張 佳 甘 靖

([1]四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科 四川·成都 610041；[2]出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 四川·成都 610041)

0 前言

近年來(lái)，黨和政府高度重視醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)源于1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，主要是以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生在完成基本的醫(yī)學(xué)教育后，經(jīng)過(guò)規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床訓(xùn)練，掌握基本的臨床專業(yè)技能和職業(yè)道德素質(zhì)的過(guò)程，是成為一名合格醫(yī)生的重要途徑，也是保證全國(guó)人民醫(yī)療安全的重要保障。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)牢固掌握基本理論知識(shí)、臨床實(shí)踐技能，并具備教學(xué)、科研能力以及獨(dú)立工作能力的高素質(zhì)綜合型醫(yī)學(xué)人才。自2015年國(guó)家全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來(lái)，不僅有效地提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍素質(zhì)和臨床醫(yī)療工作水平，同時(shí)促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在國(guó)家認(rèn)證的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地實(shí)行兒科醫(yī)師的臨床科室輪轉(zhuǎn)，加強(qiáng)相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室理論課程及專業(yè)實(shí)踐的學(xué)習(xí)，從而實(shí)現(xiàn)由一名醫(yī)學(xué)生到兒科醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

1 背景及現(xiàn)狀

據(jù)《中國(guó)兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，我國(guó)城市每千名兒童兒科醫(yī)師數(shù)為0.57名，農(nóng)村為0.47名。隨著“二孩”政策推進(jìn)，兒科醫(yī)療資源短缺現(xiàn)狀越發(fā)明顯。推進(jìn)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，是提高我國(guó)兒科醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)的重要手段，也是應(yīng)對(duì)兒科醫(yī)師數(shù)量緊缺的有效對(duì)策。目前我國(guó)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)學(xué)員的臨床能力培養(yǎng)有較好的促進(jìn)作用，但在科研、教學(xué)能力方面的培訓(xùn)工作應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善。

規(guī)培帶教師資的教學(xué)能力是影響規(guī)培質(zhì)量的重要因素，而目前的規(guī)培考核基本上只針對(duì)受教者，忽視了對(duì)帶教教師教學(xué)效果的考核。在實(shí)際規(guī)培過(guò)程中，常因?yàn)閹Ы探處煶Ｃτ谂R床和科研工作而疏于教學(xué)，或帶教教師積極性不夠、教學(xué)水平不足等原因?qū)е乱?guī)培結(jié)果不理想。盡管我國(guó)已實(shí)施規(guī)培多年，但各地規(guī)培師資的帶教意識(shí)與帶教能力參差不齊，還需相應(yīng)的制度、規(guī)范來(lái)提高帶教者的教學(xué)能力及意識(shí)。

隨著教育結(jié)構(gòu)、制度等的調(diào)整，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的管理體制與培養(yǎng)模式正在發(fā)生很大的變化。傳統(tǒng)的單一教學(xué)方法如“以教師為中心”及以“傳授知識(shí)為主”的教學(xué)方法已經(jīng)很難滿足教學(xué)的需要，同時(shí)也不利于住培學(xué)員的獨(dú)立思考能力、問(wèn)題決策能力、創(chuàng)新思維能力等。臨床實(shí)踐和臨床思維能力的培養(yǎng)是高等醫(yī)學(xué)教育的核心和重點(diǎn)。我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)住院醫(yī)師的培養(yǎng)主要側(cè)重于臨床基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能等方面，對(duì)臨床及科研思維能力的訓(xùn)練和人文素質(zhì)的培養(yǎng)重視不足。因此為提高住培學(xué)員的綜合素質(zhì)，迫切需要探求多模式多方面教學(xué)。

目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系作為社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)，仍處于非常緊張的狀態(tài)。規(guī)培在注重理論知識(shí)和專業(yè)技能學(xué)習(xí)的同時(shí)，還應(yīng)注重人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通等能力的培養(yǎng)。兒科作為臨床中醫(yī)患糾紛的重災(zāi)區(qū)，而正是這種緊張的醫(yī)患關(guān)系和高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷的工作量使得我國(guó)兒科醫(yī)生越來(lái)越短缺。目前兒科規(guī)培生多為剛畢業(yè)的本科生及研究生，未參加過(guò)臨床工作，對(duì)兒科疾病的認(rèn)識(shí)不足，因此迫切需要全方位的培養(yǎng)，為患者提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。

2 方法及對(duì)策

2.1 規(guī)范培訓(xùn)基地，加強(qiáng)硬件、軟件建設(shè)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的綜合醫(yī)院承擔(dān)著培養(yǎng)兒科醫(yī)生的重要任務(wù)，因此需要加強(qiáng)院校兒科醫(yī)學(xué)教育和綜合醫(yī)院建設(shè)，完善兒科醫(yī)生培養(yǎng)。帶教師資的質(zhì)量是確保兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素，因此有針對(duì)性地加強(qiáng)師資能力培養(yǎng)，加強(qiáng)臨床及科研思維訓(xùn)練、提高教學(xué)查房質(zhì)量，定期及不定期對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行督導(dǎo)，以此鞭策和激勵(lì)教師。加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程建設(shè)，制定合理的師資管理制度，明確教學(xué)目標(biāo)。為保證培訓(xùn)的質(zhì)量，建議實(shí)行雙向考評(píng)機(jī)制。規(guī)培學(xué)員也應(yīng)該向?qū)熂皶r(shí)反饋、交流，采用積極多樣的雙向激勵(lì)方式，營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍。

新時(shí)代的兒科醫(yī)師除需必備臨床基本技能外，還要有不斷自我學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的能力，因此需要建立以學(xué)術(shù)為導(dǎo)向的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。除常規(guī)舉辦各個(gè)專業(yè)組的臨床小講座和教學(xué)查房外，住院基地應(yīng)多舉辦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)的學(xué)術(shù)論壇、學(xué)習(xí)沙龍等一系列活動(dòng)，鼓勵(lì)住培學(xué)員積極參與，從而也可促進(jìn)醫(yī)院整體水平的進(jìn)步。建議各醫(yī)院在制訂和評(píng)估住院醫(yī)師的培訓(xùn)課程時(shí)，應(yīng)針對(duì)醫(yī)院的特色和學(xué)生的特點(diǎn)個(gè)性化制訂教學(xué)計(jì)劃。

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以培養(yǎng)崗位勝任力為核心，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)政策法規(guī)、專業(yè)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人際溝通交流等，并兼顧培養(yǎng)臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。但在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系中，對(duì)崗位勝任力和職業(yè)素養(yǎng)的評(píng)價(jià)，均存在主觀性較強(qiáng)、不易量化等問(wèn)題。因此建立與之相符的多維度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是必要的。

2.2 完善培訓(xùn)計(jì)劃與考核方案（包括專業(yè)知識(shí)、臨床實(shí)踐及科研素質(zhì)）

完善兒科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，建立健全完善的規(guī)范培訓(xùn)制度，嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施培訓(xùn)是提高培訓(xùn)質(zhì)量的保證。首先以科室主任為規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)基地的責(zé)任科主任全面負(fù)責(zé)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的培訓(xùn)工作，由責(zé)任導(dǎo)師負(fù)責(zé)規(guī)培學(xué)員的具體帶教工作，教學(xué)秘書負(fù)責(zé)規(guī)培學(xué)員的日常管理工作。制定科學(xué)的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃和安排，給予住培學(xué)員更多獨(dú)立實(shí)踐的機(jī)會(huì)。

臨床專業(yè)技能是住院醫(yī)師的核心技能，也是培訓(xùn)和考核的重點(diǎn)?？己耸菣z驗(yàn)和評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果的重要手段之一。以理論考核聯(lián)合技能考核為基礎(chǔ)，加強(qiáng)科研思維及能力的培養(yǎng)，注重醫(yī)患溝通能力及人文素質(zhì)。加強(qiáng)考核結(jié)果反饋，通過(guò)考核結(jié)果的反饋來(lái)促進(jìn)各項(xiàng)培訓(xùn)工作的提升。除專業(yè)能力的培養(yǎng)，建議將教學(xué)能力加入住培學(xué)員過(guò)程評(píng)價(jià)考核中。住培學(xué)員在培訓(xùn)過(guò)程中需加強(qiáng)終身學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)研究意識(shí)，運(yùn)用所學(xué)臨床知識(shí)技能為患者提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)具備根據(jù)前沿的研究證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐、為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)的能力。

2.3 多層次培養(yǎng)、多種教學(xué)模式相結(jié)合

目前規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員來(lái)源多樣化，包括應(yīng)屆醫(yī)科院校畢業(yè)本科生學(xué)員、畢業(yè)后在基層醫(yī)院工作數(shù)年的社會(huì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、應(yīng)屆醫(yī)科院校畢業(yè)碩士生、博士生。根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)人員的來(lái)源、輪轉(zhuǎn)目的、規(guī)培年限及輪轉(zhuǎn)時(shí)間不同。有針對(duì)性的制定分層次培訓(xùn)方案。如基于臨床教學(xué)單元(CTU)核心的臨床培訓(xùn)方案，CTU是將不同資質(zhì)醫(yī)師組成一個(gè)教學(xué)單元，在組長(zhǎng)的指導(dǎo)下，由高年資學(xué)員帶領(lǐng)低年資學(xué)員和實(shí)習(xí)醫(yī)師針對(duì)具體病例的診斷、治療、醫(yī)患溝通等具體問(wèn)題展開討論，實(shí)現(xiàn)教學(xué)單元內(nèi)的相互學(xué)習(xí)，提高不同級(jí)別醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、邏輯思維能力。

21世紀(jì)是信息時(shí)代，網(wǎng)絡(luò)資源有更新快，傳統(tǒng)教學(xué)的形式單一，而網(wǎng)絡(luò)資源和多媒體改變了教學(xué)現(xiàn)狀。除了傳統(tǒng)授課模式（lecture-based learning，LBL），在教學(xué)中，倡導(dǎo)推廣案例教學(xué)（case-based learning，CBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem based learning，PBL)、基于資源的(RBL)的臨床培訓(xùn)方案、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)教學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)(medical simulation teaching，MST)、團(tuán)隊(duì)合作式教學(xué)（team‐based learning，TBL）等教學(xué)方式，還可結(jié)合CDIO工程教育模式，CDIO是二十一世紀(jì)初提出的人才培養(yǎng)的創(chuàng)新模式，由構(gòu)思（conceive）、設(shè)計(jì)（design）、實(shí)現(xiàn)（implement）和運(yùn)作（operate）組成，讓學(xué)生以主動(dòng)參與、將知識(shí)有機(jī)結(jié)合的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生獲取、運(yùn)用知識(shí)以及邏輯推理的能力，鼓勵(lì)多參加學(xué)術(shù)探討及研究，把教導(dǎo)式教學(xué)和互動(dòng)式教學(xué)相結(jié)合。在教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)以“學(xué)”為主，“教”為輔，將復(fù)雜的理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，有效整合多學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的臨床思維和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，真正達(dá)到提升崗位勝任力的教學(xué)目標(biāo)。因此，建議在培訓(xùn)中采取多元化教學(xué)模式，引入情境教學(xué)、基于問(wèn)題學(xué)習(xí)等教學(xué)方式，引導(dǎo)住培學(xué)員主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和處理臨床問(wèn)題培養(yǎng)其自主探究能力。將診治與教學(xué)有機(jī)結(jié)合，使教學(xué)更有針對(duì)性，保證教學(xué)查房質(zhì)量，提高住培醫(yī)師的臨床思維能力。另外，建議增加門診教學(xué)數(shù)量，加強(qiáng)對(duì)住培學(xué)員的應(yīng)診能力的訓(xùn)練。同時(shí)要不斷提高帶教師資的門診教學(xué)能力，做到教學(xué)相長(zhǎng)，促進(jìn)整體能力的提升。

目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)臨床兒科醫(yī)師的專業(yè)能力有一定的提升，但科研能力培養(yǎng)有限，因此培養(yǎng)住院醫(yī)師文獻(xiàn)閱讀能力和科研選題能力顯得極為重要。建議推行科研導(dǎo)師制，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育中，首先要幫助住院醫(yī)師完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的思想觀念的轉(zhuǎn)變，學(xué)會(huì)在臨床工作中自主查閱文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)，從而可以快速了解本領(lǐng)域和其他相關(guān)疾病的處理情況，并且對(duì)相關(guān)疾病前沿知識(shí)有所了解，做到與時(shí)俱進(jìn)。

2.4 注重醫(yī)患溝通能力及人文素質(zhì)的培養(yǎng)

兒科疾病具有起病急、變化快、病情險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)，因此要求兒科醫(yī)師不僅需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、過(guò)硬的臨床技能、豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，還需要有強(qiáng)烈的責(zé)任心、愛(ài)心以及良好的心理素質(zhì)。當(dāng)前醫(yī)療模式由生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求，有效的溝通成為醫(yī)生必不可少的技能。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，在2018年全國(guó)所有的醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)而引起的糾紛僅占37.63%，余者里有77.63%與醫(yī)患溝通不當(dāng)有關(guān)。兒科醫(yī)生主要溝通群體是患兒的家屬，這就需要首先了解家屬的文化水平，做到有效的傾聽、以真誠(chéng)的態(tài)度溝通交流，強(qiáng)化住院醫(yī)師的人際溝通能力和自我防護(hù)意識(shí)，才能更好地展開交流，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

3 總結(jié)

兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)兒科綜合型人才的重要手段。合格的兒科住院醫(yī)師除了應(yīng)該具備扎實(shí)全面的專業(yè)知識(shí)技能、科研能力以外，還應(yīng)該有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文素養(yǎng)。這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求，也是其未來(lái)醫(yī)生生涯長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必備基礎(chǔ)。優(yōu)化培訓(xùn)課程內(nèi)容、改進(jìn)臨床實(shí)踐培訓(xùn)方式、加強(qiáng)師資能力培養(yǎng)有助于進(jìn)一步提升而科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，形成以臨床為基礎(chǔ)，學(xué)術(shù)為導(dǎo)向，醫(yī)教協(xié)同雙向并軌。根據(jù)規(guī)范化培訓(xùn)人員的不同來(lái)源，因地制宜進(jìn)行分層次教學(xué)，采用多種教學(xué)方式并持續(xù)改進(jìn)，以提高培訓(xùn)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)高層次醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。