曾雪玲，陳夢娜，耿惠賢，程紅

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

不孕癥是指女性無避孕性生活至少12個月而未孕，子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）生長在子宮體腔以外的部位[1]。在2000年Buyalos RP等[2]初次提出“子宮內(nèi)膜異位癥性不孕”的概念，EMT可能影響妊娠的各個環(huán)節(jié)而引起不孕，研究表明EMT不孕癥患病率可達到30%～50%[3]。目前西醫(yī)治療本病以激素、手術(shù)及輔助生殖治療為主，但復(fù)發(fā)率較高，患者接受度、依從性較低。然中藥具有多靶點、多成分的特點，研究表明通過中藥的外用與內(nèi)服方法治療本病可達到減輕疼痛、縮小病灶、提高受孕率的顯著療效[4]。

梁文珍教授是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，全國名中醫(yī)，第三、 四、 五屆全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科臨床、科研與教學(xué)工作50余年，擅長治療常見婦科疾病及疑難雜癥，對治療子宮內(nèi)膜異位癥性不孕匠心獨具，且效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

病因病機

EMT性不孕在中醫(yī)古籍中無相關(guān)記載，參考其臨床癥狀，可將其歸于中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”等疾病范疇。

1 正虛是發(fā)病前提

《素問·評熱病論》“邪之所湊，其氣必虛[5]”及《醫(yī)理輯要·錦囊覺后篇》“要知易風(fēng)為病者，陽氣素弱，易熱為病者，陰氣素弱，易傷食者脾胃必虧，易勞傷者，中氣必?fù)p，須知發(fā)病之日，即正氣不足之時[6]”，由于癥瘕積聚于胞宮，往往久經(jīng)攻伐，正氣虧耗，胞脈失養(yǎng)，終而導(dǎo)致不孕。

2 血瘀是病機關(guān)鍵

《諸病源候論》“血瘕病，婦人月水新下，未滿日數(shù)而中止……為血瘕之聚……此病令人無子[7]”?！额愖C治裁卷之八·癖癥瘕諸積》“皆生于左胞宮，右子戶，多由經(jīng)行交合，小腹?jié)M急，經(jīng)血瘀阻，因成瘕聚，如懷孕，甚則溺墻，痛苦如淋，令人無子[8]”。婦人經(jīng)期同房、感受風(fēng)寒，或頻繁流產(chǎn)清宮損傷沖任，胞宮藏瀉失常，經(jīng)血逆行胞宮之外，形成瘀血。瘀血阻滯，氣血運行不暢，不通則痛，導(dǎo)致痛經(jīng)；瘀血積聚日久，則形成癥瘕；《醫(yī)宗金鑒》云“因宿血積于胞中，新血不能成孕[9]”，瘀血阻滯胞宮，沖任失調(diào)，男女兩精相搏障礙，導(dǎo)致不孕[10]。

3 脾腎虧虛是根本

張仲景《景岳全書·婦人規(guī)》所言“婦人久癥宿痞，脾腎必虧，邪正相搏，牢固不動，氣聯(lián)子臟則不孕；氣聯(lián)沖任則月水不通[11]”。認(rèn)為因瘀阻胞脈日久，脾腎虧虛，而成虛實夾雜之頑疾。腎為先天之本，脾為后天氣血生化之源，二者促進人體生長發(fā)育。若平素后天失養(yǎng)，損傷脾胃，或?qū)m腔手術(shù)頻繁損傷腎氣，或因先天不足，導(dǎo)致沖任失調(diào)，精血乏源，從而不孕。梁文珍教授認(rèn)為本病雖以脾腎虧虛為根本，但也不容忽視肝氣郁結(jié)。《素問·舉痛論》中提及“余知百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)[5]”。婦人常因憂愁思慮，或因惱怒怨恨，或因驚慌恐懼，致氣機郁滯，氣血臟腑日久失調(diào)，繼而發(fā)生此病。

治療特色

梁教授認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥性不孕乃本虛標(biāo)實，脾腎虧虛為本，血瘀為標(biāo)。分期論治為治療本病的通則，一期活血化瘀，散結(jié)消癥；二期調(diào)經(jīng)種子，以助孕。

1 活血化瘀散結(jié)消癥

EMT的主要病理特征為異位的子宮內(nèi)膜組織反復(fù)周期性出血，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將其稱為“離經(jīng)之血”，唐容川在《血證論》中明確提出“離經(jīng)之血，與好血不相合，是謂瘀血[12]”?！夺t(yī)碥》亦云“蓋瘀敗之血，勢無復(fù)返于經(jīng)之理，不去則留蓄為患，故不問人之虛實強弱，必去無疑[13]”。臨證應(yīng)圍繞病機關(guān)鍵“瘀血”，將活血化瘀的治療貫穿始終。

梁教授常用化癥湯（生水蛭5g，?蟲6g，石見穿、劉寄奴、王不留行、三棱、莪術(shù)、桂枝、牡丹皮、赤芍各10g）作為主方，生水蛭攻堅破積，?蟲逐瘀破血，兩藥聯(lián)用破宿久之堅，研究表明，水蛭可影響細(xì)胞功能和免疫調(diào)節(jié)等生物過程，進而實現(xiàn)治療子宮內(nèi)膜異位癥的作用[14]。劉寄奴苦泄溫通，破血通經(jīng)，消脹止痛，石見穿苦泄、辛散、平緩，活血化瘀，消散結(jié)，兩藥配對，化瘀通絡(luò)，消癥散結(jié)，石見穿能顯著抑制異位內(nèi)膜的生長，可將子宮內(nèi)膜異位癥大鼠的FSH、LH降到正常范圍，而又不過度抑制，保證正常排卵及內(nèi)分泌功能[15]。三棱苦降辛開，平而不烈，“性非猛而建功甚速[16]”，配莪術(shù)、桂枝、王不留行，以行氣破血，消積止痛。三棱莪術(shù)配伍能夠通過抗炎、促進細(xì)胞凋亡，使EMT大鼠病灶縮小[17]。牡丹皮、赤芍涼血行血，通絡(luò)行滯，赤芍有抗血小板聚集的作用，有文獻表明具有抗血小板作用的活血化瘀類中藥在一定程度可以治療EMT[18]。全方雖力專攻伐，但也有和中之味，意在消癥散結(jié)而不傷正。梁教授臨證嚴(yán)格遵循“衰其大半而止”的治療原則，一旦患者臨床癥狀減輕，攻堅破積之味中病而止，防止損耗正氣，進而調(diào)經(jīng)種子以助孕。

2 調(diào)經(jīng)種子分期論治

若患者臨床癥狀減輕，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)出典型的雙相，當(dāng)調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能，以助生殖之精成熟、排出而助孕育?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏涊d“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子[5]”。治療應(yīng)按經(jīng)后期（卵泡期）、經(jīng)間期（排卵期）、經(jīng)前期（黃體期）、行經(jīng)期，結(jié)合辨證論治，循周期用藥。經(jīng)后期滋腎填精以盈血海：經(jīng)后血?？仗摚萎?dāng)滋腎填精，梁教授常用自擬方養(yǎng)精湯（熟地黃、川芎、菟絲子、枸杞子、山藥、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、黨參、炒白術(shù)）；經(jīng)間調(diào)補陰陽以助氤氳：經(jīng)間期為“氤氳樂育”之氣生發(fā)之時，乃陰陽轉(zhuǎn)化關(guān)鍵時刻，《證治準(zhǔn)繩·女科》有云“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……順而施之，則成胎也[19]”。梁教授常用自擬方氤氳湯（枸杞子、菟絲子、女貞子、淫羊藿、杜仲、當(dāng)歸、赤芍、川芎、薏苡仁、川牛膝）調(diào)和腎中陰陽，兼以健脾利濕房腎陽蒸騰不利；經(jīng)前益腎調(diào)肝以資沖任：經(jīng)前為重陰轉(zhuǎn)陽，腎中陰平陽秘，胞宮氣血充盈，有待蓄精溫養(yǎng)胎元，或三陰調(diào)和，以俟行經(jīng)，常用自擬方毓精湯（菟絲子、淫羊藿、杜仲、續(xù)斷、枸杞子、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎）助陽護陰、調(diào)和氣血、疏達肝木；經(jīng)期調(diào)血利導(dǎo)以凈“奇恒”：胞宮由滿而溢，泄而不藏，排出經(jīng)血，正如 “女子胞中之血，一月一換，除舊生新，舊血即瘀血”，此時梁教授常用自擬方調(diào)經(jīng)湯（桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)、川牛膝、丹皮、香附、荒蔚子、川芎）暢營通隧，調(diào)和氣血，使之不復(fù)聚積而留瘀。

3 衷中參西中西結(jié)合

梁教授認(rèn)為中醫(yī)在治療EMT性不孕期間可顯著改善患者的臨床癥狀，但西醫(yī)在診療中也是不可或缺的，故常運用現(xiàn)代診療技術(shù)調(diào)周助孕，衷中參西，中西結(jié)合。如診斷時需借助病理、超聲影像等輔助檢查，若兼有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者，可檢測血清CA125、CA199等[20]。治療期間需結(jié)合測量基礎(chǔ)體溫（BBT），超聲監(jiān)測排卵指導(dǎo)同房，提高受孕率等。梁教授常囑患者測量BBT，認(rèn)為這種方法簡單、方便、經(jīng)濟無痛苦，具有其他方法所不及之優(yōu)點，對臨證期間擬方用藥及判斷用藥效果有較好的參考價值。對于受孕后的異位癥患者，囑咐其定期監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮、彩超等防止發(fā)生流產(chǎn)。

4 內(nèi)外合治相輔相成

梁教授常用外治法治療EMT，保留灌腸、熱奄包、離子導(dǎo)入等是婦科疾病的常用外治方法，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。灌腸古稱導(dǎo)法，早在《傷寒論》中記載“當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若王瓜根，及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)[21]”。中藥保留灌腸即將中藥湯劑經(jīng)肛門灌入，使藥物通過腸黏膜的滲透吸收進入盆腔血液循環(huán)[22]，這種直腸給藥的方式具有吸收快、安全性高、降低肝臟首過效應(yīng)、用藥局部濃度高的優(yōu)點[23]。因內(nèi)異癥的主要病變部位在盆腔，直腸位于盆腔與子宮相鄰，為局部用藥提供極為有利的生理解剖條件。梁教授常用通絡(luò)灌腸顆粒：醋三棱10g，牡丹皮10g，透骨草15g，蒲黃、土鱉蟲、醋沒藥、桂枝6g，莪術(shù)10g，野菊花10g濃煎取80～100mL，溫度37～40℃，每晚睡前保留灌腸，月經(jīng)干凈后三天開始，連用10～15次，經(jīng)期停用。方以醋三棱、透骨草、土鱉蟲、醋沒藥、莪術(shù)、桂枝活血化瘀、通絡(luò)行滯、消癥散結(jié)，野菊花、牡丹皮涼血化瘀以消解毒滯，共奏通絡(luò)化瘀，消散癥積之功。中藥熱奄包，即將中草藥袋裝，加熱后敷于下腹部，在熱力作用下透過肌膚腠理使藥物直達病所，快速起效。離子導(dǎo)入法是通過電流刺激，將藥物離子通過皮膚導(dǎo)入機體內(nèi)，電刺激與藥物作用，可快速發(fā)揮藥效。這些外治法與內(nèi)服藥同用，?？蛇_到殊途同歸之效。

病案舉隅

李某，女，29歲，自由職業(yè)，已婚，2021年2月25日初診。主訴：自然流產(chǎn)后3年未孕，停經(jīng)5月余?，F(xiàn)病史：既往月經(jīng)規(guī)則，周期7/28～30d，患者12歲初潮，起始尚正常，初二因行經(jīng)期間跑步，當(dāng)即腹痛，后每當(dāng)經(jīng)期腹痛復(fù)發(fā)，并進行性加重，甚則痛墜難忍，小便墜痛，大便作墜頻數(shù)，多次送檢大小便常規(guī)，未見明顯異常。末次月經(jīng)：2020年8月8日，自2020年4月始已服用達英-35、孕三烯酮、阿拉瑞林等未顯效。生育史：0-0-1-0（自然流產(chǎn)）?；颊咂綍r帶下偏多，色黃黏膩腥穢，曾就診于外院行腹腔鏡檢查：左骶韌帶紫藍(lán)結(jié)節(jié)，雙輸卵管外觀正常并通暢，術(shù)后診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。今日外院陰道彩超示：子宮后壁肌層見散在強回聲，肌層明顯回聲不均稍厚。婦檢提示宮體平后位，飽滿，質(zhì)中，活動受限，雙側(cè)附件增厚、質(zhì)韌、輕微壓痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦滑。

中醫(yī)診斷：斷緒（胞脈瘀滯證）；西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；子宮內(nèi)膜異位癥。治則：活血通絡(luò)，化瘀調(diào)經(jīng)。處方：生水蛭5g，石見穿10g，劉寄奴10g，三棱10g，莪術(shù)10g，丹皮10g，桂枝6g，蒲黃（包煎）10g，桃仁10g，郁李仁10g，姜黃10g，車前草12g，15劑，1劑/d，每劑水煎2遍，每煎200mL，早晚溫服。通絡(luò)灌腸顆粒保留灌腸每晚1次，每月共15次，經(jīng)凈開始，連續(xù)3個月。醫(yī)囑：測BBT；忌食滋補、酸澀、生冷、辛辣食物；經(jīng)期避免劇烈運動；指導(dǎo)性生活。

2021年3月20日二診。末次月經(jīng)為3月18日，量中，色暗紅，質(zhì)黏稠，小血塊，腹痛、乳脹、腰酸均減輕，唯小便灼熱頻數(shù)。舌脈同前，上方去郁李仁、姜黃加萹蓄、川牛膝各10g，7劑。

2021年3月28日三診。經(jīng)行7天干凈，前后2天量少，行而不暢，現(xiàn)月經(jīng)第9天，腹痛隱隱，腰酸不適，房事后加重。小便灼熱頻數(shù)已愈。自測BBT持續(xù)36.5℃上下，繼擬活血化瘀，行血止痛之劑口服，?蟲6g，生水蛭5g，石見穿10g，劉寄奴10g，王不留行10g，三棱10g，莪術(shù)10g，桂枝10g，丹皮10g，赤芍10g，生蒲黃（包煎）10g，延胡索10g，15劑。

2021年4月16日四診。月經(jīng)量中，色質(zhì)如前，腹痛乳脹、腰酸加重，經(jīng)前BBT36.7℃以上持續(xù)10天呈雙相型。上方化裁：?蟲6g，生水蛭5g，蒲黃（包煎）10g，延胡索10g，王不留行10g，莪術(shù)10g，丹皮10g，炮甲粉（沖服）3g，白蒺藜10g，川牛膝10g，7劑。

2021年4月23日五診。末次月經(jīng)4月16日至4月20日，腹痛明顯緩消?，F(xiàn)月經(jīng)第8天胸腹無明顯不適，自測BBT持續(xù)36.3℃，白帶正常，上方易?蟲、水蛭為3g，去蒲黃、延胡索、白蒺藜、牛膝，加黃芪、當(dāng)歸、制香附各10g，10劑。

2021年5月4日六診。月經(jīng)第18天，自測基礎(chǔ)體溫升高，36.8℃以上持續(xù)3天，刻下未避孕，考慮妊娠可能，改為益腎和血化瘀。處方：黃芪15g，杜仲10g，續(xù)斷10g，當(dāng)歸10g，透骨草15g，王不留行12g，丹參10g，桂枝6g，赤芍10g，延胡索10g，川芎5g，10劑。

2021年6月5日七診。停經(jīng)50d，乳脹，腰腹脹楚，尿頻，晨起惡心。自測BBT持續(xù)升高34天。血HCG：63112.53mIU/ml。我院彩超示：宮內(nèi)可見22mmx25mm的孕囊，可見胚芽2mm，并見心管搏動。提示：宮內(nèi)早孕。診斷：早孕。囑患者注意休息，調(diào)暢情志。予保胎治療至妊娠3個月，后電話隨訪至2022年1月23日，分娩一女嬰，母女安康。

按：本案腹腔鏡檢查診斷為子宮內(nèi)膜異位癥，并已經(jīng)多種西藥治療，癥狀未能徹底消除而改投中醫(yī)求治。該案病起于經(jīng)期劇烈活動后，由于經(jīng)期活動劇烈，胞宮除舊不暢致瘀血內(nèi)留，阻滯脈絡(luò)，欲行不能而疼痛。瘀阻日甚，故癥狀進行性加重。奇恒瘀滯，積而成癥，血瘀氣阻，三陰之脈澀滯，其脈所經(jīng)之處均可因滯而痛；累及大小腸，氣化、傳輸受阻，二便墜痛不暢，治宜化瘀消癥，通絡(luò)調(diào)經(jīng)。

結(jié) 語

子宮內(nèi)膜異位癥性不孕乃婦科頑疾，虛實夾雜，纏綿遷延，非急功可取，治當(dāng)辨證守方，兼顧脾胃，緩緩圖之。治療前期遵循“衰其大半而止”原則，大膽使用“毒藥”水蛭、?蟲、三棱等有毒之品，而無明顯傷正之弊，乃有故無殞，亦無殞也。臨證堅持“明病識證為首務(wù)，去病調(diào)經(jīng)為總則，衷中參西為全策”的辨治原則，療效顯著。