劉 琦，張 紅，鐘觀蘭，阿依達娜·毛蘭

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期和育齡期女性常見的一種內(nèi)分泌疾病，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血，可能兼有高雄激素表現(xiàn)或高雄激素血癥，如多毛和痤瘡。超聲下可表現(xiàn)為卵巢多囊狀態(tài)。青春期PCOS 臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)紊亂，育齡期PCOS 因PCOM 而致的稀發(fā)排卵或無排卵，臨床表現(xiàn)多為不孕和早期流產(chǎn)，長期有可能發(fā)展為心血管疾病、糖尿病、抑郁等并發(fā)癥[1]，對女性的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)影響很大。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科張紅，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，長期從事臨床工作，治療多囊卵巢綜合征取得了較為滿意的臨床效果，同時也積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學(xué)習，總結(jié)歸納張紅治療多囊卵巢綜合征經(jīng)驗，報道如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍中無與多囊卵巢綜合征對應(yīng)的病名，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)和歷代醫(yī)家的相關(guān)論述，可歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇[2-4]。多囊卵巢綜合征的病因病機復(fù)雜，尚未有明確定論，歷代醫(yī)家對此也有不同的認識?；诂F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家的觀點和用藥規(guī)律探究，大多數(shù)醫(yī)家和學(xué)者認為，本病多因先天稟賦不足，后天情志失調(diào)、房勞損傷、飲食不節(jié)所致，以腎虛、脾虛、肝郁為本，痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物為標，以虛實夾雜證和虛證多見[5-7]。張紅認為脾腎陽虛是本病的發(fā)生根本，病性屬虛實夾雜，痰濕和瘀血為主要病理產(chǎn)物。

1.1 脾腎陽虛為本 脾腎在生理上相互資生、相互促進，在病理上相互影響，互為因果[8-10]。脾主運化，能夠把飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，又把水谷精微輸送至各個參與生殖過程的臟腑，為“氣血生化之源”“后天之本”?！毒霸廊珪D人規(guī)》曰：“經(jīng)水為水谷之精氣，凡其源源而來生化于脾。”脾陽虛弱，則氣血生化無源，經(jīng)水虧虛，見月經(jīng)稀發(fā)，甚至閉經(jīng)；脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液循常道而行；故脾的功能健運，生化之源充足，血海充盈，血循常道，才能正常行經(jīng)。腎藏精，為先天之本，影響人體的生殖器官發(fā)育和生育功能。先天之精在后天之精的滋養(yǎng)下不斷充盈，產(chǎn)生“天癸”，是女性行經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)；《傅青主女科》中曰：“經(jīng)水出諸腎，腎中水足則經(jīng)水足，腎中水虧則經(jīng)水少。”腎氣旺盛，天癸充足，沖任精血充盛、運行通暢，加之胞宮藏瀉有道，則行經(jīng)規(guī)律，生殖功能如常。若腎陽虧虛，腎精不足，經(jīng)水化生無源，則見月經(jīng)推后、經(jīng)量少，甚至閉經(jīng)；腎陽不足又會導(dǎo)致卵子成熟和排出無力推動，無成熟卵泡形成和卵巢出現(xiàn)多囊樣改變的病理變化[11]。腎陽與督脈的盈虧息息相關(guān)，督脈為陽脈之海，總督一身陽經(jīng)，與沖任二脈同起于胞宮，出于會陰，謂之一源三岐；腎中命門之火通過督脈溫煦胞宮，腎陽不足則督脈虧虛，胞宮失于溫煦，則生殖功能不利，見不孕，如《素問·骨空論》所說“督脈為病，女子不孕”。任脈又為“陰脈之?！?，主一身之陰，調(diào)理精血津液，主胞胎；與督脈一前一后，循環(huán)往復(fù)維持陰陽脈氣平衡，《素問·上古天真論》曰：“陰陽和，故能有子?！倍矫}陽虛，陰陽失和，亦會導(dǎo)致不孕。故脾腎陽虛為多囊卵巢綜合征病因的根本。

1.2 痰濕瘀血為標 脾主運化包括水液運化，脾陽虛則水液運化不利，內(nèi)停日久而生濕濁，陽虛易生內(nèi)寒，寒濕阻滯沖任，氣血運行凝滯，血海不能滿盈，導(dǎo)致月經(jīng)后期而至、經(jīng)量減少[12-14]。氣血生化乏源則胞宮失于濡養(yǎng)，加之濕濁脂膜阻滯胞脈胞宮，卵子的生長缺乏營養(yǎng)，難以發(fā)育成熟，排出缺乏推動力，故多見小卵泡及無排卵，最終導(dǎo)致不孕。濕濁內(nèi)蘊日久而生痰，痰性稠濁而黏，痰濕停滯于中焦難化，致出現(xiàn)中心性肥胖等癥狀。明代《萬氏婦人科》曰：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元寶之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁、為滯、為經(jīng)閉、為無子之病?！薄毒霸廊珪吩唬骸吧w脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！闭J為痰濕標本在于脾腎。陽氣虧虛又易致血瘀，如王清任在《醫(yī)林改錯》中所言“元氣既虛……血管無氣，必停留而瘀”，脾腎陽虧虛，則血行凝滯不暢，瘀血內(nèi)生，氣血不能順暢充盈沖任及胞宮，亦見月經(jīng)推遲及經(jīng)血虧少。

津血同源，同為水谷精微化生，兩者相互資生、相互轉(zhuǎn)化。津液不行為痰濕，血液不行為瘀血，多囊卵巢綜合征病程遷延難愈，病本在脾腎陽虛，痰濕和瘀血易同時存在，兩者均為陰邪，久病則痰濕和瘀血同病，相互搏結(jié)，阻滯沖任胞宮，氣血運行不暢，經(jīng)行延遲，卵子發(fā)育不利，無法正常排出。元代朱丹溪曾提出窠囊理論，認為痰與瘀相結(jié)會形成窠囊；窠囊阻于胞宮，形成卵巢多囊樣改變，“如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內(nèi)”，很貼切地形容了這種病理改變[15-16]。

綜上所述，張紅認為，臨床上多囊卵巢綜合征患者中脾腎陽虛常同時存在，內(nèi)生痰濕及瘀血為其病理產(chǎn)物，治療時根據(jù)每個人個體的不同導(dǎo)致疾病證型及病理產(chǎn)物輕重有所偏頗，也應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀調(diào)整用藥比例。

2 治療原則

基于上述多囊卵巢綜合征的病因病機，張紅在治療上以溫補脾腎，化濕、祛痰、活血為主，根據(jù)患者臨床癥狀的不同佐以調(diào)肝行氣之品；同時遵循女子正常月經(jīng)周期中陰陽消長平衡的生理變化調(diào)整用藥。

2.1 溫補脾腎 張紅認為脾陽虧虛，則易水液內(nèi)停，蘊生濕濁，且多為寒濕，故臨床上多用健脾兼有除濕效用的藥物，而非單純益氣健脾?？偨Y(jié)其臨床治療經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)常用藥對為麩炒白術(shù)25 g，麩炒蒼術(shù)25 g，茯苓25 g，砂仁10 g。這四味藥均有健益脾胃、除濕的作用。白術(shù)苦、甘、溫，歸脾、胃經(jīng)，有健脾益氣，燥濕利水，止汗安胎的作用，且麩炒白術(shù)較生白術(shù)補氣健脾力更強。研究[17]表明，麩炒白術(shù)與白術(shù)相比，內(nèi)酯類和多糖組分更高，而這兩個成分能夠有效改善和調(diào)節(jié)脾虛濕困類證型胃腸功能與腸道菌群，故張紅多選用麩炒白術(shù)。蒼術(shù)與砂仁為芳香化濕藥物，其辛香溫燥，能舒暢氣機，宣化濕濁，健脾醒胃，既有化濕的功效，又能溫中健脾、行氣，對脾虛濕蘊兼有氣滯者尤佳。且蒼術(shù)為治療濕阻中焦要藥，其藥物成分中的β-桉葉醇等成分能夠雙向調(diào)節(jié)腸胃功能，有促進胃內(nèi)容物下傳至大腸的作用[18]。砂仁有溫脾止瀉的作用，故臨床上應(yīng)根據(jù)患者的大便情況調(diào)整劑量，避免過于止瀉而致大便秘結(jié)。茯苓則能利水滲濕、健脾、安神，通過小便將體內(nèi)多余水濕引出，與白術(shù)配伍，健脾利濕之力更強。

在溫補腎陽方面，總結(jié)張紅臨床用藥經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)其常用鹽杜仲25 g -桑寄生30 g -續(xù)斷30 g，菟絲子30 g -鹿角霜10 g -巴戟天10 g 兩組藥對。這兩組藥均性味甘、溫。鹽杜仲、桑寄生、續(xù)斷歸肝腎經(jīng)，有溫補肝腎的效用，適用于腎陽虛寒之證。同時，鹽杜仲和桑寄生還有調(diào)節(jié)血糖的作用。多囊卵巢綜合征患者常伴有胰島素抵抗及高胰島素血癥，桑寄生可增強肝細胞對胰島素的敏感性，促進血糖代謝[19]；雖然杜仲對血糖調(diào)節(jié)作用的機制尚不明確，但也有研究明確其有調(diào)節(jié)血糖的作用[20]。菟絲子與鹿角霜補腎陽力稍弱，菟絲子為平補之藥，補腎陽益腎陰，還有一定的健脾止泄之效；配伍有收斂作用的鹿角霜，對腎陽不足兼有脾虛濕蘊泄瀉者適宜。督脈病常用鹿角制品引經(jīng)，鹿角霜能宣通督脈陽氣，通補并用，補陽氣的同時通達陽氣。有關(guān)動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，菟絲子可能通過調(diào)節(jié)雄激素和促性腺激素的分泌，以下丘腦-垂體-卵巢生殖軸的途徑發(fā)揮對多囊卵巢綜合征模型的保護作用[21]，故針對臨床上多囊卵巢綜合征患者中表現(xiàn)出雄激素及促黃體生成素升高的患者，可適當增加藥量。巴戟天則在溫補腎陽的同時兼有一定的祛濕效用，配伍杜仲、續(xù)斷等藥物增強補腎助陽之力，在黃體期促排助孕[22]，助力正常月經(jīng)周期中的陽氣生長過程。研究[23]發(fā)現(xiàn)，溫補腎陽類藥物對增加子宮內(nèi)膜厚度、促進優(yōu)勢卵泡排出有較好的臨床效果，能夠提高成功著床的概率。脾腎陽氣充足，則氣血生化不斷，沖任氣血順暢，得以正常行經(jīng)。

2.2 化濕祛痰活血 如前所總結(jié)的四味藥物，為健脾益氣與化濕之功并見。多囊卵巢綜合征患者病程偏長，濕聚日久不化而生痰；且張紅在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，許多患者平素喜食辛辣油膩之物，這類食物更易助濕生痰。痰性黏滯難祛，阻礙沖任、胞宮的氣血運行，張紅常用石菖蒲15 g，遠志15 g 祛痰。石菖蒲辛、溫，芳香利竅，善于宣氣除痰，有化濕和胃、寧心安神之效，藥理學(xué)研究[24]顯示，石菖蒲在促進胃腸功能的同時具有改善抑郁情緒的作用。遠志性善宣泄通達，能助心氣而開心郁，以寧心安神為主要作用，改善睡眠；還可祛痰開竅，研究[25]也顯示遠志具有明顯的祛痰作用。張紅認為，多囊卵巢綜合征遷延難愈，影響患者的生活質(zhì)量及生育計劃，常帶來負面的情緒，憂思而致夜寐不安，故石菖蒲與遠志雖健脾之力稍弱，但可在祛痰的同時改善情緒與睡眠，對于痰重于濕、且情緒不佳的患者應(yīng)用頗多。本病本為脾腎虧虛，天癸化生無源，但痰濕阻滯沖任、胞脈，僅溫補脾腎，天癸氣血生化有源卻不能下傳于胞宮，故應(yīng)結(jié)合化痰濕之法，疏通道路，氣血才能充盈胞宮。亦有學(xué)者對近年來補腎與化痰濕藥物聯(lián)合治療多囊卵巢綜合征的藥理機制研究進行了歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)補腎藥聯(lián)合化痰濕藥物對提高卵巢功能、調(diào)節(jié)脂肪因子及糖代謝等均有明確有效的作用通路[26]。

在活血藥的應(yīng)用上，張紅臨床中常用益母草20 g，澤蘭20 g -丹參15 g，牛膝15 g -王不留行15 g，當歸10 g -雞血藤25 g 這四組藥。益母草為婦科經(jīng)產(chǎn)要藥，性味辛開苦泄，能活血祛瘀以通經(jīng)，對于月經(jīng)不調(diào)、血瘀經(jīng)閉臨床應(yīng)用非常廣泛。益母草可以雙相調(diào)節(jié)子宮收縮活動、保護子宮內(nèi)膜[27]，其改善微循環(huán)的作用可能是活血祛瘀作用的藥理基礎(chǔ)[28]。在本病的臨床應(yīng)用中，考慮到患者的生育需求，對于備孕中的患者，益母草在排卵后需謹慎應(yīng)用。澤蘭和丹參藥性稍平緩，在活血祛瘀的同時而不傷正。澤蘭還有舒肝行氣的功效；丹參能祛瘀生新，也可養(yǎng)血安神，被廣泛用于經(jīng)間期及經(jīng)前期，以活血通絡(luò)、調(diào)暢沖任氣血，促進排經(jīng)，改善月經(jīng)后期而至[29]，對于血瘀不甚的多囊卵巢綜合征患者應(yīng)用頗佳。牛膝與王不留行均可活血通經(jīng)，王不留行兼有下乳功效，牛膝能補益肝腎，引血下行；川牛膝活血通經(jīng)，常用于女性血瘀之證，懷牛膝偏于補腎強筋骨，張紅認為，多囊卵巢綜合征育齡期婦女雖以腎虛為本，但未及自然腎氣虛衰之時，筋骨酸軟之證少見，故選用川牛膝活血之力，同時對腎虛經(jīng)行腰酸痛不適也有效用。當歸與雞血藤同時兼有活血補血的功效，兩味藥配伍使用，使行血而不破血，補血而不滯，調(diào)經(jīng)止痛作用顯著，適合于血虛明顯的多囊卵巢綜合征患者。當歸和雞血藤中的藥物成分均有升高白細胞的作用，在一定基礎(chǔ)上有助于增強人體正氣，促進臟腑功能的自我恢復(fù)[30-31]。上述幾組藥物各有特點，張紅在臨床中多根據(jù)患者癥狀、脾腎虧虛偏重及病理產(chǎn)物輕重選擇配伍用藥。

2.3 佐以舒肝行氣 肝體陰而用陽，肝藏血、主疏泄，影響月經(jīng)的經(jīng)行順暢與血量。若情志不暢或外邪侵擾而致肝失疏泄，肝血郁滯于血海，阻礙經(jīng)血下行。氣為血之帥，血為氣之母，兩者常相互影響，瘀血會阻礙氣機順暢，氣滯也會使血行不暢，故血瘀與氣滯常同時出現(xiàn)，張紅在臨床上對多囊卵巢綜合征兼有氣滯的患者，如出現(xiàn)經(jīng)前或經(jīng)行乳房脹痛、脾氣急躁等癥狀，常加用元胡、香附、郁金、川芎等兼有行氣與活血調(diào)經(jīng)功效的藥物。其次，多囊卵巢綜合征患者本有脾腎虧虛，肝郁乘脾，會加重脾氣虧虛，氣血生化無源，經(jīng)量減少明顯。腎精虧虛也可因水不涵木導(dǎo)致肝失濡養(yǎng)，疏泄失常而氣機郁滯。且部分補虛藥厚膩澀滯，易引起脾胃不適，妨礙脾胃運化，張紅老師特別提到，在臨床用藥中應(yīng)注意“補而不滯”，本病以虛為主，補虛藥應(yīng)用較多，在調(diào)整用量的同時適當配伍理氣藥物，如柴胡、木香、陳皮能通暢氣機、補瀉并用，使補而不壅滯。

2.4 周期適當加減 此外，女性的月經(jīng)還具有周期性變化的特點[32]，分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期。在整個周期中，陰陽消長、氣血盈虧也有其規(guī)律性的變化。張紅老師在行經(jīng)期亦適當應(yīng)用活血調(diào)經(jīng)藥物，如當歸、丹參、川芎等，意在祛瘀生新。月經(jīng)周期的第5～13 天稱為經(jīng)后期，此時血?？仗摚I陰、血氣等逐漸開始恢復(fù)，呈陰長的動態(tài)變化；卵子的生長發(fā)育也需要腎陰的推動。故張紅老師在此期間多配伍滋補腎陰的藥物，如石斛、桑椹、枸杞子等，順應(yīng)“陰長”之勢，也促進卵子生長發(fā)育。月經(jīng)周期的第14～15天為經(jīng)間期，古籍也稱為“氤氳之時”，是陰盛陽動、卵子排出之際。多囊卵巢綜合征患者稀發(fā)排卵或無排卵，是由于卵子發(fā)育不足，缺乏排出的推動力，故張紅在月經(jīng)的第11～12 天開始，用藥加重補益腎陽的藥物，促進卵子最后的成熟以及排出，同時佐以少量通絡(luò)、活血藥物，加助卵子排出，且寓瀉于補，使補益脾腎陽氣而不滋膩礙胃。

3 病案舉例

患者，女，33 歲，2019 年6 月19 日初診。主訴：月經(jīng)后期5 年余?；颊? 年前哺乳期復(fù)潮后開始出現(xiàn)月經(jīng)后期，月經(jīng)周期30～90 d 不等，經(jīng)期8～9 d；末次月經(jīng)6 月18 日，前次月經(jīng)3 月17 日。經(jīng)期經(jīng)量正常，經(jīng)色紅，有少量血塊，小腹隱痛可忍受，經(jīng)前乳脹，經(jīng)期腰酸。既往曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為多囊卵巢綜合征，間斷服中藥治療，效果不佳?？滔拢浩７Α⒗Ь朊黠@，時頭暈，納一般，眠可，大便溏。舌淡紅苔白，邊有齒痕，脈沉弦。輔助檢查：B 超：子宮前位，大小4.6 cm×4.3 cm×3.9 cm，內(nèi)膜厚0.7 cm；右側(cè)卵巢小卵泡＞12 個，左側(cè)卵巢卵泡＞9～10 個。月經(jīng)第3 天女性激素：促黃體生成素（LH）14.03 mIU/mL，促卵泡激素（FSH）9.07 mIU/mL，雌二醇（E2）45 pg/mL，催乳素（PRL）3.95 μg/L，孕酮（P）0.21 nmol/L，睪酮（T）0.61 ng/mL。既往甲狀腺功能減退病史，現(xiàn)規(guī)律服用左甲狀腺素鈉片，促甲狀腺激素（TSH）3.16 mIU/L?；A(chǔ)體溫單相。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期病，辨證為脾腎虧虛證；西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。中藥以健脾化濕、補益腎氣為法。方藥組成：茯苓25 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，陳皮15 g，麩炒蒼術(shù)15 g，麩炒白術(shù)25 g，砂仁6 g，白扁豆10 g，白芷20 g，醋延胡索20 g，大腹皮15 g，澤蘭15 g，澤瀉10 g，巴戟天10 g，桑寄生30 g，續(xù)斷20 g。經(jīng)后期開始服藥，服至經(jīng)間期?；颊叱踉\時血瘀不甚，故僅在經(jīng)前期復(fù)診時配伍益母草、牛膝、香附、川芎。囑患者避免熬夜，保持心情舒暢，適當進行體育鍛煉減重。保持1～2 周復(fù)診1 次，期間根據(jù)患者刻下癥狀稍調(diào)整用藥。2019 年7 月24 日復(fù)診，患者自覺疲乏、困倦癥狀基本消失，便溏癥狀明顯緩解，出現(xiàn)頻次較前減少，經(jīng)行時小腹痛、乳脹、腰酸均有減輕；基礎(chǔ)體溫仍單相。2019 年11 月27 日就診，患者刻下無明顯不適，基礎(chǔ)體溫雙相但不典型，囑B 超監(jiān)測排卵。2019 年12 月30 日復(fù)診，月經(jīng)周期28～35 d，經(jīng)期6～7 d，末次月經(jīng)12 月15 日，刻下：無明顯不適，舌淡紅苔少，脈沉弦。基礎(chǔ)體溫雙相，B 超示右卵巢最大卵泡1.4 cm×1.1 cm。方藥組成：茯苓25 g，麩炒蒼術(shù)15 g，麩炒白術(shù)25 g，石菖蒲15 g，桑寄生25 g，山藥25 g，鹽杜仲20 g，續(xù)斷25 g，覆盆子15 g，桑椹10 g，麥冬10 g，石斛10 g，醋香附10 g，陳皮10 g，木香6 g，茺蔚子15 g。6 天后復(fù)查B 超示右側(cè)最大卵泡2.4 cm×2.0 cm，次日復(fù)查已排，備孕。

4 小結(jié)

多囊卵巢綜合征的發(fā)病機制復(fù)雜，目前尚無定論，其臨床表現(xiàn)具有高度特異性，遷延難愈，是女性內(nèi)分泌疾病中的疑難雜癥。張紅老師有多年治療多囊卵巢綜合征的經(jīng)驗，具有自身獨特的診治思路。張紅老師認為，多囊卵巢綜合征以脾腎陽虛為主要病因，以痰濕、血瘀為標，涉及脾、腎、肝三臟；在臨床治療中以溫補脾腎，化濕祛痰活血為法，佐以舒肝行氣，同時根據(jù)女性月經(jīng)周期的生理變化特點，綜合調(diào)理月經(jīng)周期，促進排卵，以治療患者的臨床癥狀和解決遠期生育需求，在多年臨床治療中具有很好的療效。