馬宏壘，付炳金，鄧明明，薛 陽，趙永杰，孫廣超

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院足踝外科，山東濱州 256603）

距骨骨軟骨病變（osteochondral lesion of the ta- lus,OLT），又稱距骨剝脫性軟骨炎（osteochondritis dissecans,OCD），是踝關(guān)節(jié)疼痛的常見原因之一[1，2]，通常被定義為距骨關(guān)節(jié)軟骨至距骨滑車軟骨下骨的破壞[3～5]。微骨折術(shù)（或鉆孔術(shù)）和骨軟骨移植手術(shù)是目前臨床上治療OLT最常用的兩種手術(shù)方法。微骨折術(shù)是通過刺激骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，誘導(dǎo)纖維軟骨的形成，從而取得良好的臨床效果，手術(shù)并發(fā)癥較少［6～8］，適用于治療小面積（＜1.50 cm2）的距骨骨軟骨病變。骨軟骨移植術(shù)尤其是自體骨軟骨移植，在修復(fù)骨缺損的同時(shí)為關(guān)節(jié)面提供了骨性支撐[9]，臨床效果顯著［10，11］，主要適用于治療較大面積（＞1.50 cm2）的距骨骨軟骨缺損。在臨床工作中，對于面積接近1.00 cm2的OLT，與微骨折手術(shù)相比，骨軟骨移植手術(shù)取得了更好的臨床效果。本研究回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院足踝外科應(yīng)用微骨折術(shù)和骨軟骨移植手術(shù)治療的49例小面積（0.80～1.20 cm2）OLT患者的臨床資料，探討其早期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）OLT 面積在 0.80～1.20 cm2；（2）患者運(yùn)動(dòng)后存在疼痛或不適癥狀；（3）保守治療3個(gè)月以上無效；（4）患者全身情況較好且知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲或＞60歲；（2）合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或脛骨面關(guān)節(jié)軟骨損傷；（3）關(guān)節(jié)間隙狹窄的骨關(guān)節(jié)炎或嚴(yán)重骨軟骨損傷；（4）合并肌肉、神經(jīng)損傷；（5）有既往踝、足部手術(shù)史等。

1.2 一般資料

回顧性分析2014年6月—2018年7月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院足踝外科收治的OLT患者的臨床資料，其中49例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，25例采用微骨折治療，24例采用骨軟骨移植治療。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、側(cè)別、病程、病變面積的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，建立踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)及前外側(cè)通路，清理增生的滑膜及剝脫的距骨骨軟骨，以達(dá)到OLT的完全暴露、可視。關(guān)節(jié)鏡探頭聯(lián)合顯示屏用于測量距骨病變的邊界，明確OLT的損傷面積。

微骨折組：應(yīng)用微骨折錐于OLT平面垂直打孔，打孔均勻分布，孔間距約3～4 mm，孔深約2～4 mm，觀察到血液和骨髓液自骨腔內(nèi)無壓力自然滲出，且損傷面能明顯看到血凝塊形成。松止血帶，觀察血凝塊能否有效填充骨軟骨損傷面。若出血量適宜且有效填充骨軟骨損傷面，則手術(shù)成功。

移植組：明確OLT的損傷面積后，根據(jù)損傷的位置決定是否行踝關(guān)節(jié)截骨，選用大小合適的取骨器，與距骨軟骨面垂直擰入軟骨下骨，深度約10 mm，將患處骨軟骨栓完整取出。于患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開長度約3 cm的操作口，在股骨外側(cè)髁軟骨面非負(fù)重區(qū)，選用直徑大于距骨骨軟骨栓1 mm的取骨器同樣垂直擰入股骨外髁軟骨面，設(shè)計(jì)深度10 mm左右。將股骨外側(cè)髁骨軟骨栓移植入距骨骨軟骨缺損處，根據(jù)術(shù)中情況決定是否螺釘固定，削平軟骨面并保證與距骨關(guān)節(jié)面平行，如術(shù)前行踝關(guān)節(jié)截骨需螺釘固定。

術(shù)后持續(xù)棉墊加壓包扎，冰水混合物冰敷30 min/次（2次/d），間隔30 min，3 d后指導(dǎo)患者被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練，8周以后在支具保護(hù)下開始部分負(fù)重，12周以后完全負(fù)重，6個(gè)月以后恢復(fù)慢跑活動(dòng)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合情況等指標(biāo)。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國足踝協(xié)會(huì)（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)評分（ankle activity score,AAS）［12］評價(jià)臨床效果。行影像檢查，采用Berndt分期［13］評價(jià)病灶變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均以±s的形式表示。兩組間VAS、AOFAS和AAS評分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)間比較采用配對T檢驗(yàn)。兩組Berndt分期資料比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

所有患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。微骨折組的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著優(yōu)于移植組（P＜0.05）。術(shù)后兩組患者未出現(xiàn)感染、皮緣壞死等并發(fā)癥：移植組1例患者出現(xiàn)內(nèi)踝切口周圍皮膚紅腫，考慮與術(shù)中牽拉刺激有關(guān)，經(jīng)多次換藥后紅腫明顯消退，其余患者切口均甲級(jí)愈合。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）切口長度（cm）術(shù)中失血量（ml）住院時(shí)間（d）術(shù)中透視次數(shù)（次）微骨折組（n=25）49.68±3.76 2.00±0.41 10.16±1.70 5.96±0.46 2.68±0.80移植組（n=24）73.88±3.56 5.13±0.54 31.25±3.62 6.92±0.58 4.13±0.68 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪12個(gè)月以上，平均（17.21±3.19）個(gè)月。隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)癥狀加重、再損傷、翻修手術(shù)等不良事件。移植組1例患者出現(xiàn)長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)后供區(qū)疼痛，休息或口服非甾體類消炎藥物后癥狀好轉(zhuǎn)，考慮為移植術(shù)后膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎，其余患者手術(shù)效果滿意。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。微骨折組恢復(fù)行走活動(dòng)時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均顯著早于移植組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評分均顯著下降（P＜0.05），而AOFAS和AAS評分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組間VAS、AOFAS和AAS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是末次隨訪時(shí)移植組的上述評分均顯著優(yōu)于微骨折組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)P值微骨折組（n=25）42.84±1.91 7.96±0.35移植組（n=24）56.33±2.18 11.88±0.54＜0.001＜0.001 0.477＜0.001 5.88±1.13 2.60±0.58＜0.001 6.13±1.26 2.00±0.93＜0.001 0.937＜0.001 53.96±6.11 88.20±1.58＜0.001 54.04±6.15 90.04±1.52＜0.001 0.863＜0.001行走活動(dòng)時(shí)間（d）完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間（周）VAS評分（分）術(shù)前末次隨訪P值A(chǔ)OFAS評分（分）術(shù)前末次隨訪P值A(chǔ)AS評分（分）術(shù)前末次隨訪P值4.00±0.87 5.28±0.84＜0.001 4.04±0.81 6.00±0.93＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像Berndt分期結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)，兩組患者Berndt分期均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間Berndt分期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時(shí)，移植組的Berndt分期顯著優(yōu)于微骨折組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像Berndt分期與比較

至末次隨訪時(shí)，兩組均未見嚴(yán)重腫脹、僵硬等關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)。移植組所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)截骨不愈合或延遲愈合、內(nèi)固定脫落或斷裂等并發(fā)癥。兩組患者典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，56歲，右踝OLT，行踝關(guān)節(jié)鏡下探查清理微骨折術(shù) 1a:術(shù)前踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示軟骨下骨受累 1b:術(shù)前踝關(guān)節(jié)冠狀位MR示距骨頂內(nèi)側(cè)軟骨面剝脫伴局部高信號(hào)，病灶面積0.9 cm21c:末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示術(shù)后Berndt分期明顯改善

圖2 患者，男，34歲，左踝OLT，行內(nèi)踝截骨距骨骨軟骨移植術(shù) 2a:術(shù)前踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示軟骨下骨受累 2b:術(shù)前踝關(guān)節(jié)冠狀位MR示距骨頂內(nèi)側(cè)軟骨剝脫伴局部高信號(hào)，病灶面積1.00 cm22c:末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)負(fù)重正位X線片示Berndt分期明顯改善

3 討論

OLT是踝關(guān)節(jié)常見問題，在12～19歲的青少年當(dāng)中發(fā)病率可達(dá)6.8/10萬［14］。多數(shù)患者都曾有踝關(guān)節(jié)扭傷病史，其他病因包括韌帶松弛、激素、分泌調(diào)節(jié)失衡等［15］。關(guān)節(jié)鏡下探查是診斷OLT的金標(biāo)準(zhǔn)。OLT的治療包括保守治療和手術(shù)治療，保守治療一般用于癥狀較輕的OLT損傷，適用范圍局限且愈后效果差；手術(shù)治療包括微骨折、骨軟骨移植、軟骨細(xì)胞移植、帶骨膜骨移植等多種方式［16］。其中微骨折和骨軟骨移植常分別用于較小、較大面積的OLT［17］。

臨床上通常將距骨損傷面積1.5 cm2作為微骨折和骨軟骨移植兩種術(shù)式劃分的依據(jù)。微骨折作為一種常見的骨軟骨修復(fù)技術(shù)，主要通過刺激骨髓，釋放多能干細(xì)胞，形成纖維血凝塊并覆蓋骨軟骨損傷區(qū)域，后期分化塑性為纖維軟骨［18］，常被用于治療損傷面積＜1.5 cm2的骨軟骨損傷［19，20］。Lee 等［3］報(bào)告了 35例小面積至中等面積的OLT患者，行關(guān)節(jié)鏡下行微骨折術(shù)并進(jìn)行了平均33個(gè)月的隨訪，最終有31例患者獲得了極好或良好的隨訪結(jié)果，優(yōu)良率達(dá)89%。van Bergen［21］和 Polat等［22］同樣進(jìn)行了類似報(bào)道，效果均達(dá)到滿意。對于小面積的OLT，微骨折因切口更小、出血更少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，臨床上更容易被患者接受。本研究也顯示：微骨折組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均優(yōu)于移植組（P＜0.05），表明微骨折術(shù)圍手術(shù)期效果更好。

骨軟骨移植主要通過移植自體或異體骨軟骨柱填補(bǔ)骨缺損，提供骨基質(zhì)誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞修復(fù)，形成透明軟骨而不是纖維軟骨，同時(shí)為關(guān)節(jié)面提供骨性支撐，修復(fù)更為直接，早已被證實(shí)臨床效果良好［10，23，24］。其操作時(shí)采用相同尺寸的取骨植骨器進(jìn)行鑲嵌成型，能夠避免因纖維軟骨填充過度或填充不足導(dǎo)致的軟骨修復(fù)結(jié)構(gòu)不均勻等缺點(diǎn)，理論上無論損傷面積大小都應(yīng)具有比微骨折術(shù)更好的效果。Ramponi等［25］發(fā)文表明1.00 cm2左右可能是兩種手術(shù)方式選擇的過渡標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槲⒐钦坌g(shù)的骨髓刺激效果雖然較好，但形成的纖維軟骨隨著時(shí)間推移將逐步退化。Becher等［26］通過大量的MRI觀察微骨折術(shù)后軟骨修復(fù)效果并行定量評估，發(fā)現(xiàn)所有患者的軟骨修復(fù)結(jié)構(gòu)均不夠平整均勻，填充過度或不足率可達(dá)2/3。Shimozono等［27］也報(bào)道了微骨折術(shù)后的中期隨訪研究，結(jié)果表明軟骨下骨并沒有得到良好恢復(fù)，且軟骨下囊腫會(huì)隨病程而進(jìn)展。在本研究中，末次隨訪時(shí)兩組患者VAS、AOFAS、AAS評分及Berndt分期均較術(shù)前明顯改善，且移植組優(yōu)于微骨折組，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對于損傷面積接近1.00 cm2的OLT，兩種術(shù)式均能修復(fù)骨軟骨病變，減輕疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，而且行骨軟骨移植術(shù)比微骨折術(shù)能取得更好的臨床效果。雖然微骨折術(shù)與軟骨移植術(shù)療效均確切，但在手術(shù)方式選擇上，盡量選用骨軟骨移植而非微骨折術(shù)，因?yàn)榍罢咝Ч?，術(shù)后疼痛減少更明顯，更能改善踝關(guān)節(jié)功能，降低Berndt分期。

移植組1例患者術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)疼痛，分析與患者年齡偏大，膝關(guān)節(jié)本身發(fā)生退變有關(guān)，取骨后更易發(fā)生供區(qū)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此進(jìn)行骨軟骨移植術(shù)前需要嚴(yán)格評估患者的一般狀況，根據(jù)影像學(xué)資料綜合評估。對于年齡較大或關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重的患者，可改行自體帶骨膜髂骨移植術(shù)，從而避免供區(qū)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本研究未出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，但仍需注意取骨植骨的方向、深度，術(shù)中應(yīng)關(guān)節(jié)鏡探查并削平距骨軟骨面。難于顯露OLT平面時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況行截骨輔助暴露，從而保證植骨準(zhǔn)確、易于操作。隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡越小，手術(shù)效果可能越好，因本研究未給予特殊年齡分組，后續(xù)有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，對于小面積（0.80～1.20 cm2）OLT，行微骨折術(shù)與骨軟骨移植術(shù)均能緩解踝關(guān)節(jié)疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，降低Berndt分期。與微骨折術(shù)相比，術(shù)后隨訪效果更加優(yōu)異，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下，更值得在臨床推廣使用。但本研究例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，長期效果需要進(jìn)一步觀察。