劉 歡，徐用億，陳曉鋼，王守國，費昊東

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223300）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH） 是引起腰腿痛最常見的疾病，95%的腰椎間盤突出發(fā)生在L4/5、L5S1間隙［1］。其產(chǎn)生腰腿痛的主要機制尚存爭議，看法比較一致的結(jié)論主要包括機械壓迫和炎癥反應(yīng)。LDH可分為：膨出型、突出型、脫出型、游離型和Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型，其中脫出型（prolapsed lumbar disc herniation,PLDH）是較為嚴重的一種類型，常需要手術(shù)治療［2］。目前，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已成為LDH手術(shù)的金標(biāo)準［3］。手術(shù)可解除神經(jīng)根的壓迫，但神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)還可能會持續(xù)較長一段時間，因此術(shù)后患者常伴隨輕微下肢神經(jīng)根癥狀。糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,GC）是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，具有很強的抗炎消腫和鎮(zhèn)痛作用［4-6］。短期口服GC雖可緩解LHD引起的急性神經(jīng)疼痛癥狀，但無法改善患者功能評分［7］。單純硬膜外注射GC是治療LDH的一種方法，通常僅需1次或2次即可緩解急性神經(jīng)根性疼痛癥狀［8］，而對于遠期功能評分影響的研究較少［9］。目前單純硬膜外注射GC的有效性及安全性并不能完全滿足臨床需求，有待繼續(xù)提高［10］。本研究為探究PELD結(jié)合硬膜外注射糖皮質(zhì)激素治療LDH的療效，對本院2015年6月—2019年1月采取PELD治療L5S1LDH患者共計116例進行回顧性分析，比較硬膜外、靜脈應(yīng)用GC，與不使用GC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）有典型的下肢神經(jīng)根性損害表現(xiàn)，伴或不伴腰痛，直腿抬高試驗陽性；（2）影像學(xué)確診的L5S1椎間盤突出，包括中央型、后外側(cè)型（圖1a～1c）；（3）影像學(xué)檢查與癥狀、體征一致；（4）經(jīng)正規(guī)保守治療至少3個月無效；

排除標(biāo)準：（1）多節(jié)段 LDH；（2）復(fù)發(fā)性LDH；（3）極外側(cè)型LDH；（4）腰椎動力位X線片提示伴有腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫；（5）伴有廣泛的腰椎管狹窄、黃韌帶和椎間盤鈣化或脊柱腫瘤占位性病變者；（6）糖尿病、消化道潰瘍和免疫功能低下患者；（7）曾經(jīng)或正在接受GC治療者。

1.2 一般資料

回顧性分析2015年6月—2019年1月本院脊柱外科收治PLDH癥患者的臨床資料，共116例符合上述標(biāo)準，納入本研究。其中男69例，女47例，年齡17～59歲，平均（39.77±9.96）歲，病程 5個月～3年，平均（9.56±1.23）個月。根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為硬膜外組、靜脈組和空白對照組。三組患者一般資料見表1，三組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、病程和突出類型的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 三組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法與用藥

由同一醫(yī)師團隊完成經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)。手術(shù)系統(tǒng)由德國Joimax公司提供。

患者全身麻醉后，調(diào)整俯臥體位滿意后透視下定位穿刺點，在穿刺點做7mm橫切口，放置工作套管。尋找到脫出髓核并將其摘除（圖1d,1e），并進行纖維環(huán)成型。最后探查神經(jīng)根及硬膜囊無明顯壓迫，可見其隨心跳搏動。術(shù)野止血滿意后，術(shù)畢撤出工作套管前，各組給予如下處理：

硬膜外組：于硬膜外注射復(fù)方倍他米松1 ml（得寶松，默沙東公司）+4 ml生理鹽水（圖1f）。術(shù)后未再給予激素類藥物。

靜脈組：硬膜外注射5 ml生理鹽水。術(shù)后予以靜脈滴注一次注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg（甲強龍，輝瑞公司）+100 ml生理鹽水。

空白對照組：硬膜外注射5 ml生理鹽水，術(shù)后未給予激素類藥物。

術(shù)后預(yù)防性使用一次抗生素。術(shù)后1 d腰圍保護適當(dāng)下床活動，指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉。囑患者術(shù)后1個月內(nèi)腰圍保護定期門診隨診。

圖1 患者，女，50歲，腰椎間盤脫出癥，行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)治療 1a～lc:術(shù)前腰椎CT及核磁共振T2WI顯示術(shù)前L5S1椎間盤呈右側(cè)旁中央型脫出 1d:術(shù)中鏡下見髓核突入椎管 1e:摘除脫出髓核后，見神經(jīng)根松弛，無明顯受壓 1f:術(shù)畢硬膜外注射1 ml得寶松+4 ml生理鹽水 1g,1h:術(shù)后3個月復(fù)查腰椎核磁共振T2WI顯示突入椎管內(nèi)的髓核被徹底清除，椎管無占位

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量。采用疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale,NRS）、日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopedic Association,JOA）腰評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）評估療效。末次隨訪采用改良Macnab分級標(biāo)準評價總體優(yōu)良率［7］。行影像學(xué)檢查，測量椎管面積和椎間隙高度。行MRI掃描，按Pfirrmann分級評估椎間盤退變情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

三組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管及硬脊膜損傷。三組患者圍手術(shù)期資料見表2。三組患者在手術(shù)時間、切口長度和術(shù)中出血量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1、7 d NRS評分由低至高依次為：硬膜外組＜靜脈組＜空白對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、7 d JOA評分由高至低依次為：硬膜外組＞靜脈組＞空白對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 三組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 三組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_36_205_666_620_732.pngimages/BZ_36_620_666_885_732.pngimages/BZ_36_885_666_1223_732.pngimages/BZ_36_1223_666_1639_732.pngimages/BZ_36_1639_666_2059_732.pngimages/BZ_36_2059_666_2276_732.pngimages/BZ_36_205_799_620_865.pngimages/BZ_36_620_799_885_865.pngimages/BZ_36_885_799_1223_865.pngimages/BZ_36_1223_799_1639_865.pngimages/BZ_36_1639_799_2059_865.pngimages/BZ_36_2059_799_2276_865.pngimages/BZ_36_205_932_620_998.png手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（ml）images/BZ_36_620_932_885_998.pngimages/BZ_36_885_932_1223_998.pngimages/BZ_36_1223_932_1639_998.pngimages/BZ_36_1639_932_2059_998.pngimages/BZ_36_2059_932_2276_998.pngimages/BZ_36_885_1064_1223_1131.pngimages/BZ_36_1223_1064_1639_1131.pngimages/BZ_36_205_1064_620_1131.pngimages/BZ_36_620_1064_885_1131.pngimages/BZ_36_1639_1064_2059_1131.png術(shù)后7 d術(shù)后1 d P值images/BZ_36_2059_1064_2276_1131.pngimages/BZ_36_1223_1197_1639_1264.pngJOA評分（分）images/BZ_36_205_1197_620_1264.pngimages/BZ_36_620_1197_885_1264.pngimages/BZ_36_885_1197_1223_1264.png51.85±5.36 19.38±4.41 1.68±0.47 26.88±1.06 0.125 50.79±6.08 21.98±4.64 2.19±0.80*25.38±1.12 0.098images/BZ_36_1639_1197_2059_1264.png48.88±5.59 20.47±5.44 2.38±0.65 24.85±0.89 0.717 0.084 0.053＜0.001images/BZ_36_2059_1197_2276_1264.png＜0.001

切口愈合方面，硬膜外組40例中，甲級愈合39例，乙級愈合1例；靜脈組42例中，甲級愈合40例，乙級愈合2例；空白對照組34例中，甲級愈合33例，乙級愈合1例；三組間切口愈合情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.839）。

早期并發(fā)癥方面，三組均無應(yīng)激性潰瘍、切口感染、椎間隙感染以及癥狀性血栓等并發(fā)癥。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均隨訪 12～15個月，平均（13.12±2.86）個月。隨訪過程中，1例術(shù)后出現(xiàn)肌力及感覺下降，術(shù)后3個月恢復(fù)；7例術(shù)后3～5 d出現(xiàn)一過性疼痛癥狀加重，經(jīng)對癥治療后緩解；1例術(shù)后11個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，予以再次行PELD手術(shù)治療。

三組患者隨訪結(jié)果見表3。三組患者恢復(fù)完全負重活動的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后3個月和末次隨訪時三組患者NRS評分、ODI評分均顯著下降（P＜0.05），而JOA評分顯著增加（P＜0.05）；與術(shù)后3個月相比，末次隨訪時三組的NRS、ODI和JOA評分均無顯著變化（P＞0.05）。相應(yīng)時間點，三組間NRS、ODI和JOA評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

末次隨訪時按改良Macnab分級，臨床結(jié)果優(yōu)良率分別為，硬膜外組96.00%，靜脈組92.86%，空白對照97.06，三組間優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.806）。

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 三組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_36_205_1466_632_1532.pngimages/BZ_36_632_1466_904_1532.pngimages/BZ_36_904_1466_1226_1532.pngimages/BZ_36_1226_1466_1640_1532.pngimages/BZ_36_1640_1466_2078_1532.pngimages/BZ_36_2078_1466_2276_1532.pngimages/BZ_36_205_1599_632_1665.png完全負重時間（周）images/BZ_36_632_1599_904_1665.pngimages/BZ_36_904_1599_1226_1665.pngimages/BZ_36_1226_1599_1640_1665.pngimages/BZ_36_1640_1599_2078_1665.pngimages/BZ_36_2078_1599_2276_1665.pngimages/BZ_36_205_1731_632_1798.pngimages/BZ_36_632_1731_904_1798.pngimages/BZ_36_904_1731_1226_1798.pngimages/BZ_36_1226_1731_1640_1798.pngimages/BZ_36_1640_1731_2078_1798.pngimages/BZ_36_2078_1731_2276_1798.pngimages/BZ_36_632_1864_904_1931.pngimages/BZ_36_205_1864_632_1931.pngimages/BZ_36_904_1864_1226_1931.pngimages/BZ_36_1226_1864_1640_1931.pngimages/BZ_36_1640_1864_2078_1931.pngimages/BZ_36_2078_1864_2276_1931.pngimages/BZ_36_1226_1997_1640_2063.pngimages/BZ_36_632_1997_904_2063.pngimages/BZ_36_205_1997_632_2063.pngimages/BZ_36_904_1997_1226_2063.pngimages/BZ_36_1640_1997_2078_2063.pngimages/BZ_36_2078_1997_2276_2063.pngimages/BZ_36_205_2130_632_2196.pngimages/BZ_36_904_2130_1226_2196.pngimages/BZ_36_1226_2130_1640_2196.pngimages/BZ_36_632_2130_904_2196.pngimages/BZ_36_1640_2130_2078_2196.pngimages/BZ_36_2078_2130_2276_2196.pngimages/BZ_36_1226_2262_1640_2329.pngimages/BZ_36_205_2262_632_2329.png術(shù)后3個月P值術(shù)后3個月P值術(shù)后3個月P值images/BZ_36_904_2262_1226_2329.png4.60±1.08 1.98±0.86＜0.001 19.67±3.64＜0.001 26.12±1.40＜0.001 4.20±0.96 1.80±0.68＜0.001 18.30±3.55＜0.001 26.18±1.43＜0.001images/BZ_36_1640_2262_2078_2329.pngimages/BZ_36_632_2262_904_2329.png4.71±0.79 2.06±0.85＜0.001 19.59±3.74＜0.001 25.97±1.11＜0.001 0.059 0.365 0.177images/BZ_36_2078_2262_2276_2329.png0.798

2.3 影像評估

三組患者影像測量結(jié)果見表4。與術(shù)前相比較，末次隨訪時三組患者椎管面積均顯著增加（P＜0.05），但是椎間隙高度均無顯著變化（P＞0.05）。相應(yīng)時間點，三組間椎管面積和椎間隙高度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比，末次隨訪時三組患者手術(shù)間盤的Pfirrmann評級無顯著變化（P＞0.05）。相應(yīng)時間點，三組間Pfirrmann評級的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。典型病例影像見圖1。

表4 三組組患者影像測量結(jié)果與比較

3 討論

LDH?？蓪?dǎo)致較為嚴重的腰腿痛，其機制主要包括機械性壓迫、炎癥反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)［5］。脫出的髓核組織難以自行回納或者被吸收，保守治療往往無效，因此對于LDH患者多采取手術(shù)治療。由于PELD具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，其在臨床使用廣泛。多篇報道表明PELD治療PLDH患者，術(shù)后癥狀較術(shù)前顯著緩解［6,11］。本研究發(fā)現(xiàn)PELD術(shù)后所有患者的NRS評分較術(shù)前迅速下降、JOA評分較術(shù)前迅速增加，與前述研究一致。PELD可有效解除脫出的椎間盤組織對神經(jīng)的機械性壓迫，但是髓核組織所引起的炎癥反應(yīng)并未即刻消失。同時，PELD手術(shù)中需要對神經(jīng)根進行保護性牽拉，術(shù)中減壓及止血操作對脊髓神經(jīng)根周圍組織的損傷，均會加重神經(jīng)根的炎癥反應(yīng)及水腫。

GC是臨床上常用的抗炎消腫鎮(zhèn)痛藥物。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PELD術(shù)后結(jié)合硬膜外注射GC治療及術(shù)后靜脈應(yīng)用GC治療，在術(shù)后即刻可改善患者的神經(jīng)根性癥狀及功能評分，隨著時間延長至術(shù)后7 d硬膜外注射GC可進一步改善神經(jīng)根性癥狀及功能評分。作者分析可能是由于PELD術(shù)后出血很少，未置引流，硬膜外GC注射后可留存于硬膜外，且為長效激素，仍然在發(fā)揮其抗炎消腫鎮(zhèn)痛作用，而靜脈滴注的GC已被完全代謝。范東偉等［12］通過對大鼠硬膜外腔注射研究，發(fā)現(xiàn)GC可顯著緩解坐骨神經(jīng)痛。Hu等［16］發(fā)現(xiàn)在短期內(nèi)硬膜外應(yīng)用GC對控制PELD術(shù)后疼痛具有更好的效果。Shin等［17］也證實PELD聯(lián)合硬膜外應(yīng)用GC可起到改善術(shù)后癥狀的作用。Owlia等［18］研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外注射40 mg的甲強龍和80 mg的甲強龍同樣有效。在本研究中硬膜外局部注射的1 ml得寶松相當(dāng)于35 mg的甲強龍，作者認為可以在保證療效的前提下盡可能選擇長效、小劑量GC。單純硬膜外注射GC治療神經(jīng)根性疼痛的療效可能不佳［19］，該技術(shù)的一個主要缺點是無法將足夠濃度的GC輸送到神經(jīng)根刺激部位，并且可能在多達40%的病例中并未到達神經(jīng)根刺激部位［20］。相反，PELD聯(lián)合硬膜外應(yīng)用GC不僅解除了脊髓神經(jīng)機械壓迫，而且有效地將GC送至受壓的脊髓神經(jīng)周圍。然而，PELD聯(lián)合硬膜外應(yīng)用GC或靜脈應(yīng)用GC并不改變最終療效。

值得注意的是，應(yīng)用GC可誘發(fā)或加重感染、延緩傷口愈合而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險等不良反應(yīng)［21，22］。Yang等［23］發(fā)現(xiàn)在行腰椎減壓術(shù)后進行硬膜外GC注射，感染率為0.8%～1.7%，他們認為硬膜外GC的注射可能與術(shù)后感染率增加有關(guān)。而近年來的研究表明，術(shù)前硬膜外注射GC和腰椎術(shù)后感染并無相關(guān)性［24］。Pan 等［25］發(fā)現(xiàn)持續(xù)沖洗、預(yù)防性抗生素使用、減小損傷和縮短手術(shù)時間可以降低感染的發(fā)生率。在本研究中，硬膜外注射GC并沒有增加切口感染率及延遲傷口愈合等情況。作者分析原因可能是PELD手術(shù)創(chuàng)傷小，在術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖洗，同時GC使用量較小、時間較短，并且術(shù)后預(yù)防性使用了一次抗生素。

綜上所述，采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療L5S1PLDH可取得良好的效果，術(shù)后硬膜外局部注射GC可早期進一步提升療效。