余文芳，陸元善

（上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院輸血科，上海 200080）

妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎是一種嚴重的妊娠期合并癥，發(fā)病率約占妊娠婦女的1/25 000，占妊娠合并胰腺炎的4%[1]，其中95%發(fā)生在妊娠晚期[2]。近年來，妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的發(fā)病率逐年升高，因其早期癥狀不典型，且病情兇險，若診治不及時，極易造成孕產(chǎn)婦死亡或胎兒流產(chǎn)、死胎，早期快速降低血脂水平是治療該病的關鍵[3]。由于妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的發(fā)病率相對較低，但后果很嚴重，且目前尚無相關診治指南，本研究擬通過對2例妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎患者的回顧性分析，幫助臨床提高對該病的認識。

1 材料和方法

1.1 研究對象

患者1：女，30歲，因“孕28+5周，下腹痛1 d”入院，2 d前進食油膩食物后，出現(xiàn)下腹持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐1 d，嘔吐物為胃內(nèi)容物；患者孕期產(chǎn)檢血壓和血糖正常，孕期有高膽固醇血癥。經(jīng)一系列實驗室檢查后，明確診斷為妊娠合并高脂血癥性胰腺炎。

患者2：女，35歲，因“孕37+6周，下腹痛1 d”入院，1 d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，伴嘔吐，患者既往高脂血癥病史，完善實驗室檢查后明確診斷為妊娠合并高脂血癥性胰腺炎。

1.2 方法

對2例患者進行體格檢查、生化項目檢測、B超和電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。嚴格按實驗室標準操作規(guī)程進行操作。

1.3 儀器與試劑

采用ADVIA2400全自動生化分析儀（德國西門子公司）及配套試劑、校準品和質(zhì)控品檢測淀粉酶（amylase，AMY）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）和鈣水平。

2 結果

2.1 體格檢查

患者1：體溫38.5 ℃，血壓14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg），心律齊，肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，上腹部壓痛明顯，質(zhì)地硬，輪廓不清，胎兒胎心次數(shù)140次/min，胎動有。

患者2：體溫37.0 ℃，血壓14.63/9.31 kPa（110/70 mmHg），心律齊，肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹部隆起，肝脾肋下未及，胎兒胎心次數(shù)140次/min，胎動有，胎心監(jiān)護提示有宮縮，無陰道流血、流液。

2.2 實驗室及影像學檢查

患者1：尿AMY 11 756U/L（升高），血清AMY 566 U/L（升高），肝功能正常，TC 17.63 mmol/L（升高），TG 63.93 mmol/L（升高），鈣2.20 mmol/L（正常），電解質(zhì)及凝血功能因嚴重脂血而無法檢測。B超檢測結果提示脂肪肝，胰腺形態(tài)腫大，回聲欠均勻，胰腺炎可能。CT檢查示胰腺炎征象，周圍腹膜后間隙大量積液，腹腔積液，大網(wǎng)膜和小腸系膜腫脹，CT分級為D級。

患者2：尿AMY 3 725 U/L（升高），血清AMY 163 U/L（升高），TC 23.04 mmol/L（升高），TG 16.87 mmol/L（升高）。入院后行剖宮產(chǎn)，術后轉(zhuǎn)入內(nèi)科繼續(xù)完善檢查。術后血清AMY 3 725 U/L（升高），TC 24.08 mmol/L（升高），TG 65.70 mmol/L（升高），鈣2.15 mmol/L（正常），電解質(zhì)及凝血功能因脂血而無法檢測。CT檢查示胰腺腫脹，邊界模糊，胰腺周圍滲出較少，脾腎間隙見少量滲出。

2.3 治療及預后

患者1：入院后給予禁食，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，抑酸，抑制胰蛋白酶分泌，抗炎治療，行血脂吸附+血漿置換（5次）快速降脂治療，避免胰腺炎繼續(xù)加重，因患者孕周小，胎兒未發(fā)現(xiàn)發(fā)育異常，且妊娠對病情發(fā)展無不良影響，故保胎治療，定期檢查胎兒發(fā)育；治療10 d后，情況改善，無明顯腹脹、腹痛不適，腹軟，全腹無明顯壓痛、無反跳痛，TC降至5.49 mmol/L，TG降至9.55 mmol/L，好轉(zhuǎn)出院。

患者2：入院后給予禁食，胃腸減壓，腸外營養(yǎng)，抑酸，抑制胰蛋白酶分泌，抗炎，抗凝治療，穿刺置管行血脂吸附+血漿置換（2次）快速降脂，補充電解質(zhì)、白蛋白，利尿治療，縮宮素靜脈滴注減少惡露，治療15 d后，病情改善，全腹無明顯壓痛及反跳痛，TC降至5.57 mmol/L，TG降至4.79 mmol/L，好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎是一種罕見的妊娠期合并癥，其嚴重程度與新生兒窒息、孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的風險顯著相關[4]。正常孕婦通過脂質(zhì)代謝的適應性變化，增加葡萄糖、孕酮和脂肪生成，減少脂質(zhì)分解，以確保胎盤和生長中的胎兒對葡萄糖和脂質(zhì)的需求[5]，但這些變化會導致血脂代謝異常孕婦發(fā)生嚴重的高TG血癥[6]。高TG血癥誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)病機制尚不完全清楚，可能為聚集在胰腺周圍的TG被胰脂肪酶水解，導致游離脂肪酸水平升高，對腺泡細胞和毛細血管內(nèi)皮產(chǎn)生毒性；同時，乳糜微粒濃度升高，導致毛細血管堵塞、缺血和酸中毒；在這種酸性環(huán)境中，游離脂肪酸激活胰蛋白酶原并誘發(fā)急性胰腺炎[7-8]。

妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐，癥狀無特異性，但可通過實驗室檢測和影像學檢查確診。高脂血癥性急性胰腺炎的實驗室診斷標準為：除有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)外，TG≥11.3 mmol/L或TG為5.56～11.30 mmol/L，但血清呈乳糜狀，排除其他胰腺炎常見病因[9-10]；AMY和脂肪酶聯(lián)合檢測可將診斷敏感性提高到94%，而AMY單項檢測的敏感性為81%；孕婦血清AMY和脂肪酶水平高于參考區(qū)間上限3倍以上對診斷有陽性預測價值[11]，血清鈣水平的降低程度可反映該病的嚴重程度[3]。急性胰腺炎的影像學檢查包括增強CT、磁共振成像或腹部超聲，其中CT可明確診斷[12]。妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎診斷較為困難，發(fā)病表現(xiàn)為腹痛，而且急性胰腺炎本身可因腹膜刺激而引起分娩。因此，應與伴有急性腹痛的內(nèi)外科疾病，如心肌梗死、消化性潰瘍、闌尾炎、膽囊炎、急性腸系膜缺血、胃腸或胰腺癌、腎盂腎炎等鑒別[13]。早期通過血漿凈化來快速降低血脂水平是治療妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的關鍵，本研究的2例患者均應用血漿凈化技術快速降低血漿TG水平，最終好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述，妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎是一種罕見且嚴重的疾病，往往會發(fā)生較多的并發(fā)癥，早期應用血漿凈化技術快速降低血脂水平是該病治療的關鍵。由于妊娠合并高脂血癥性重癥胰腺炎的診治指南尚未建立，對該病診療過程的總結有助于臨床提高對其的認識。