周林，張潤(rùn)順

1 貴州中醫(yī)藥大學(xué) 貴州貴陽(yáng) 550002

2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的食管黏膜破損的炎性病變[1]，臨床主要表現(xiàn)為反酸、燒心、咽部異物感、上腹部脹滿不適、胃痛、胸痛等，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜糜爛、潰瘍，炎癥反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致食管黏膜狹窄，嚴(yán)重者可影響進(jìn)食。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率為9%，若控制效果不佳，可進(jìn)一步發(fā)展為食管狹窄，增加向Barrett食管、食管腺癌轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而危及患者的生命[2-3]。西醫(yī)目前主要以藥物對(duì)癥治療為主，主要藥物為質(zhì)子泵抑制劑，另外加以促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物等治療，雖具有一定短期效果，但難以從根本上緩解癥狀，且不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率較高。本文主要介紹了張潤(rùn)順教授應(yīng)用對(duì)藥及角藥治療反流性食管炎經(jīng)驗(yàn)，張潤(rùn)順教授為世中聯(lián)醫(yī)案專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、世中聯(lián)臨床療效評(píng)價(jià)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、碩士生導(dǎo)師，師從全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、首都國(guó)醫(yī)名師姚乃禮教授。張潤(rùn)順教授從事消化系統(tǒng)的臨床及科研工作20余載，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療反流性食管炎方面具有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，尤善應(yīng)用對(duì)藥角藥，筆者有幸進(jìn)行跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師診療經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)要總結(jié)如下。

因機(jī)溯源-胃氣上逆為根

反流性食管炎是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，屬于胃食管反流病，在中醫(yī)學(xué)中無(wú)相應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)反酸、燒心、咽部異物感、上腹部脹滿不適等將其歸入“吐酸”“泛酸”“吞酸”“嘈雜” “噎膈”“梅核氣”“食管癉”等范疇。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，《素問(wèn)》指出“諸嘔吐酸，皆屬于熱。”明代龔延賢所著《壽世保元·吞酸》中有言“夫酸者，肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！鼻宕钣么狻蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》中有論述曰“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，頃刻成酸，本無(wú)郁熱，因寒所化者，酸之寒也?！?/p>

王勝等[4]研究指出，肥胖、經(jīng)常大量吸煙、大量飲酒、過(guò)飽飲食、經(jīng)常喝咖啡、吃甜食是導(dǎo)致RE的危險(xiǎn)因素。國(guó)醫(yī)大師楊春波認(rèn)為，反流性食管炎與脾胃密切相關(guān)，脾胃位居中焦，為氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞紐，氣機(jī)失調(diào)、胃失和降是反流性食管炎的重要病機(jī)，脾虛濕熱、胃絡(luò)瘀阻等亦是臨證中常見病機(jī)[5]。國(guó)醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為食管位于咽與胃之間，為通利之所，功能與肝膽疏泄息息相關(guān)，又與上焦心肺聯(lián)系[6]。

張潤(rùn)順教授認(rèn)為，患者因素體虛弱、飲食不節(jié)、勞倦、情志失調(diào)等因素導(dǎo)致脾胃受損，“脾為后天之本，氣血生化之源”，“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”，脾胃虛則運(yùn)化功能失調(diào)，日久化生濕熱，肝失疏泄，氣機(jī)失于正常和降，則易克伐胃土，中氣逆沖于上發(fā)為本病。本病總屬胃氣上逆，但脾胃位于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，可升降同用，以恢復(fù)其功能。本病病位主要在食管，與胃、脾、肝密切相關(guān)。雖《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[7]將中醫(yī)證型分為肝胃郁熱證、膽熱犯胃證、氣郁痰阻證、瘀血阻絡(luò)證、中虛氣逆證、脾虛濕熱證，但由于患者病程往往較久，病機(jī)轉(zhuǎn)化多端，單一證型較少見，常為數(shù)證相兼并見，故而在論治本病時(shí)，張潤(rùn)順教授以補(bǔ)中焦、調(diào)升降為基本治法，審證求因，加之或降逆、或活血、或?yàn)a熱、或除濕、或疏肝、或通降等方法，使食積、寒熱瘀滯、氣滯等病理產(chǎn)物消除，使其氣血津液正常運(yùn)行，臟腑功能平衡。

用藥特點(diǎn)

1 明寒熱虛實(shí)

張潤(rùn)順教授認(rèn)為，第一先明確寒熱虛實(shí)病性，確定寒熱輕重比例及病性虛實(shí)變化，加之疾病兼夾。以脾虛為主要的證型中，臨床多見反酸、乏力、舌淡胖、脈沉等癥狀，首先考慮益氣健脾和胃，其次注重對(duì)胃通降功能的恢復(fù)。伴見胸痛、舌暗有瘀點(diǎn)等癥狀，兼有血瘀時(shí)，常采用活血理氣之法，配以破血消瘀、行氣消積之品。兼夾雜飲食積滯時(shí)，常用行氣消滯之類，使反流之物隨之下泄。

2 識(shí)病勢(shì)氣機(jī)

第二是辨識(shí)疾病病勢(shì)，了然氣機(jī)升降及津液運(yùn)行?！秲?nèi)經(jīng)》有言：“木郁達(dá)之”，伴見心煩易怒、脈弦等肝氣郁結(jié)表現(xiàn)，證屬肝胃不和，以疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)為治療重點(diǎn)，順肝木條達(dá)之性，疏發(fā)其郁遏之氣，氣機(jī)得疏，則胃氣無(wú)以上逆。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，宜以清化中焦脾胃濕熱，以助氣機(jī)升降之恢復(fù)。

3 析臟腑病位

第三是確定病位，分析病變位置，確定調(diào)節(jié)臟腑功能失調(diào)的原則。病位在脾，脾為后天之本，氣血生化之源，當(dāng)以補(bǔ)脾健脾為主；病位在肝，肝為剛臟，易動(dòng)易升，主疏泄，情志失調(diào)，肝失疏泄，當(dāng)以疏肝為主；病位在胃，胃氣上逆為根本之因，胃者，五臟六腑之海也，主腐熟受納水谷，飲入于胃，游溢精氣，胃氣當(dāng)降不降，上逆于喉，當(dāng)以和胃降逆為法。

常用對(duì)藥及角藥

對(duì)藥，又稱藥對(duì)，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，是歷代醫(yī)家們?cè)谂R床治療中通過(guò)總結(jié)與歸納，根據(jù)中藥“相須相使”之理配伍的中藥，兩味藥物可使其總體治療效果增加，是中藥配伍的最小單位[8]。角藥是指以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、七情為配伍原則，三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍的一組藥物，從而達(dá)到增效或減毒的目的[9]。張潤(rùn)順教授在臨床施治時(shí)從本病的關(guān)鍵病機(jī)著手，根據(jù)患者的病因、臨床表現(xiàn)、證候特點(diǎn)，組方遣藥，靈活運(yùn)用對(duì)藥及角藥，療效顯著。

1 旋覆花、代赭石-降氣逆

張教授最早治療反流性食管炎的思想來(lái)源于東漢張仲景《傷寒論》中的旋覆代赭湯，原方由旋覆花三兩、代赭石一兩、人參二兩、生姜五兩、甘草三兩、半夏半升、大棗十二枚七味中草藥組成。主治“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞鞕，噫氣不除者”?！额愖C治裁》有言“嘔吐癥，胃氣失降使然也……胃虛客氣上逆，噫噯欲嘔者，用咸以軟痞，重以鎮(zhèn)逆”，“呃逆癥，氣逆于下，直沖于上，作呃忒聲，由肺胃氣不主降，肝腎氣不主吸故也。……其胃虛為呃者，虛陽(yáng)上逆”。張師沿用古方用藥思想，選用旋覆花、代赭石組成對(duì)藥，構(gòu)建降逆的基本用藥框架。旋覆花味苦、辛、咸，性微溫，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，可降氣消痰、行水止嘔，常用量為5～30g；代赭石味苦、甘，性微寒，入肝、胃、心經(jīng)，可平肝潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)降逆、涼血止血，一般使用煅代赭石較多，常用量為15～45g。旋覆花、代赭石兩藥配伍，主要取其重鎮(zhèn)降逆的作用。現(xiàn)代藥理研究證明[10]，旋覆花含有黃銅類和萜類化合物，具有抗菌、抗炎、抗氧化及促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)等作用，代赭石含有鎂離子，在胃腸道內(nèi)形成一定的滲透壓，維持水分，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。

2 三棱、莪術(shù)-暢氣血

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言“血之與氣，異名同類”，《景岳全書》稱“血無(wú)氣不行，血非氣不化”?！比~天士有言“初病在氣，久必入血”。氣血運(yùn)行不暢，久病入絡(luò)，可見舌質(zhì)暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、舌底脈絡(luò)迂曲青紫等舌象，或見脈澀。三棱味辛、苦，性平，歸肝、脾經(jīng)；莪術(shù)味辛、苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)；三棱、莪術(shù)均具有行氣破血、消積止痛之效，為化瘀之要藥。三棱為“血中之氣藥”，莪術(shù)為“氣中之血藥”，對(duì)于病程較久，癥見血瘀之象，或胃鏡下食管、賁門及胃粘膜呈現(xiàn)增生、息肉、糜爛甚至潰瘍等病理改變時(shí)，張潤(rùn)順教授將二者相須為用，增強(qiáng)其破血行氣、散瘀消癥之效，可行一身之氣血，常用劑量均為5～15g?，F(xiàn)代藥理研究表明，三棱、莪術(shù)藥對(duì)具有抗腫瘤[11]、抗炎[12]、抗纖維化[13]的作用。

3 黃連、吳茱萸-平寒熱

黃連與吳茱萸原方配伍為左金丸，出自《丹溪心法》，具有瀉肝火，行濕，開痞結(jié)之功效。木曰曲直，曲直作酸，肝火犯胃，邪熱入里，故見漕雜吞酸，嘔吐脅痛等癥。原方配伍比例為6：1，對(duì)于熱象較重者可用此量，考慮到黃連的苦寒之性味，張潤(rùn)順教授常根據(jù)患者寒熱輕重著情使用3∶1或2：1之比以祛肝經(jīng)火郁但不傷脾胃，如寒甚而熱輕者，也可使用1：3或1：6，即反左金。黃連劑量常用1～10g，吳茱萸常用劑量為1～6g。黃連為瀉胃熱、除濕熱之佳品，肝胃兩清，吳茱萸引黃連入肝經(jīng)，辛能入肝散肝郁，苦能降逆止嘔，溫則佐制黃連之寒，使黃連無(wú)涼遏之弊。兩藥合用，辛開苦降，肝胃同治，左金適用于肝火犯胃見反酸、嘈雜、噯氣、口干口苦等癥者，反左金則適用于胃寒引發(fā)作酸?，F(xiàn)代藥理表明，左金丸具有抗?jié)兗耙种莆杆岱置?、抗HP、中樞調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)痛、抑菌及抗炎、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)等多種作用[14]。

4 桔梗、枳殼-運(yùn)升降

《素問(wèn)·六微旨大論》云：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。”氣機(jī)升降運(yùn)行是臟腑功能活動(dòng)的基本形式。氣機(jī)升降相因，人體正常生理活動(dòng)方能進(jìn)行。脾胃居中焦，化水谷，灌四旁，養(yǎng)五臟，是臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的樞紐。脾主升清，胃主降濁，脾胃升降協(xié)調(diào)，泌別清濁，上下各司其職，五臟氣機(jī)得順，病安從來(lái)。脾胃升降失和，肝升肺降不調(diào)，則發(fā)為本病。桔梗其味苦辛，性平，歸肺經(jīng)，具有宣肺、祛痰、利咽、排膿的功效，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，《本草崇源》言：“桔梗為氣分之藥，上中下皆可治”?，F(xiàn)代臨床研究表明桔梗具有抗炎、抑制胃酸分泌等作用[15]。枳殼，首見于《雷公炮制論》，《本草備要》記載“枳殼寬腸胃”，《得配本草》認(rèn)為，“枳殼，破氣勝濕，化痰消食，泄肺氣，除胸痞，止嘔逆，消腫脹，寬腸胃，治瀉痢，療痔腫，散風(fēng)疹”，其味苦、辛、酸，性溫，歸于脾、胃、大腸經(jīng)，長(zhǎng)于行氣消積、理氣寬胸、化痰散痞?！捌⒁陨秊橛茫敢越禐楹汀?，桔梗配枳殼能泄至高之氣，枳殼配桔梗能利胸膈之結(jié)。桔梗主升，枳殼主降，二者配伍辛開苦降調(diào)節(jié)脾胃升降，一升一降，開胸行氣，共奏宣肺利氣，化痰散痞之效。枳殼中的有效成分黃酮，不僅可具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的作用，同時(shí)具有較強(qiáng)的抗炎作用，可改善局部微循環(huán)，增加營(yíng)養(yǎng)供給，二者配伍可有效治療老年性反流性食管炎[16]。桔梗劑量常用5～20g，枳殼劑量常用10～45g。

5 柴胡、白芍、香附-調(diào)暢氣機(jī)

柴胡、白芍、香附是柴胡疏肝散的核心藥物。香附味苦、甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，長(zhǎng)于疏肝解郁、理氣寬中、調(diào)經(jīng)止痛，為氣中血藥，能利三焦，解六郁。柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)，擅解表退熱、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣；白芍，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，善于養(yǎng)血斂陰柔肝，《本草經(jīng)疏》有言“白芍，瀉肝安脾肺，收胃氣，止瀉利……斂逆氣，理中氣，治脾虛中滿，心下痞，脅下痛，善噫”；香附，“血中氣藥，利三焦，解六郁，止諸痛”。張潤(rùn)順教授認(rèn)為肝失疏泄，氣機(jī)不暢，肝氣上逆挾酸侵犯食管，故見胃脘、食管燒灼感，噯氣，反酸，飽脹不適，口干口苦，晨起或餐后加重，苔多薄膩，脈弦等癥。香附、柴胡辛散疏肝理氣，透熱解肌，白芍補(bǔ)肝體，助肝用，養(yǎng)血斂陰柔肝，疏肝而不傷陰，斂肝而不郁滯，陰平陽(yáng)秘，血和肝和，肝郁得舒。三藥聯(lián)用，氣血同治，疏肝同時(shí)斂肝，升散同時(shí)斂陰，三藥共入肝經(jīng)，可疏肝氣，降肝氣，止諸痛。同時(shí)，張師注重在患者就診過(guò)程中開導(dǎo)其情緒，讓患者保持積極樂觀心態(tài)，良好的情緒與此三藥結(jié)合方能獲得最佳效果，針對(duì)情志郁結(jié)較重者，加以青皮、陳皮、枳殼、郁金、延胡索等疏肝理氣，兼以活血。常用劑量：柴胡5～15g，白芍10～30g，香附10～15g。現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡具有抗癌、抗抑郁、抗炎、保護(hù)心臟、保護(hù)肝臟、保護(hù)腎臟等藥理作用[17]，白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、促進(jìn)造血功能、抗血栓、抗腫瘤以及抗氧化等作用[18]，香附具有抗抑郁、降低血糖血脂、抗炎抗菌、抗腫瘤等作用[19]。

6 浙貝母、海螵蛸、瓦楞子-降逆制酸

反酸是反流性食管炎最主要、最常見的癥狀，針對(duì)反酸的癥狀，張教授認(rèn)為制酸是治療反流性食管炎必要的環(huán)節(jié)。浙貝母味苦，性寒，歸肺、心經(jīng)，可清熱化痰止咳、解毒散結(jié)消癰；海螵蛸，又名烏賊骨，味咸、澀，性溫，歸脾、腎經(jīng)，收斂制酸作用強(qiáng)，兼止血。瓦楞子味咸，性平，歸肺、胃、肝經(jīng)，可消痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、制酸止痛。浙貝母、海螵蛸二藥組成烏貝散，一寒一溫，寒溫并用，制酸和中，配以瓦楞子，增加制酸收斂之力。常用劑量：浙貝母10～30g，烏賊骨15～50g，瓦楞子15～50g?，F(xiàn)代藥理研究指出，浙貝母主成分為碳酸鈣，具有鎮(zhèn)咳祛痰平喘、鎮(zhèn)痛抗菌、抗炎、抗?jié)冎篂a、抗腫瘤及逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥等功能[20]，海螵蛸具有中和胃酸、保護(hù)黏膜、抗?jié)?、縮短凝血時(shí)間、止血等作用[21]，瓦楞子主成分為碳酸鈣，可以有效中和胃酸，保護(hù)胃黏膜、抗?jié)僛22]。此類角藥切忌使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)做到中病即止。部分患者夜間平臥時(shí)反酸燒心明顯較白天加重，囑咐患者在服用的過(guò)程中同時(shí)注意體位，夜間入睡時(shí)可呈頭高腳低位。

7 蒼術(shù)、厚樸、紫蘇梗-行氣豁痰

痰濕是反流性食管炎的重要病理因素之一，朱丹溪最早提及“怪病多屬痰”，更是有“百病皆由痰作祟”之說(shuō)。飲食失宜，氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁久成痰，而痰邪反過(guò)來(lái)繼續(xù)加重氣郁，如此，惡性循環(huán)，疾病加重。張教授在治療以痰濕為主要病理因素時(shí)，以法遣藥，法為行氣化痰，燥濕和中，藥用蒼術(shù)、厚樸、紫蘇梗。蒼術(shù)味辛、苦，性溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，燥濕健脾，祛風(fēng)散寒；厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，燥濕消痰，降逆除滿；紫蘇梗味辛，性溫，歸肺經(jīng)、脾經(jīng)，理氣寬中，止痛。三藥合用，其中蘇梗和緩不燥、理氣宣郁，共奏燥濕消痰理氣、除痞滿之功。常用劑量蒼術(shù)10～20g，厚樸10～30g，紫蘇梗5～20g?，F(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)具有抗炎、抗病毒、抗?jié)?、保肝以及抗腫瘤等作用[23]，厚樸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病原微生物、抗菌、抗腫瘤、抗氧化等作用[24]，紫蘇梗具有抗氧化、抗炎、抗菌、抗病毒、抗腫瘤等作用[25]。

8 當(dāng)歸、川芎、郁金-氣血同治

此角藥方中當(dāng)歸、川芎是《仙授理傷續(xù)斷秘方》中的四物湯的核心藥物。當(dāng)歸，味辛、甘，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，《本草正》云：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“當(dāng)歸為生血、活血之主藥”。川芎，味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，《本草匯言》云：“川芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥”；郁金，味辛、苦，性寒，歸肝、心、肺經(jīng)，《本草經(jīng)疏》言“郁金本入血分之氣藥，其治已上諸血證者，正謂血之上行，皆屬于內(nèi)熱火炎，此藥能降氣，氣降即是火降，而其性又入血分，故能降下火氣，則血不妄行”，當(dāng)歸、川芎為血中之氣藥，郁金可行氣解郁，涼血破瘀，治胸腹脅肋諸痛，均入肝經(jīng)，三藥合用，氣血同治，補(bǔ)肝血疏肝氣，補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血。當(dāng)歸、川芎常用劑量均為10～30g，郁金常用10～15g?，F(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸具有抗炎、促進(jìn)造血功能、抗腫瘤、保肝護(hù)腎、增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)心腦血管、子宮平滑肌和平喘等作用[24]，川芎具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化能力、抗腫瘤、抗凝血、抗抑郁、抗衰老、抗動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)胞保護(hù)、改善心功能等作用[25]，白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、促進(jìn)造血功能、抗血栓、抗腫瘤以及抗氧化等作用[26]，郁金具有抗血小板聚集和抗凝血、抗炎、預(yù)防心律失常、抗腫瘤、利膽退黃、護(hù)肝等作用[27]。

小 結(jié)

反流性食管炎在脾胃系統(tǒng)疾病中是常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的身心和生活質(zhì)量。張師在辨證反流性食管炎時(shí)，仔細(xì)辨析每位患者的病因病機(jī)，一是既要明確寒熱虛實(shí)病性，又要明確其輕重及兼夾；二是辨識(shí)病勢(shì)，確定升降失調(diào)之要點(diǎn)；三是確定病位，分析病變相關(guān)臟腑的先后主次，確定調(diào)節(jié)臟腑功能失調(diào)的原則。在著情使用對(duì)藥角藥的同時(shí)，根據(jù)病機(jī)輕重、病勢(shì)及病位選擇劑量，精準(zhǔn)識(shí)證，辨證用藥。對(duì)藥及角藥使用得當(dāng)可使藥物之間相互制約或互相協(xié)同，增強(qiáng)療效，但在臨床中亦需進(jìn)行加減化裁，方可取得較好療效。

病案舉隅

任某，女，67歲，2022年2月9日就診。主訴為“反酸、燒心1年余”，患者2020年12月胃息肉摘除后開始出現(xiàn)反酸，持續(xù)燒心，時(shí)有胃痛，胃脹，間斷口服西藥治療，停藥后癥狀反復(fù)?？滔拢悍此幔瑹?，偶有胃脘部嘈雜，胃痛，胃脹，早飽感，喜太息，平素情緒急躁易怒，乏力，口干，口苦，左側(cè)頭痛，納可，眠差，入睡困難，大便成形，1次/d，小便調(diào)。舌暗紅，邊有齒痕，苔黃白膩，脈沉弦。既往查幽門螺桿菌提示陰性。西醫(yī)診斷為反流性食管炎，慢性胃炎。中醫(yī)診斷為吐酸病，證屬肝胃不和，脾虛濕困證。中醫(yī)治以疏肝和胃降逆，健脾除濕化熱為法，方劑為柴胡疏肝散、旋覆代赭湯、六君子湯、左金丸加減，處方如下：北柴胡10g，陳皮15g，川芎20g，醋香附15g，木香10 g，炒枳實(shí)12g，炒枳殼30g，白芍15g，旋覆花20g，煅代赭石30g，法半夏15g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，炙甘草7g，黃連6g，吳茱萸2g，黃芩10g，浙貝母20g，煅瓦楞子45g，海螵蛸45g，紫蘇梗10g，姜厚樸15g，當(dāng)歸10g，莪術(shù)9g，白花蛇舌草20g，龍骨30g，煅牡蠣30g，珍珠母30g，合歡皮20g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚飯前半小時(shí)服，150～200mL/次。囑患者調(diào)暢情志，規(guī)律飲食，勿食過(guò)飽，食易消化之物，忌食辛辣刺激之品。

2022年2月23日二診?；颊咦栽V服用上方后反酸減輕，胃痛減輕，口干、口苦減輕，頭痛較明顯，矢氣重，余證仍在。上方炒枳殼改為45g，川芎改為30g，加敗醬草15g，馬齒莧20g。中藥14劑，用法同前。

2022年3月10日三診?；颊叻幒蟀Y狀較前明顯減輕，現(xiàn)時(shí)有燒心，偶有反酸，偶有胃脘部嘈雜，胃痛消失，胃脹減輕，口干、口苦基本消失，矢氣重減輕，左側(cè)頭痛好轉(zhuǎn)，余證同前。舌淡暗胖，邊有齒痕，苔黃白膩，脈沉弦尺滑。證治如前。上方去敗醬草、白花蛇舌草，柴胡改為7g，黨參改為20g，白術(shù)改為20g，加瓜蔞15g。上方繼續(xù)服用14劑，煎服法同前。

按：本病例患者反酸、燒心1年余為主癥，平素急躁易怒，導(dǎo)致肝氣郁滯，肝氣橫逆犯胃，故見反酸，燒心，胃痛，加之患者年老體衰，脾氣不足，水液通調(diào)失司，濕邪蘊(yùn)結(jié)，故見乏力，胃脘部脹滿。舌暗紅是脾虛有瘀滯之象，苔黃白膩提示脾胃中焦氣機(jī)不暢，濕熱內(nèi)生，脈沉弦為脾虛肝郁之象?？v觀全局，本病例患者系肝胃不和，脾虛濕熱之證。臨證當(dāng)以疏肝和胃降逆，健脾除濕化熱為法。方中用柴胡疏肝散加減疏肝解郁，配以旋覆花、代赭石等和胃降逆之品，兼以浙貝母、海螵蛸、瓦楞子等制酸類藥物，黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁補(bǔ)益脾胃、調(diào)中焦，健脾氣、助脾運(yùn)以生肌和胃，黃連、吳茱萸清瀉肝經(jīng)火熱。二診時(shí)患者癥狀有所減輕，仍以上方為法，而有口干、口苦，加之矢氣重，考慮存在濕熱阻滯氣機(jī)，故在原方的基礎(chǔ)上將炒枳殼加量增加理氣作用，加大川芎劑量行血祛風(fēng)止頭痛，同時(shí)加敗醬草、馬齒莧清利濕熱。三診時(shí)患者全身癥狀均有所好轉(zhuǎn)，口干口苦基本消失，故酌情減量，上方去敗醬草、白花蛇舌草，加瓜蔞寬胸理氣。全方注重綜合調(diào)理，調(diào)暢氣機(jī)貫穿始終，注重恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能。