王孟可，夏相宜，周慧，肖長江

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長沙 410006

心力衰竭（心衰）是由于任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下，是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率較高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿，目前研究發(fā)現(xiàn)心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)，臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加以及心室形狀的改變[1]。此外，我國心衰患者抑郁與焦慮的發(fā)病率均為40.1%，且心功能級別與抑郁的發(fā)生呈正向關(guān)系[2]。心力衰竭屬中醫(yī)的“喘證”“心水”等范疇，上個世紀(jì)“湖南中醫(yī)五老”之一的劉炳凡[3]教授提出“治病必須治人，治人首重脾胃，治人必須治思想”的學(xué)術(shù)觀點，蔡光先[4]名老中醫(yī)在劉老學(xué)術(shù)思想的影響下，提出“生命之樹，脾胃為根”、“百病多由脾胃生，其因不離痰瘀虛”等學(xué)術(shù)見解，認(rèn)為脾胃是人體臟腑的基石。蔡光先名老中醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人肖長江教授發(fā)現(xiàn)目前心衰西醫(yī)的治療主要是抑制心肌重構(gòu)及對癥治療，多注重有形之心，對于無形之心即心之“氣”，心之“神”尚未給予足夠重視，中醫(yī)藥具有整體觀念及辨證論治的特點，其在改善癥狀，穩(wěn)定病情、改善心功能、提高患者生存質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢，在劉炳凡、蔡光先兩位名老中醫(yī)重視脾胃的學(xué)術(shù)思想啟發(fā)下，肖長江教授基于“心脾相關(guān)”理論，提倡“心病從脾胃論治”，并提出構(gòu)建慢性心力衰竭“形、氣、神”同治的三維模式，即通過素食調(diào)脾以護(hù)心之“形”，辨證論治健脾以暢心之“氣”、話療養(yǎng)心以調(diào)心之“神”，構(gòu)建形氣神同治模式以取得顯著臨床效果。

心脾相關(guān)理論內(nèi)涵

1 五行相生

《淮南子·天文訓(xùn)》曰：“水生木，木生火，火生土，土生金，金生水”，心屬火，脾屬土，心為母，脾為子，《內(nèi)經(jīng)知要·卷下》又云：“脾與胃為夫妻，夫傷則妻亦不利也；心與胃為子女，子傷則母亦不免矣?！薄额惤?jīng)圖翼·五行統(tǒng)論》中曰 “土之互藏，木非土不長，火非土不榮，金非土不生，水非土不畜，萬物生成，無不賴土，而五行之中，一無土之不可也?！睆娬{(diào)了脾在五臟中的重要性，也說明心與脾可以相互滋養(yǎng)，相輔相成[5]。

2 氣血相濟

《內(nèi)經(jīng)·經(jīng)脈別論》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾通過運化可將水谷化為精微物質(zhì)，脾氣將精微物質(zhì)輸布于全身。心主血脈，脾化生血 心主血脈有賴于心血的充盈，而脾為一身氣血生化之源泉，氣血的生成有賴于脾的運化，上奉于心，脾胃運化功能良好，則氣血生化之源良好，心的氣血才能充足，從而發(fā)揮其生理功能。若脾胃失其健運，則氣血生化乏源，或脾統(tǒng)無權(quán)，慢性失血，均可導(dǎo)致心失所養(yǎng)[6]。

3 神志相合

《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉”，《千金要方·脾臟脈論》言：“脾主意。脾臟者，意之舍。意者存憶之志也，為諫議大夫，并四臟之所受”。心為生之本，主要在對精神活動起調(diào)控作用，而脾意乃認(rèn)知活動的中間環(huán)節(jié)，為情志變化的樞紐[7]。心藏神，脾藏意，心脾在人的精神活動中有著重要的作用。

從脾論治慢性心力衰竭

1 素食調(diào)脾護(hù)心以復(fù)心之“形”

形指人體的有形實體，包括臟腑組織結(jié)構(gòu)、形體官竅等，但中醫(yī)學(xué)中的形具有明顯的生命特征，表現(xiàn)出一定的體征形態(tài)和相對功能[8]。不僅包括實質(zhì)可見的有形之物，也包含了具有一定功能的無形之物[9]?！毒霸廊珪ぶ涡握摗分赋觯骸胺灿尾≌弑匾孕误w為主，欲治形者必以精血為先。此實醫(yī)家之大門路也。”強調(diào)了“形”在疾病治療中的重要性，治形又以精血為先，而精血后天多來源于飲食，由此可見，飲食對心之形的顧護(hù)密切相關(guān)。肖教授認(rèn)為最近我國心血管疾病等慢性病大幅度增加，重要因素是拋棄了傳統(tǒng)的飲食結(jié)構(gòu)，采取了西化的高鹽、高脂、高熱量飲食結(jié)構(gòu)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分兄v：“味過咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡……味過于辛，筋脈沮弛，精神乃央”，《素問·痹論》中講“飲食自倍，腸胃乃傷”，不合理的飲食結(jié)構(gòu)影響脾運化水谷精微，導(dǎo)致心失所養(yǎng)。此外，據(jù)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)常過多攝入葷食會導(dǎo)致腸道菌群產(chǎn)生的大量TMAO，隨著血清TMAO濃度升高，心室不良重塑程度也會明顯增強[10-12]。并且有學(xué)者通過實驗發(fā)現(xiàn)高鹽組大鼠心肌TNF-α增高，而TNF-α心肌重塑密切相關(guān)[13，14]，據(jù)此，飲食不僅僅影響心的功能，也影響了心室的結(jié)構(gòu)。現(xiàn)如今，控制總熱量、 均衡膳食、可以減少心血管疾病危險因素或降低心血管疾病的發(fā)病率已經(jīng)成為共識[15]。《素問·藏氣法時論》中曰：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補益精氣?！毙そ淌谡J(rèn)為以肉食為主是心的風(fēng)險因素，合理的素食符合內(nèi)經(jīng)“謹(jǐn)和五味”的理念，因此，通過合理素食調(diào)理脾胃既對心肌重塑有抑制作用，有助于恢復(fù)心“形”，又可使心發(fā)揮正常的生理功能，對病人病情的改善十分有利。

2 方藥健脾益心以暢心之“氣”

氣是生命活動的重要形式和內(nèi)容，是人體生命活動的原動力[16]?！端貑枴づe痛論》中講“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)” 氣機失調(diào)易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。肖教授認(rèn)為心平則氣順，氣順則百病無以生，因此在臨床診療中多重視調(diào)節(jié)心氣。同時有學(xué)者認(rèn)為氣的物質(zhì)屬性、功能及氣化的過程，都與脾胃有著密切的關(guān)系[17]，更有學(xué)者提出“脾主五臟之氣”的觀點[18]。《格致余論·鼓脹論》中記曰“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人”，脾胃是氣機升降的樞紐，中焦脾氣不暢，會導(dǎo)致五臟氣機紊亂，出現(xiàn)上焦心氣不順，心主血脈，其中包括心氣行血，若心氣推動血液運行的功能發(fā)生障礙，會導(dǎo)致“痰、瘀”等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物亦是心衰發(fā)生和變化的病理基礎(chǔ)。此外，脾氣攝血，可使血液在脈中運行，從而發(fā)揮營養(yǎng)和濡潤作用，脾胃功能健運是心發(fā)揮正常功能的基礎(chǔ)，因此，肖教授多重視脾胃的調(diào)理，通過健脾益心來保證機體氣機的正常運行，在臨床中，肖長江教授多以四君子湯為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的臨床癥狀的不同進(jìn)行加減，痰濕明顯者，多合二陳湯加減；氣陰兩虛明顯則加用生脈散加減；血瘀較甚者，多合血府逐瘀湯加減，陽虛水泛者，合真武湯加減；陽氣虛脫則加用參附湯加減。通過調(diào)暢心脾之氣，氣機順暢，心平氣順，百病無以為生。

3 話療養(yǎng)心護(hù)脾以調(diào)心之“神”

神為生命活動的主宰，心神表現(xiàn)在心藏神，心在志為喜兩個方面[19]。肖長江教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，一大部分慢性心衰患者伴有憂思、焦慮等情緒，大多情志不暢?！夺t(yī)方考》中講：“心藏神，脾藏意，思慮過度而傷心脾，則神意有虧而令健忘也。”《素問·五臟生成篇第十》記載的“赤，脈之至也，喘而堅……名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”，提示過度憂思對心衰具有一定影響；《慎齋遺書》云：“人之生死本乎神，一神居于心，心為火，故火者生命之源也，戊癸化火，戊為土，癸為水，水為先天，土為后天，二天化火源，人之所賴以生者也?！北砻魃衽c心脾密切相關(guān)。脾在志為思，過思傷脾，《類經(jīng)·情志九氣》曰：“五志有互通為病”，情志致病，雖然五臟各有所屬，然而根本上還是與心有關(guān)，心神清明，人體情緒波動才可處于機體正常適應(yīng)范圍[20]。因此在治療疾病時不僅僅要關(guān)注患者癥狀的改善，更要注重心神的調(diào)護(hù)，對于這類患者，肖教授認(rèn)為可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“雙心疾病”范疇，即心血管疾病合并情緒障礙[21]。所以，在治療此類疾病的時候，不能單純只運用藥物進(jìn)行干預(yù)，需要加入“話療”調(diào)心之“神”，因應(yīng)當(dāng)今“社會－心理－生物醫(yī)學(xué)模式”，即通過心理疏導(dǎo)，改變患者的不良情緒，尤其對于心衰這樣的慢性疾病，應(yīng)該正確認(rèn)識、喜悅接納該疾病的不同階段，避免過度擔(dān)憂，達(dá)到“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利”、“心平氣和”、“理通氣順”的效果，去除患者的不良情緒以調(diào)暢心之“神”，同時心脾互為母子，母病及子，子病及母，憂思傷脾，脾病傷心，調(diào)暢心神有助于脾臟安和，避免過度憂思對脾的影響，進(jìn)而也有益于心，心脾同調(diào)，以此取得較好的療效。

病案舉隅

李某，男，66歲。因“反復(fù)胸悶、氣促10年余，再發(fā)1周”就診。診見：胸悶、氣促明顯，活動后加重，夜間尚可平臥，未感胸悶發(fā)作，偶有頭暈、胸痛，乏力，口干，無口苦，食納可，夜寐不易入睡，便溏，不成形，小便調(diào)，雙下肢輕微水腫。平素性格急躁，喜食大魚大肉。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)偏弱。心臟彩超（2020年6月28日）提示：①人工起搏器安裝術(shù)后聲像； ②心臟擴大（左心為主）；③升主動脈硬化擴張；④二尖瓣、主動脈返流（大量），三尖瓣返流（少-中量）；⑤心律不齊：早搏；⑥肺動脈高壓形成（輕度）。超聲測量：RV26.3mm，LV66.4mm，RA41.8mm，LA44.4mm，EF28.9%，F(xiàn)S16.2%。既往冠脈造影陰性，排除冠心病。西醫(yī)診斷：擴張性心臟病，陣發(fā)性室速，ICD植入術(shù)后，心功能3級；中醫(yī)診斷：心衰，心脾兩虛，陽虛水泛。西醫(yī)予護(hù)心、利尿、抗重構(gòu)等治療，中醫(yī)治以健脾益氣、溫陽利水，方以四君子湯合真武湯加減，并且控制飲食，囑其基本吃素，控鹽，話療囑咐其每天多念一念“不急躁，不生氣，不操心”。處方：人參10g，茯苓10g，白術(shù)10g，附片（先煎）10g，干姜6g，桂枝10g，細(xì)辛3g，麥冬15g，五味子5g，升麻6g，柴胡6g，豬苓10g，澤瀉10g，車前子（另包）15g，炙甘草10g，15劑。

2020年7月15日二診?；颊咝貝?、氣促明顯好轉(zhuǎn)，夜寐稍差，予前方加酸棗仁30g，制遠(yuǎn)志8g，15劑。

2020年8月14日三診?；颊咝貝灇獯俸棉D(zhuǎn)，夜寐可，續(xù)予前方。后復(fù)查心臟彩超（2021年5月25日）：①左室增大，室間隔增厚；②左心功能下降，左室順應(yīng)性下降。心律不齊；③主動脈瓣退行性病變；④二尖瓣中-重度返流，三尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣輕度返流；⑤心臟起搏器置入術(shù)后。超聲測量：RV32mm，LV59mm，RA33mm，LA29mm，EF48%，F(xiàn)S24%）囑患者繼續(xù)服用中藥，并調(diào)護(hù)飲食，調(diào)暢情志。

按：本案患者年過花甲，病程日久，臟腑功能衰弱，氣血不足，且患者平素性格急躁，容易操心，生氣。又因病程日久，思慮較多，此外，其平素喜食肥甘厚味如大魚大肉等食物，常此已久，傷及形氣神，又結(jié)合舌脈，屬心脾氣虛，陽虛水泛。故囑患者堅持控制飲食，以素食為主，顧護(hù)心之“形”，并且以四君子湯合真武湯加減治療，諸藥合用，調(diào)暢心之“氣”，舒暢情志調(diào)心之“神”，“形、氣、神”同治達(dá)到良好的療效。

結(jié) 語

目前對于心力衰竭的治療，我們可在西醫(yī)藥物治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)的優(yōu)勢，采用中西結(jié)合的方法進(jìn)行治療，中西醫(yī)互參，雖各家對于心衰有著不同的看法，但其發(fā)病離不開“形、氣、神”，且人的形、氣、神不是孤立存在的，它們之間相互依存、相互聯(lián)系?！靶巍?、神”同治慢性心力衰竭三維模式的構(gòu)建對臨床醫(yī)生的診療思路具有一定的啟發(fā)意義，中醫(yī)的“心”與西醫(yī)中所講的“心臟”有一定的區(qū)別，我們不能將心作為單獨的器官對待，針對慢性心力衰竭，不能只把抑制心肌重塑作為目標(biāo)，要從宏觀、整體、功能的角度去看待，注重患者的無形之“心”即心之“氣”、心之“神”，達(dá)到 “神者生之制也，氣者生之充也，形者生之舍也”三者的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。