廖建英，陳堅，梁旭，譚蘭芬

【摘要】目的了解百色市暗娼（female sex workers，F(xiàn)SWs）人群的艾滋病新發(fā)感染情況，并探索該人群中影響艾滋病新發(fā)感染的因素，為百色市暗娼的艾滋病防控工作提供科學依據(jù)。方法從2016年起對百色市暗娼人群開展持續(xù)3年的隊列研究，每年隨訪一次獲取其行為學的情況，并進行血清學檢測，分析包括入組后有過≥1次隨訪的基線HIV血清檢測為陰性的暗娼，計算該人群HIV的新發(fā)感染密度，并建立HIV新發(fā)感染影響因素的logistic回歸模型。結(jié)果納入隊列研究人群共703人，隨訪保持率為35.8%。隊列人群以中年已婚、文化程度低的壯族女性為主，多數(shù)是在中低檔服務(wù)場所，廣泛接受過艾滋病干預(yù)服務(wù)。累計隊列人群HIV的觀察總?cè)四陻?shù)為1238.72人年，估計新發(fā)感染密度為1.13/100人年（95%CI：0.62～1.79/100人年）。最近一個月安全套的使用頻率與暗娼人群的HIV感染有關(guān)，非每次使用者感染HIV的風險是每次使用者的17.172倍（95%CI：3.055～96.526）。結(jié)論百色市暗娼人群的HIV新發(fā)感染率高于一般社區(qū)人群，要繼續(xù)加強暗娼防控工作，構(gòu)建形成全方位立體化的安全套使用推廣體系，以阻斷暗娼這個橋梁人群向一般人群傳播HIV的危險。

【關(guān)鍵詞】暗娼;HIV;隊列研究;新發(fā)感染;影響因素

中圖分類號：R512.91文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.11.002

Study on? new HIV infection status and influencing

factors among female sex workers in Baise

LIAO Jianying1， CHEN Jian2， LIANG Xu1， TAN Lanfen2

（1.School of Public Health and Management， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China;

2. Department of AIDS， Baise Center for Disease Control and Prevention， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo investigate the new HIV infection situation among female sex workers （FSWs） in Baise and explore the factors affecting the new HIV infection among the population， so as to provide scientific evidence for the prevention and control of AIDS in Baise. MethodsA three-year cohort study was carried out on female sex workers in Baise City from 2016. They were followed up once a year to obtain the statement of their behaviors， and serological tests were carried out. The female sex workers with negative baseline HIV serum test who had been followed up for ≥ 1 time after enrollment were analyzed， the incidence density of new HIV infection in this population was calculated， and the logistic regression model of influencing factors of new HIV infection was established. ResultsA total of 703 people were included in the cohort study， and the follow-up retention rate was 35.8%. The cohort was mainly middle-aged， married and poorly educated Zhuang women， most of whom were in medium and low-grade service places， and had widely accepted AIDS intervention services. The total observed person years of HIV in the cumulative cohort population was 1238.72 person years， and the estimated incidence density of new infections was 1.13/100 person years （95%CI： 0.62-1.79/100 person years）. The frequency of condom use in the last month was related to HIV infection among female sex workers， and the risk of HIV infection among non users was 17.172 times higher than that of each user （95%CI： 3.055-96.526）. ConclusionThe new HIV infection rate of FSWs in Baise city is higher than that of general community population. The prevention and control of FSWs should be continued to strengthen to build a comprehensive and three-dimensional condom use promotion system， so as to block the risk of HIV transmission from FSWs to general population.

【Key words】FSWs; HIV; cohort study; new infection;? influencing factors

暗娼人群（female sex workers，F(xiàn)SWs）由于性伴數(shù)量多，自我保護意識弱，容易在頻繁的性服務(wù)工作中感染HIV病毒及其他性病，并且作為橋梁人群將HIV傳染到嫖娼人群及其他一般人群，因此對暗娼人群的監(jiān)測和管理對于HIV的防控工作來說具有非常重要的意義。性服務(wù)工作者由于流動性大，人群不夠穩(wěn)定，對于該人群的隊列研究不多，但前瞻性隊列研究是獲得HIV新發(fā)感染率的重要方法[1]，對掌握艾滋病疫情十分重要。筆者通過該人群開展持續(xù)3年的隊列研究，獲取該人群的艾滋病發(fā)病情況，并探索在該人群中影響艾滋病新發(fā)感染的因素，為該人群的艾滋病防控工作提供科學依據(jù)。

1對象與方法1.1研究對象從2016年4月開始根據(jù)《全國艾滋病哨點監(jiān)測實施方案 （2011年）》獲取包括在賓館飯店、發(fā)廊、洗浴中心、夜總會、KTV、歌舞廳、洗腳屋、路邊店等場所從事性服務(wù)的女性，經(jīng)血清學檢測確定為無HIV感染且知情同意者為研究對象。

1.2方法采取開放隊列的方法進行研究，在2016年、2017年、2018年采用方便抽樣的方法招募研究對象入組，進入隊列后對人群進行基線調(diào)查，并在之后對研究對象每年進行隨訪一次，納入數(shù)據(jù)分析者為至少有過一次隨訪數(shù)據(jù)的研究對象，隨訪截止時間為2019年11月。入組后經(jīng)過隨訪，血清學復檢確定為HIV陽性者定為新發(fā)感染，即出現(xiàn)觀察結(jié)局;入組者經(jīng)過一次隨訪后沒有參加2019年3月至11月期間的最后一次隨訪的非感染者為失訪，2018年入組者都需參與2019年的隨訪才能進入數(shù)據(jù)分析，故2018年入組人群均不計入失訪。

基線調(diào)查及隨訪采用問卷調(diào)查并進行血清學檢測。問卷采用廣西統(tǒng)一監(jiān)測問卷《暗娼調(diào)查問卷（2016-FSWs人群-哨點及隊列）》，調(diào)查內(nèi)容包括人口學特征（年齡、婚姻狀況、戶籍、民族、文化程度），艾滋病知識知曉情況（答對8個艾滋病基本知識問題中的6個及以上為知曉），商業(yè)性行為情況（從業(yè)場所、安全套使用情況、接客情況），吸毒情況，接受干預(yù)情況等。

問卷調(diào)查后，由醫(yī)務(wù)人員采集5 mL靜脈血進行血清學檢測，所有樣品均使用酶免試劑（ELISA-1）進行HIV篩查，初篩陽性的樣品使用另一種不同原理或廠家的酶免試劑（ELISA-2）進行復檢，復檢陽性判定為HIV感染。

1.3統(tǒng)計學方法監(jiān)測數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)后經(jīng)審核、整理后導出到SPSS 21.0，統(tǒng)計學處理包括統(tǒng)計描述、單因素logistic回歸和多因素逐步向前l(fā)ogistic回歸分析，計算HIV的新發(fā)感染密度，分析新發(fā)感染的影響因素。用（±s）描述正態(tài)或近似服從正態(tài)分布的定量資料，用M（DR）描述呈偏態(tài)分布的定量資料。關(guān)于觀察人年的計算，隨訪結(jié)果為陰性者，觀察人年為首次檢測和末次檢測陰性的時間間隔，出現(xiàn)新發(fā)感染者觀察人年為首次和末次陰性時間間隔再加上末次陰性和首次陽性時間間隔的一半[2]。

2結(jié)果2.1隊列人群的基本情況本次研究共納入研究對象703人，2016年和2017年入組且隨訪過一次的人員共計628人，其中失訪403人，完成隨訪的有225人，隨訪保持率為35.8%（225/628）;2018年入組且在隨訪截止時間前隨訪過一次的人員有75人。隊列人群703人入組時的年齡范圍在18～60歲，平均（36.60±7.64）歲，以30～40歲年齡組占比最大為46.9%（330/703）。研究對象為廣西的占比為81.4%（572/703），外省人員為16.5%（116/703），還有15人為越南籍女性。壯族占74.1%（510/688），漢族占15.1%（104/688），其他少數(shù)民族（瑤族、苗族、侗族等）共占10.8%（74/688）。文化程度以小學52.9%（372/703）、初中30.7%（216/703）為主;絕大多數(shù)人為已婚，占88.3%（621/703），吸毒者有4人（0.6%）。

2.2暗娼商業(yè)性行為情況隨訪人群中服務(wù)場所是低檔、中檔的居多，占比為45.0%（316/703）、52.9%（372/703），高檔場所占比很小（2.1%）;從事性服務(wù)工作開始的年齡為（30.93±7.60）歲，在隨訪期間，研究人群在調(diào)查當月服務(wù)客人數(shù)量平均為40（29）人。在調(diào)查最近一個月服務(wù)時客人安全套使用的頻率，有95.6%（693/703）的暗娼反映是每次都使用;76.5%（538/703）的暗娼其接待客人的年齡段是以30～49歲中青年人群為主，有20.6%（145/703）的人接待50歲以上人群為主，2.8%（20/703）的人接待≤29歲為主。而關(guān)于客人的來源，82.9%（583/703）的人是以固定來源為主，17.1%（120/703）的人是非固定客源為主，包括上門、電話、網(wǎng)約等。

2.3接受干預(yù)措施的情況隨訪人群中全部人都接受過安全套宣傳和發(fā)放或艾滋病咨詢與檢測的服務(wù)，但是僅25.9%（182/703）的人反映在隨訪期間接受過同伴教育，研究對象對艾滋病知識的掌握情況普遍較好，98.2%（690/703）的人都知曉艾滋病的基本知識。

2.4新發(fā)感染的情況隊列人群HIV的觀察總?cè)四陻?shù)為1238.72人年，中位觀察時間為1.80人年，隨訪期間累計發(fā)生新發(fā)感染者為14人，估計新發(fā)感染密度為1.13/100人年（95%CI：0.62～1.79/100人年），新發(fā)HIV感染風險曲線見圖1，圖中顯示隨著觀察時間的推延累積感染率在上升。新發(fā)HIV感染者14人中，年齡在33～50歲，4人在隨訪1年后感染，7人在隨訪2年后感染，3人在隨訪3年后感染;13人在低檔服務(wù)場所從業(yè)，1人在中檔服務(wù)場所;12人戶籍為廣西，2人戶籍為云南;12人為已婚，2人為無配偶狀態(tài)。

2.5HIV新發(fā)感染的影響因素分析以隨訪結(jié)局（HIV感染）為應(yīng)變量，以末次隨訪時情況包括年齡、場所檔次、婚姻狀況、戶籍、文化程度、客人來源、客人年齡段等為自變量（變量及賦值具體見表1）進行單因素logistic回歸分析，結(jié)果如表2，將年齡、場所檔次、HIV知識知曉情況、最近一個月安全套使用頻率、客人年齡段、最近一個月客人數(shù)量、是否感染梅毒等P<0.10的因素代入到多因素逐步向前l(fā)ogistic回歸模型中，回歸模型擬合最后一步結(jié)果如表3，結(jié)果表明安全套的使用頻率與HIV的感染有強聯(lián)系，非每次使用（即每次不使用或者有時使用）的暗娼感染HIV的風險是每次使用者的17.172倍（95%CI：3.055～96.526）。

3討論廣西百色市是我國少數(shù)民族的聚集地，位于我國邊境，毗鄰越南，是經(jīng)濟相對不發(fā)達地區(qū)。本次研究包含該市十二個縣區(qū)的暗娼人群持續(xù)三年的隊列研究，獲得百色市暗娼隊列人群HIV的估計新發(fā)感染率為1.13/100人年（95%CI：0.62～1.79/100人年）。廣西2012～2016年通過對三個示范區(qū)的隊列研究計算出廣西全人群的艾滋病新發(fā)感染率為2.30人/萬人年[3]，2014～2015年大理市社區(qū)人群HIV的新發(fā)感染率為1.70/萬人年[4]。因此百色市暗娼人群的新發(fā)感染率是高于一般社區(qū)人群的。在津巴布韋2009～2014年FSWs研究得到HIV新發(fā)陽轉(zhuǎn)率為9.8/100人年[5]，烏干達坎帕拉在2008年至2017年FSWs調(diào)查中得出HIV發(fā)病率為3.1/100人年[6]。而我國西昌市暗娼研究隊列6個月隨訪的HIV新發(fā)感染為1.00/100人年[7]，云南開遠在2006年至2014年的暗娼隊列研究中得到HIV的新發(fā)感染率是1.06/100人年[8]。百色市本次暗娼隊列研究的結(jié)果與我國上述地區(qū)結(jié)果接近。

云南開遠暗娼隊列研究其總的隨訪率為37.8%，發(fā)現(xiàn)多數(shù)失訪人群由于改行，因此發(fā)生HIV感染的風險低于HIV隨訪的人群，可能高估了該市FSW的新發(fā)感染率[8]。而百色市本隊列的隨訪保持率為35.82%，失訪人群的情況是否也如此，要待進一步研究。暗娼隊列研究容易出現(xiàn)失訪，隊列保持不易，貴港暗娼隊列6～12個月保持率為75%[9]，四川西昌暗娼隊列6個月的保持率為53.6%[7]，江蘇省報告3個月保持率為40.8%[10]，而丹陽市僅為30.41%[11]。本次暗娼的隊列隨訪時間較長，2016年入組后人群要保持到2019年，隨著時間的推延，失訪人群逐漸增多，因此隨訪保持率最終難以達到較高水平。目前艾滋?。ˋIDS）新發(fā)感染率的估算主要有隊列研究、數(shù)學模型和實驗室檢測三種方式，實驗室檢測較常用的有限制性抗原親和力酶免法（簡稱LAg）與BED捕獲酶免法（簡稱BED），這些方法更多用于橫斷面資料，受到HIV亞型、CD4細胞水平等因素的影響，會出現(xiàn)假性近期感染率，造成新發(fā)感染率的估計有誤[12～13]，研究發(fā)現(xiàn)在廣西的女性人群樣本使用LAg出現(xiàn)較高的錯分率[14]。因此對暗娼人群來說，可能需要將隊列研究與其他方法如實驗室檢測方法相結(jié)合，以期更合理估計其新發(fā)感染率。

對百色市暗娼人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)最近一個月客人安全套的使用頻率是HIV新發(fā)感染的影響因素，每次不使用或者有時使用的暗娼感染HIV的風險約是每次使用者的17倍，明顯要高于每次使用者。泰國和柬埔寨經(jīng)過10多年的項目實施，表明在娛樂場所推廣100%使用安全套在阻斷艾滋病經(jīng)性途徑傳播上有十分明顯的作用[15]。但是安全套的使用會受到很多因素的影響，如風險知曉、外展干預(yù)、安全套使用的協(xié)商、性伴類型、性交方式、從事性交易時間長短、暴力等[16]。為控制本地區(qū)的暗娼艾滋病的感染，繼續(xù)大力推進安全套使用，通過加強外展干預(yù)工作，對暗娼人員進行持續(xù)的安全套使用教育及安全套協(xié)商策略的培訓交流，鼓勵場所業(yè)主參與提倡和監(jiān)督安全套的使用，在社區(qū)加強對居民安全套預(yù)防作用的宣傳，構(gòu)建形成全方位立體化的安全套使用推廣體系，阻斷暗娼這個橋梁人群向一般人群傳播HIV的危險。

本次持續(xù)三年的前瞻性隊列研究，為了解本地區(qū)暗娼人群的HIV流行態(tài)勢積累了數(shù)據(jù)，對于估計本地暗娼人群的HIV新發(fā)感染水平有一定的參考價值，對于制定遏制該人群HIV流行的策略可以提供參考依據(jù)。但本研究主要不足之處在于由于研究對象的特殊性，研究對象的獲取為方便抽樣，且隊列保持率低，這些會造成選擇偏倚。

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（收稿日期：2021-07-22修回日期：2021-10-29）

（編輯：潘明志）