(duì)惡性腫瘤認(rèn)識(shí)不足，同時(shí)病人又處于更年期，心理問(wèn)題更為突出；老年病人認(rèn)為得了癌癥后便無(wú)法治愈，而且年齡大，害怕會(huì)給家人增添負(fù)擔(dān)，治療依從性較差，耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。各個(gè)年齡階段的病人的心理問(wèn)題有所差異。研究發(fā)現(xiàn)，年輕女性更容易產(chǎn)生社會(huì)心理學(xué)方面的問(wèn)題[18]。對(duì)于男性病人而言，其解決問(wèn)題和尋求社會(huì)支持的應(yīng)對(duì)策略隨著年齡的增長(zhǎng)而減少[19]，這可能與老年男性乳腺癌病人伴侶或其他家庭成員死亡、子女遷出、退休有關(guān)。

1.5 教育水平 關(guān)于教育對(duì)乳腺癌病人心理問(wèn)題的影響，有兩種不同的看法。李?lèi)?ài)珍等[20]研究表明，文化水平高的病人更容易產(chǎn)生心理問(wèn)題，這部分人群容易受到社會(huì)、家庭、同事等多方面的影響。文化程度高的病人可以通過(guò)不同的渠道了解到有關(guān)乳腺癌的相關(guān)知識(shí)，這部分病人對(duì)乳腺癌的復(fù)發(fā)率較為敏感，所以產(chǎn)生的心理問(wèn)題較文化程度低的病人高。杜延澤等[21]的研究也顯示，?？埔陨衔幕潭群湍X力勞動(dòng)者對(duì)疾病有一些認(rèn)識(shí)，因而更加害怕疾病會(huì)加重。但是姜萍嵐等[22]的研究顯示，文化程度低的病人，信息來(lái)源渠道較少，對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)低，容易缺乏治療的信心，從而對(duì)治療過(guò)程產(chǎn)生不利的影響。劉新云等[23]研究也表明初中及以上文化程度的病人較小學(xué)文化病人的自卑發(fā)生率低，這可能與小學(xué)文化程度低，缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)。

1.6 婚姻狀況 和諧的家庭生活對(duì)病人病情的康復(fù)有莫大的作用，良好的家庭關(guān)系能夠激勵(lì)和支持病人，讓她們易于接受醫(yī)治。相反的，病人的心理問(wèn)題就會(huì)增加，女性乳腺癌病人術(shù)后第二性征改變，會(huì)影響到性生活，甚至婚姻狀況[24]。陳靜等[25]的研究顯示，與丈夫的溝通問(wèn)題是嚴(yán)重心理問(wèn)題發(fā)生的危險(xiǎn)因素。當(dāng)丈夫的表現(xiàn)沒(méi)有達(dá)到妻子的期待時(shí)，會(huì)影響兩者的婚姻關(guān)系，造成對(duì)婚姻的期待降低，促使病人產(chǎn)生心理障礙[26]。對(duì)于未婚女性來(lái)說(shuō)，病人擔(dān)心影響自身?yè)衽迹瑩?dān)心自己找不到歸宿，對(duì)未來(lái)的感情生活失去希望。對(duì)于男性乳腺癌病人來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有伴侶的支持，其心理壓力會(huì)更大，戰(zhàn)勝疾病的能力也會(huì)更弱[27]。研究表明，許多男性乳腺癌病人表示，當(dāng)談到疾病、情緒或個(gè)人方面時(shí)他們的伴侶是支持的關(guān)鍵方面[27]。

1.7 社會(huì)因素 人是群居者，有些病人在乳腺癌術(shù)后不敢也不愿與他人進(jìn)行交流，這源于公眾對(duì)病人所持的態(tài)度。根據(jù)馬斯洛的需要層次理論，人有受到尊重和自我實(shí)現(xiàn)的需要，女性重視自身價(jià)值，希望得到社會(huì)的尊重，所以常常會(huì)擔(dān)心，自己會(huì)不會(huì)受到社會(huì)各界的歧視。Chou等[6]的研究也表明，社會(huì)支持能夠提高乳腺癌病人的應(yīng)對(duì)技能，提高病人的生活質(zhì)量。同樣，社會(huì)支持對(duì)于男性乳腺癌病人來(lái)說(shuō)也很重要，因?yàn)樗梢詼p輕負(fù)擔(dān)，一般來(lái)說(shuō)，社會(huì)支持對(duì)于癌癥病人的心態(tài)和治療過(guò)程有積極的影響[27]。有研究指出，男性乳腺癌病人得到的社會(huì)支持少于女性乳腺癌病人[28]。可以說(shuō)，對(duì)于男性病人來(lái)說(shuō)，社會(huì)支持在某種程度上是缺失的。男性乳腺癌病人通常不會(huì)在他們最熟悉的社會(huì)環(huán)境中談?wù)撍麄兊募膊?，以此?lái)防止“污名化”和尷尬[29]。因?yàn)榫o密的社會(huì)環(huán)境在男性乳腺癌病人中發(fā)揮著重要的作用，所以應(yīng)該更多的包含在癌癥護(hù)理當(dāng)中。

2 展望

乳腺癌病人逐漸增多，生活期限漸漸延長(zhǎng)，雖然病人的生命威脅已適當(dāng)解除，但是病人的生活質(zhì)量也是一個(gè)值得高度關(guān)注的問(wèn)題。乳腺癌病人的心理問(wèn)題已經(jīng)成為了不爭(zhēng)的事實(shí)，這些心理問(wèn)題不止出現(xiàn)在女性的身上，有研究指出，男性病人并不想與其他乳腺癌病人接觸，因?yàn)樗麄兒ε逻@種不自在的談話，更不想再次面對(duì)疾病[27]。有質(zhì)性研究表明，病人的負(fù)性體驗(yàn)明顯多于正性體驗(yàn)，說(shuō)明男性乳腺癌病人存在較多的心理問(wèn)題[30]。這是由社會(huì)和軀體等多方面的交互作用而引起的，影響病人心理問(wèn)題的因素都不是單一的，這些心理問(wèn)題嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量，而且焦慮抑郁等心理問(wèn)題還會(huì)誘導(dǎo)乳腺癌病人的免疫功能降低，機(jī)體免疫功能紊亂[31]。當(dāng)然，這也越來(lái)越多地受到了醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，近年研究發(fā)現(xiàn)成年癌癥病人抑郁和焦慮的患病率顯著高于同齡健康人群，同時(shí)有研究表示適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)對(duì)有心理問(wèn)題的病人效果顯著[32-33]。在國(guó)外的一項(xiàng)研究中提到，現(xiàn)在大多數(shù)的臨床研究都排除了男性乳腺癌病人[34]。在未來(lái)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)自身職業(yè)素質(zhì)和護(hù)理技巧的培訓(xùn)，在關(guān)注疾病的同時(shí)注重男性和女性病人心理變化過(guò)程，我們應(yīng)該盡可能地根據(jù)不同的影響因素和不同的性別采取不同的護(hù)理干預(yù)措施，在未來(lái)的研究中增加男性病人，通過(guò)多學(xué)科的協(xié)作，遵循個(gè)體化，運(yùn)用針對(duì)性較強(qiáng)的心理干預(yù)方法，發(fā)揮心理干預(yù)的最大效能，以期解除病人心理上的痛苦。