余婷，陽艷，伍雅妮，涂秋月，李金香

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

腦性癱瘓（Cerebral Palsy，CP）簡(jiǎn)稱腦癱或小兒腦癱，是指發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部受到非進(jìn)行性損傷，而出現(xiàn)一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限的癥候群[1]。其中語言障礙是常見的伴隨障礙，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，發(fā)生率達(dá)60%～75%[2]，與國(guó)外相關(guān)報(bào)道發(fā)生率達(dá)50%以上[3-4]相似。構(gòu)音障礙是腦癱患兒最常見的語言障礙類型[5]，據(jù)相關(guān)研究，語言障礙的腦癱患兒中大約22%存在構(gòu)音障礙[6-7]，近年來呈上升趨勢(shì)，若不能盡早康復(fù)治療，將阻礙其溝通交流、社會(huì)實(shí)踐及心理發(fā)展，嚴(yán)重影響患兒健康成長(zhǎng)[8]。本文基于腦癱伴構(gòu)音障礙的病因?qū)W和中西醫(yī)康復(fù)治療研究現(xiàn)狀，對(duì)臨床康復(fù)治療思路作一初步探討。

中醫(yī)學(xué)對(duì)腦癱伴構(gòu)音障礙的認(rèn)識(shí)

1 構(gòu)音與“氣”虛密切相關(guān)

《仁齋直指方》曰：“聲由氣而發(fā)，無氣則無聲?！笨梢姟皻狻睘槁曇舻膭?dòng)力，“氣盛則音弘，氣衰則音怯”?！毒霸廊珪吩疲骸胺螢槁曇糁畱粢病！薄蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》亦云：“宗氣者，動(dòng)氣也。凡呼吸、語言、聲音……宗氣之功用也?！笨梢姡l(fā)音構(gòu)音與“氣”，尤其是與肺氣、宗氣密切相關(guān)[9]。肺處上焦為“華蓋”，肺主氣，司呼吸，肺氣升降適宜方可維持正常呼吸功能。除了肺臟外，“氣”的構(gòu)成和運(yùn)行還與脾腎兩臟密切相關(guān)。脾處于中焦，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃從飲食中運(yùn)化而化生的水谷精氣與肺從自然界吸入的清氣相互結(jié)合，構(gòu)成“宗氣”，以發(fā)揮“走息道以行呼吸”的功能，《靈樞·邪客》記載：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”說明“宗氣”充盛使呼吸均勻順暢，進(jìn)而產(chǎn)生聲音并使嗓音洪亮。腎處于下焦，為先天之本，主骨生髓，化生元?dú)猓侨梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力，且“肺主吸氣，腎主納氣”。由此可見“氣”與肺脾腎三臟關(guān)系密切。而據(jù)《靈樞》記載：“岐伯曰：‘嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱’”，可見小兒氣血皆柔弱不足。腦癱患兒因在母體孕期失宜，先天稟賦不足，故腎氣虛；后天調(diào)護(hù)不當(dāng)，脾胃虛弱則化源不足，此為脾氣虛；肺者嬌臟，易損不易愈，故肺氣虛；故腦癱患兒氣血更加虛弱。此外我們前期研究發(fā)現(xiàn)[10]，腦癱患兒體質(zhì)以虛證居多，占92.9%，其中氣虛質(zhì)占到75%。

2 對(duì)構(gòu)音器官的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)無“腦癱”及“構(gòu)音障礙”之病名。腦癱歸屬于“五遲”“五軟”“五硬”的范疇，常見“語遲”“齒遲”“口軟”“口硬”等表現(xiàn)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》記載：“靈機(jī)記性在腦者……小兒周歲腦漸生，舌能言?！惫糯t(yī)家很早就認(rèn)識(shí)到腦對(duì)語言功能的主導(dǎo)作用?！鹅`樞·憂恚無言篇》說：“喉嚨者，氣之所以上下者也。會(huì)厭者，聲音之戶也?？诖秸?，音聲之扇也。舌者，音聲之機(jī)也。懸雍垂者，音聲之關(guān)也。頑額者，分氣之所泄也?！庇纱丝梢姽湃藢?duì)構(gòu)音及構(gòu)音器官已有較準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，喉嚨、會(huì)厭、口唇、舌、懸雍垂等作為構(gòu)音器官，綜合協(xié)調(diào)地發(fā)揮功能才能使發(fā)音正常。腦癱患兒先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，氣血未充則血脈筋骨肌肉失濡養(yǎng)，則患兒構(gòu)音部位筋骨肌肉血脈運(yùn)行失協(xié)調(diào)，致構(gòu)音功能處于失衡狀態(tài)而出現(xiàn)構(gòu)音異常癥狀。

綜上所述，中醫(yī)認(rèn)為本病患兒多先天稟賦不足，后天臟腑虧虛或失調(diào)，尤其是肺氣不足、宗氣虧虛而致發(fā)聲失常。故腦癱伴構(gòu)音障礙，病位在腦，與相關(guān)臟腑精氣虧虛和構(gòu)音器官功能異常有關(guān)。

西醫(yī)對(duì)腦癱伴構(gòu)音障礙病因?qū)W的認(rèn)識(shí)

1 呼吸功能障礙

呼吸功能是正常構(gòu)音的基礎(chǔ)條件，言語產(chǎn)生時(shí)，需要平穩(wěn)的呼吸帶動(dòng)適量的氣體振動(dòng)聲帶[11]。腦癱患兒出現(xiàn)構(gòu)音障礙往往與呼吸功能障礙密切相關(guān)[12-13]，其呼吸功能障礙主要包括呼吸肌群運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、呼吸調(diào)節(jié)困難、呼吸不規(guī)則等導(dǎo)致構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)失衡，因而出現(xiàn)發(fā)音無力、發(fā)音困難、發(fā)音短促、聲音響度低，說話中途突然中斷等癥狀[8]。

2 構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙

構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙是腦癱伴構(gòu)音障礙的主要因素[15]。正常構(gòu)音由大腦皮層產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)起，通過呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸肌群擠壓肺將吸入的氣體推動(dòng)，經(jīng)過氣管到達(dá)聲門時(shí)引起聲帶振動(dòng)，產(chǎn)生聲源[16]，聲源通過構(gòu)音器官（口唇、齒、下頜、舌、軟腭、聲帶）的調(diào)節(jié)控制，最終才形成聲音。以上環(huán)節(jié)中任何部分出現(xiàn)異常都會(huì)導(dǎo)致構(gòu)音障礙。構(gòu)音障礙在臨床上主要有三種類型，即運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙、器質(zhì)性構(gòu)音障礙、功能性構(gòu)音障礙。運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙是指因神經(jīng)肌肉系統(tǒng)病變引起的與言語產(chǎn)生有關(guān)的肌肉麻痹、收縮力減弱或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致的呼吸、共鳴、發(fā)音和韻律等方面的異常[17]；器質(zhì)性構(gòu)音障礙是指由于先天或后天發(fā)音器官病變而大多需要手術(shù)治療[18-19]的構(gòu)音障礙；功能性構(gòu)音障礙是指構(gòu)音器官無異常且聽力在正常水平，可能與遺傳[19]、言語環(huán)境混雜、不良生活習(xí)慣[20]等因素有關(guān)的表現(xiàn)為固定狀態(tài)的構(gòu)音錯(cuò)誤。腦癱患兒以運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙為主。腦性癱瘓病位在“腦”，其核心表現(xiàn)是中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)發(fā)育異常，伴隨構(gòu)音障礙主要是因支配構(gòu)音器官的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變、導(dǎo)致相關(guān)肌群麻痹或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致[21]，多表現(xiàn)為語言表達(dá)方式異常、言語清晰度、流暢度及語言可理解性下降等癥狀。

腦癱伴構(gòu)音障礙的康復(fù)治療研究現(xiàn)狀

1 針灸治療

針灸是治療本病臨床最常用的中醫(yī)手段，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、協(xié)調(diào)陰陽、扶正祛邪、調(diào)理臟腑的作用[22]。目前臨床以頭針、舌針、體針干預(yù)為主。

1.1 頭針 不同的醫(yī)家頭針取穴應(yīng)用稍有不同，主要以焦氏頭針、靳氏頭針、朱氏頭針和國(guó)標(biāo)頭針[23]為主，并隨癥加減。有研究表明，其作用機(jī)理可能在于頭針刺激可改變皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮水平，調(diào)節(jié)功能狀態(tài)，促進(jìn)語言腦區(qū)功能正?；l(fā)展，以改善患兒構(gòu)音及語言障礙。王海燕等[24]，針刺言語區(qū)、智三針、顳三針、百會(huì)、四神聰，對(duì)構(gòu)音障礙療效顯著。目前腦癱伴構(gòu)音障礙的臨床治療中，頭針常和現(xiàn)代康復(fù)治療方式相結(jié)合。劉志華等[25]選取百會(huì)、語言一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、智三針進(jìn)行針刺以刺激頭面部的神經(jīng)肌肉組織，配合語言訓(xùn)練，強(qiáng)化構(gòu)音器官控制，改善構(gòu)音器官的異常運(yùn)動(dòng)，對(duì)構(gòu)音障礙療效明顯。黃玉柱等[26]運(yùn)用口部肌肉訓(xùn)練聯(lián)合頭皮針治療腦癱伴構(gòu)音障礙患兒，其療效相對(duì)于單一的口部肌肉訓(xùn)練具有顯著優(yōu)勢(shì)。

1.2 舌針 舌體運(yùn)動(dòng)順暢與構(gòu)音清晰直接相關(guān)，故刺激舌體或舌部穴位是腦癱伴構(gòu)音障礙的常用針刺療法。舌部神經(jīng)豐富，舌針刺激可促進(jìn)局部的血液運(yùn)行，有效促進(jìn)舌體運(yùn)動(dòng)，在一定程度上改善口周肌群的靈活性及協(xié)調(diào)性。舌針的操作在臨床上以透刺、點(diǎn)刺、不留針為主。楊玉平等[27]發(fā)現(xiàn)迅速?gòu)纳嗉庀蛏囿w根部透刺，可使腦癱患兒構(gòu)音異常得到糾正，構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)得以改善。王春南等[28]采用舌針點(diǎn)刺心穴、脾穴、肝穴、腎穴、金津、玉液、中矩、舌柱，結(jié)果顯示舌針治療組語言障礙總有效率高于常規(guī)治療組。顏廷岐等[29-30]在針灸過程中點(diǎn)刺廉泉、金津、玉液、承漿等穴，提高了舌根及舌體靈活性，達(dá)到了糾正發(fā)音清晰度的目的。舌三針定位深處有支配咽部肌肉、聲帶正常功能的神經(jīng)分布，向舌根方向針刺時(shí)，可刺激舌體根部的末梢神經(jīng)而反射性地興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)[31]。侯利紅等[32]治療運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙患者時(shí)加上舌三針，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)音的清晰度及言語溝通的效率，得到顯著提升。

1.3 體針 體針取穴主要以構(gòu)音部位附近的頸項(xiàng)、口周部穴位為主，少數(shù)配以督脈、任脈穴位。陳靜等[33]研究發(fā)現(xiàn)刺激頸項(xiàng)部治嗆、吞咽、發(fā)音、啞門、上廉泉等穴位，可興奮舌咽、迷走神經(jīng)[34]，改善患兒構(gòu)音部位神經(jīng)麻痹的癥狀，從而促進(jìn)患兒構(gòu)音功能的恢復(fù)。董赟等[35]研究證明，督脈為“陽脈之?！?，循脊入腦，其中“風(fēng)府”、“啞門”等可開喑通竅、利咽清喉、通舌調(diào)聲；任脈循腹沿正中線至咽喉，構(gòu)音障礙又與舌、咽喉功能異常密切相關(guān)，選擇任脈諸穴符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則[36-37]。左海燕[38]認(rèn)為針刺膻中可調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，增加心肺功能，主治一切“氣”病，故針刺能改善患者語音量低、言語不能持續(xù)的癥狀。臨床上體針常與頭針、舌針聯(lián)合使用，并配合言語訓(xùn)練。

2 現(xiàn)代康復(fù)

針對(duì)腦癱伴構(gòu)音障礙，目前國(guó)內(nèi)外多采用呼吸訓(xùn)練、口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練與小組訓(xùn)練等方法干預(yù)[39]。

2.1 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練可協(xié)調(diào)參與呼吸運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)控制的肌群之間的平衡運(yùn)動(dòng)[40]，改善氣息控制，進(jìn)而改善發(fā)音，使言語更加清晰流暢。王立英等[41]發(fā)現(xiàn)呼吸訓(xùn)練同常規(guī)康復(fù)治療相比，患兒構(gòu)音障礙改善效果更加顯著。陳蜀等[42]在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，加上呼吸訓(xùn)練后，患兒聲調(diào)、聲母及韻母音位習(xí)得率、言語清晰度得分明顯提高。

2.2 口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 腦癱患兒存在肌力肌張力異常，可表現(xiàn)為口周肌群的功能及協(xié)調(diào)性失調(diào)?？诓窟\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠提高口部運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性及靈活性，進(jìn)而提高語音清晰度。王東洋等[43]對(duì)構(gòu)音障礙患兒進(jìn)行口部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，語言清晰度比訓(xùn)練前明顯提高。黃美貌等[44]發(fā)現(xiàn)口部運(yùn)動(dòng)功能良好有助于構(gòu)音改善，并通過研究證明，口部運(yùn)動(dòng)治療結(jié)合語音訓(xùn)練相對(duì)于單純的語音訓(xùn)練，患兒的舌根音障礙矯正療效更佳。

2.3 構(gòu)音訓(xùn)練與小組訓(xùn)練 腦癱患兒因構(gòu)音器官異?；蜻\(yùn)用不當(dāng)?shù)戎碌臉?gòu)音障礙[45]，構(gòu)音訓(xùn)練具有良好的康復(fù)效果，常采用一對(duì)一形式進(jìn)行，針對(duì)每一個(gè)患兒的構(gòu)音特點(diǎn)，給予個(gè)性化干預(yù)。但由于構(gòu)音訓(xùn)練方式枯燥，部分患兒欠缺積極性和主動(dòng)性，尤其是適應(yīng)行為不良的患兒，甚至?xí)a(chǎn)生恐慌、抵抗等不良情緒，使構(gòu)音訓(xùn)練不能順利進(jìn)行，從而影響康復(fù)效果[46-47]。小組訓(xùn)練模式能提升訓(xùn)練趣味性和提高患兒積極性，與一對(duì)一構(gòu)音訓(xùn)練的形式配合，能更大程度地提升患兒語言溝通能力。費(fèi)維維等[48]研究證明基于小組形式的構(gòu)音訓(xùn)練改善患兒構(gòu)音障礙效果更明顯，避免了部分患兒因延誤最佳訓(xùn)練時(shí)機(jī)影響語言康復(fù)效果，故該訓(xùn)練方法可作為腦癱伴構(gòu)音障礙的康復(fù)治療備選方案。

3 其他治療

3.1 推拿 腦癱患兒構(gòu)音肌群存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，對(duì)構(gòu)音器官周圍經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行按摩，可有效改善構(gòu)音肌群的功能狀態(tài)及協(xié)調(diào)性。鮑利利[49]按摩鼻周、口腔內(nèi)外經(jīng)絡(luò)穴位治療腦癱語言障礙患兒，有效地調(diào)整構(gòu)音肌群的肌肉功能狀態(tài)和改善構(gòu)音器官的血液循環(huán)，從而促使患兒構(gòu)音功能逐漸恢復(fù)。劉恒召等[50]通過研究發(fā)現(xiàn)不同揉捏手法可擴(kuò)張血管，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝以修復(fù)組織周圍肌肉，從而減輕肌肉組織粘連程度使肌張力降低，即在一定程度上改善患兒構(gòu)音肌群的運(yùn)動(dòng)功能。臨床治療中，推拿治療作為一種無創(chuàng)無痛療法，易被患兒及其家屬?gòu)V泛接受，并常與針刺療法聯(lián)合使用，是一種有效且安全的治療方式。

3.2 中藥 有研究報(bào)導(dǎo)，腦癱患兒早期通過服用藥物可促進(jìn)大腦神經(jīng)元的發(fā)育，改善患兒的語言功能，臨床上中藥治療常與其他療法聯(lián)合使用。劉盈等[51]用頭部穴位按摩治療腦癱患兒時(shí)加上開竅醒神湯，患兒的構(gòu)音障礙得到改善；王文翔等[52]將益智中藥聯(lián)合推拿、針灸及言語訓(xùn)練治療痙攣型腦癱，不僅患兒的言語構(gòu)音功能得以改善，還有效地提升患兒的智力水平。

腦癱伴構(gòu)音障礙針灸康復(fù)治療思路探討

基于中醫(yī)學(xué)理論，該病患兒系先天稟賦不足，后天臟腑虧虛，尤其與肺氣不足、宗氣虧虛關(guān)系密切，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院李金香教授團(tuán)隊(duì)依據(jù)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立“補(bǔ)氣調(diào)衡法”針刺治療本病，以補(bǔ)益臟腑精氣，協(xié)調(diào)局部運(yùn)動(dòng)功能為治療法則，即突出整體“補(bǔ)氣”與局部針刺“調(diào)衡”并舉，配合言語功能訓(xùn)練，以期為腦癱伴構(gòu)音障礙的臨床治療帶來一種新的思路與策略。

1 針灸“補(bǔ)氣”與“調(diào)衡”并舉

腦癱患兒伴構(gòu)音障礙病位在腦，其“氣”的充足與否關(guān)系到發(fā)音的流暢和音量的大小，根據(jù)其病因及臨床表現(xiàn)，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，采用“虛則補(bǔ)之”，以補(bǔ)氣之法達(dá)到“氣盛則音弘”，故取“百會(huì)、膻中、肺俞、脾俞、腎俞”以填精益髓，補(bǔ)益肺脾腎三臟精氣，系以臟腑辨證為指導(dǎo)取穴配伍，任脈膻中穴為“氣?！保瑸樽跉鈪R聚之處，與督脈百會(huì)穴相配，可達(dá)補(bǔ)氣調(diào)神，平衡陰陽之功。中醫(yī)認(rèn)為此類患兒還與局部運(yùn)動(dòng)功能失衡有關(guān)，為改善局部運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，針灸予以“調(diào)衡”之法協(xié)調(diào)構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)之功，取“啞門、廉泉、天突”系“腧穴所在、主治所在”，通過刺激咽喉頸項(xiàng)部周圍肌肉，改善局部神經(jīng)肌肉功能，從而達(dá)到調(diào)整平衡、解語開竅之效。針灸“補(bǔ)氣”與“調(diào)衡”并舉，突出整體與局部的功能統(tǒng)一，“氣”與運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)，以及腦病要穴百會(huì)穴的治腦調(diào)神之功，二者相合達(dá)到互為條件、互相促進(jìn)的作用。

2 言語功能訓(xùn)練與針灸同行

言語功能訓(xùn)練在腦癱伴構(gòu)音障礙的康復(fù)過程中具有重要的臨床意義，是目前公認(rèn)的提升構(gòu)音發(fā)音功能的必要手段，可通過構(gòu)音器官訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，協(xié)調(diào)構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)功能及改善呼吸功能，提高患兒言語能力。

“補(bǔ)氣調(diào)衡法”針刺，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念和辨證論治的特點(diǎn)，采用鄰近選穴及前后配穴，取肺、脾、腎背俞穴配“氣會(huì)”膻中以補(bǔ)益臟腑精氣，調(diào)暢氣機(jī)；啞門、廉泉、天突疏通局部經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)平衡；更加百會(huì)穴通達(dá)元神之府，調(diào)神治腦，開竅益智?？紤]患兒好動(dòng)、治療難以配合，臨床應(yīng)手法輕柔，技術(shù)嫻熟，啞門、膻中向下斜刺，肺俞、脾俞向脊柱方向斜刺，腎俞、廉泉、天突直刺，各穴深度均為約0.5mm，均不留針，針用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；百會(huì)穴，向前平刺約0.5mm，留針約15min。并應(yīng)全程關(guān)注患兒對(duì)針灸的耐受程度，觀察患兒精神、情緒狀態(tài)，盡量避免患兒劇烈抵抗和哭鬧。針刺“補(bǔ)氣調(diào)衡”與言語功能訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到協(xié)同增效、改善構(gòu)音障礙的目標(biāo)。

小 結(jié)

構(gòu)音障礙是腦癱患兒最常見的語言障礙類型，主要與中樞神經(jīng)功能受損、構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)功能失常和維持氣流充足和穩(wěn)定的呼吸功能障礙有關(guān)，根據(jù)其病因?qū)W和康復(fù)現(xiàn)狀，目前本病的康復(fù)治療以針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練為主?；谀X癱伴構(gòu)音障礙患兒“氣虛”之本及運(yùn)動(dòng)失衡之標(biāo)，在前期研究的基礎(chǔ)上，筆者對(duì)補(bǔ)氣調(diào)衡法針刺結(jié)合言語功能訓(xùn)練的臨床思路和策略進(jìn)行了初步探討，以期為臨床康復(fù)治療提供參考。