張玉平 黃頤玉 張豐強 趙進喜 賈海忠 張保春 劉寧 劉江騰

口腔位于消化道的最上端,包括唇、齒、齦、舌、腭、頰等,是攝入飲食、分辨五味、分泌唾涎、磨碎食物、輔助發(fā)音的器官?？谇慌c臟腑經絡關系密切。臟腑經絡功能正常,則口腔得以發(fā)揮正常功能;臟腑經絡功能失調,可導致口腔潰瘍、扁平苔癬、灼口綜合征,甚至口腔癌等多種口腔疾病。為了深入理解口腔與脾胃等多臟腑經絡的生理病理聯系,認識望唇、望舌在中醫(yī)診斷中的重要價值,總結口腔常見病、疑難病的治療經驗,北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內科教研室、趙進喜教學名師工作坊邀請相關領域專家展開討論,現匯報如下。

1 口腔與臟腑經絡的生理聯系

劉寧主任醫(yī)師:

口腔與臟腑之間有著密切的聯系:(1)脾與口腔:脾在液為涎,能潤澤口腔。脾主肌肉,其華在唇,脾胃健運,水谷精微上輸于口,則口唇紅潤光澤,咬肌強健?！鹅`樞·脈度》云:“脾氣通于口,脾和則能知五谷矣?！?2)心與口腔:心開竅于舌,舌為心之苗。心主血脈,心的功能正常,氣血充足,脈道通利,舌體得以濡養(yǎng),則味覺靈敏。心藏神,心神清明,則舌體運動靈活、語言流利。(3)肺與口腔:肺主聲,能助口腔發(fā)音?！夺t(yī)宗金鑒·四診心法要訣》云:“中空有竅,故肺主聲……舌為聲機,唇口扇助?！?4)肝與口腔:肝藏血,主疏泄,能調控血液上奉口腔,有助于口腔的濡潤。肝主筋膜,在體合筋,肝血充足,則牙齒咬合有力,肌肉強健,咀嚼正常。(5)腎與口腔:腎主骨生髓,齒為骨之余。牙齒為口腔中骨骼的總稱,與骨同出一源。腎精能夠促進牙齒的生長,腎精充足,則牙齒堅固;腎氣不足,則牙齒枯萎脫落。

口腔與臟腑之間的聯系主要通過經絡的絡屬作用實現。十四經脈中,除肺經、膀胱經、心包經、小腸經以外,其他經脈都循行于口。手陽明大腸經入下齒中,夾口唇兩旁;足陽明胃經入上齒中,環(huán)繞口唇;足太陰脾經連于舌根,散布于舌下;手少陰心經行于咽喉兩旁,聯系舌根;足少陰腎經循喉嚨,挾舌本;手少陽三焦經和足少陽膽經循行過頰;足厥陰肝經行于頰里,環(huán)繞口唇;任脈環(huán)唇上,至下齦交;督脈至唇上端,入齦,交上齒中。

2 口腔疾病的病因病機與望唇、望舌診病

劉寧主任醫(yī)師:

《羅氏會約醫(yī)鏡》云:“口者,五臟六腑之所貫通也。臟腑有偏勝之疾,則口有偏勝之癥。”臟腑功能異常,循經脈反應于口腔,可致多種口腔疾患。其中,口中異味與臟腑密切相關。如口酸,伴胸脅脹痛,多屬肝胃不和、氣機郁結;口苦,伴有頭暈,多屬肝膽郁火內蘊、膽氣上溢;口臭,伴大便干結,多屬胃熱上蒸;口甜,伴乏力、口干不欲飲,多屬脾胃氣陰兩虛;口咸,多屬腎陰不足、虛火內擾、腎液上乘。

賈海忠教授:

口腔疾病,實際上是全身陰陽、精、氣、血、津液病變在此處的反映,也是由外邪從口腔部位侵入所產生,即口腔疾病是由內外因素綜合作用而形成。值得注意的是,口苦未必是熱,尤其慢性口苦,單純清熱瀉火常效果不佳。臨床上,腎虛所致的口苦常用枸杞子治療。另外,有的口苦不是口腔問題,而是與口腔相關的神經損傷,神經信號傳到大腦致感覺異常。有炎癥者多屬外邪侵襲,若炎癥不明顯,往往是大腦本身的問題,如瘀血阻滯等。

黃頤玉主任醫(yī)師:

復發(fā)性口腔潰瘍在人群中占20%左右,最主要的特點是復發(fā)性和自限性,可分為輕型、口炎型和重型潰瘍。本病的誘發(fā)因素很多,主要包括消化道因素、神經精神因素和內分泌因素等。部分女性患者,發(fā)病與月經關系密切,在妊娠期口腔潰瘍不明顯,產后來月經則復發(fā),治療時應重視調理沖任,效果較好。在治療口腔潰瘍時,應注意潰瘍所在的部位有無刺激因素,如義齒、牙齒殘根等,去掉刺激因素后潰瘍可很快愈合。

張玉平主任醫(yī)師:

口腔潰瘍由火引發(fā)的觀點,歷代醫(yī)家多有論述?！夺t(yī)宗金鑒·外科卷上·口部》云:“口糜陰虛陽火成,膀胱濕水溢脾經,濕與熱瘀熏胃口,滿口糜爛色紅疼?！薄镀演o周醫(yī)案》也曾提到“口腔潰瘍?yōu)椴?一由胃火,一由脾熱”。但臨床觀察發(fā)現,本病在急性期、初發(fā)期多為熱證;而慢性期,即兩周以上尚未愈合,或反復發(fā)作者常屬虛寒證。臨床上,反復發(fā)作的口腔潰瘍十分常見。究其原因,主要是患者的生活習慣發(fā)生變化,思慮過度、貪涼久坐、睡眠不足、缺乏運動,致脾胃受損,陽氣不能升發(fā),陰火上乘,發(fā)為口瘡。

對于難治性的口腔潰瘍,尚需警惕全身疾病,如消化道潰瘍、肝炎、糖尿病、月經不調、艾滋病、口腔結核、口腔癌等。關于口腔潰瘍與口腔癌的鑒別,口腔潰瘍多呈慢性、周期性反復發(fā)作,多見于口腔黏膜、唇頰、軟腭等處,單個或多個發(fā)生,大小不等,形態(tài)為卵圓型或扁平形,表面覆蓋白膜,中央凹陷,邊緣清楚,周圍黏膜紅腫疼痛明顯;舌癌多由長期吸煙、嚼檳榔,或人乳頭瘤病毒感染,或假牙佩戴不適等導致,多發(fā)生在舌緣,位置固定,深而難愈合,潰爛明顯,表面顆粒狀不平,甚至呈菜花狀,邊緣不整齊,質地堅硬,舌痛,舌體腫大,進而出現進食、發(fā)音困難,體重下降等。

臨床還常見不明原因的舌癢,多見于內分泌紊亂、過敏體質的女性,辨證多屬風邪侵襲、心火熾盛,治以祛風清心、養(yǎng)血安神,常可奏效。

劉寧主任醫(yī)師:

口腔的望診對診斷臟腑的病理變化具有重要意義。如口唇糜爛,多屬脾胃積熱上蒸;口唇枯槁、脫屑皸裂,多屬脾經郁熱;口唇不自主顫動,伴色淡無華,多屬脾腎陽衰;口唇肌肉枯萎、上下唇收縮露齒,多屬脾腎元氣衰微;口張不閉、張口呼吸、短氣頻出,多屬肺氣衰敗;口齒緊閉、神志昏迷,多屬痰熱上擾,心神受蒙;舌強語謇,甚或失語,多屬痰火擾心;口舌生瘡、紅腫疼痛,多屬心火上炎。而舌診體現了舌與臟腑之間的聯系,并可通過部位、顏色、動態(tài)等形式表現出來,能判斷正氣的盛衰、病位的深淺、病邪的性質和病勢的進退,值得重視。

趙進喜教授:

舌診是中醫(yī)學不可或缺的部分?！吧喾趾疅釟庋獏ⅰ?通過觀舌質和舌苔的顏色不僅可以分別寒熱,還可以判斷氣血運行狀態(tài),如肝氣郁滯,或氣滯血瘀,或瘀血內阻,具有較大的臨床價值。如唇舌色淡,提示血虛,或氣血虧虛;唇舌紫暗,提示血瘀,或氣虛血瘀,或陽虛血瘀。

賈海忠教授:

望舌時有一種現象需要注意。臨床上常見患者一邊舌苔厚,一邊舌苔薄,并不是因為肝膽病變,而是一側牙齒,或一側咀嚼肌、下頜關節(jié)出現問題,導致不咀嚼的一側舌苔厚,咀嚼的一側舌苔薄。

3 口腔疾病的辨證論治及針灸治療

張豐強主任醫(yī)師:

復發(fā)性口腔潰瘍往往與脾有關。脾虛,或脾不運化,則濕氣停聚,日久則濕郁化火,火性上炎,可致口腔潰瘍,潰瘍面即為火邪外達之出路?？谇粷冇虾?火邪無處透達,加之辛辣油膩之品損傷脾胃,則濕氣繼生,郁而化火,致口腔潰瘍反復發(fā)作,治療應遵“火郁發(fā)之”之旨。甘草瀉心湯是脾虛而濕郁化熱型口腔潰瘍的專病專方,方中炙甘草須用大劑量方有效果。急性期用甘草瀉心湯療效顯著,穩(wěn)定期則以治本為主,重視健脾化濕治法,常用參苓白術散等調理,對該型口腔潰瘍可以達到治愈的效果。

賈海忠教授:

口腔潰瘍與脾胃關系密切。偏于熱者,可用李東垣三黃湯加減;虛實夾雜者,除甘草瀉心湯外,可用補脾胃瀉陰火升陽湯加減。而對于反復發(fā)作的口腔潰瘍,日久不愈,須考慮郁熱或風熱瘀阻血脈,臨床上常用豆豉、黃連和石菖蒲治療。其中,豆豉是治療口腔潰瘍的佳品,在古代醫(yī)籍和國醫(yī)大師顏德馨的書中均有記載?？蓡斡枚刽罓€,敷于潰瘍面上,起效迅速且無任何刺激。若無明顯熱象,多屬腎精不足、虛火上炎,可用金匱腎氣丸加減。此外,復發(fā)性口腔潰瘍往往存在誘發(fā)因素,若兼眠差易醒,或腹脹、大便偏干,治療時應加用清熱瀉火藥;若兼有心理上不得安寧的因素,則應充分休息,否則服藥后療效不佳。

口腔潰瘍的疼痛亦常用針灸治療,可選風府、風池、翳風中的任一穴位,療效確切。

趙進喜教授:

中醫(yī)學十分強調辨證論治。口腔潰瘍雖然常見陰虛火旺、脾胃積熱、心火熾盛等證,但臨床上氣虛證也不少。汪昂《醫(yī)方集解》主張用朱砂安神丸治療口瘡,不效者用補中益氣湯治療,實際上也是在強調治病求本。若脾胃氣虛,滋生陰火,火與元氣不兩立,也可表現為口腔潰瘍,用補中益氣湯加減常可取得較好的療效。此外,潛陽封髓丹常用于治療慢性、頑固性口腔潰瘍,或者癌癥化療后的潰瘍。此類患者既有脾腎陽虛,又存在火邪,實際上可以理解為脾腎陽虛的基礎上出現陰火,這種陰火與陰虛火旺不是一個概念,也可以理解成脾腎陽虛,虛陽浮越。無論是鎮(zhèn)攝浮陽、引火歸元,還是在健脾升陽,或者健脾溫腎、補腎助陽的基礎上,配合清熱藥物治療陰火,都是臨床上可行的治療思路。

張玉平主任醫(yī)師:

復發(fā)性口腔潰瘍,伴小便清長、大便溏薄者,多是人體防御功能減退的表現,通過健脾補氣,增強患者的免疫能力,則諸癥自然消退。曾治一中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者,癥見頭暈、心悸、嗜睡、四肢厥冷、大便溏薄、舌淡胖、苔白膩、脈沉細,先后運用真武湯、苓桂術甘湯、參苓白術散、補中益氣湯、通竅活血等治療半年余。1年后隨訪,不僅黃斑水囊消失、視網膜復位,6年的口腔潰瘍也完全愈合,至今未復發(fā)。由此看來,“知柏未必能降火,桂附引火奏奇功”,而對臨床表現為上熱下寒的患者,用交泰丸也常能取得較好的效果。

針灸治療口腔潰瘍也常能取得療效,常用主穴為曲池、內庭、合谷、足三里、腎關、廉泉、勞宮等。其中,廉泉配中沖可治舌下腫痛難堪,勞宮穴為國醫(yī)大師賀普仁治療口腔潰瘍的常用穴。此外,也可采用制污穴,或金津、玉液放血療法。而對脾腎陽虛的患者,則可用灸神闕的方法治療。

張保春教授:

口腔醫(yī)學是一級學科,所涉范圍較廣,疾病復雜,亦有口內、口外之分。隨著口腔醫(yī)學的發(fā)展,正畸、修復、種植等領域也有了長足進步,為口腔健康做出了巨大貢獻?？谇粌瓤瞥荔w牙髓疾病外,還包括口腔黏膜病,口腔外科除卻外傷外,主要有口腔腫瘤類疾病?？谇火つげ?是發(fā)生在口腔黏膜及軟組織的疾病,病種多而復雜,可以是口腔局部因素引起,更多的是全身因素所致。許多口腔黏膜病的原因,至今不明,如復發(fā)性頑固性口腔潰瘍、扁平苔癬、白斑等。中醫(yī)藥在治療口腔黏膜疾病方面,以其獨特的理論認識和豐富的臨證經驗,具有非常好的療效,幾位專家已從臨床治療和理論探討方面講述了中醫(yī)學的價值,應該講,口腔黏膜類疾病,是中醫(yī)學的優(yōu)勢病種,很多年前,一個著名的口腔醫(yī)院,治療口腔黏膜疾病,使用的就是十余味中藥組成的院內制劑,主要的思路是滋補肝腎之陰、清瀉心脾之火、活血潤燥,療效較為可靠。中醫(yī)學在口腔腫瘤的治療方面,也能發(fā)揮優(yōu)勢。舉兩例舌癌患者為例,一例為男性,61歲,發(fā)現較早,在三甲醫(yī)院手術及放化療后,服用中藥一年余,未有間斷,已無任何不適,回醫(yī)院復查,醫(yī)生很驚訝,囑繼續(xù)用中藥。一例為女性,63歲,京外患者,因言語不利,吞咽困難,舌根部疼痛難忍,當地醫(yī)院確診為舌癌,已無手術指征,未進行任何治療。中藥以扶正祛邪、消癥散結、清心瀉熱為法,二診時言,服藥第三天疼痛減輕,進食基本正常。用藥三月,諸癥明顯減輕,語言已清晰,進食已正常,未去醫(yī)院復查,家屬言張口時已能看見咽部,原來是看不見的。中醫(yī)學對口腔疾病的認識,是在整體觀念指導下,以臟腑生理病理為中心,以陰陽氣血精液為認識,通過全身調節(jié),能起到改善癥狀,緩解病人痛苦,治愈疾病的作用。

趙進喜教授:

中藥治療口腔科疑難病證,也常能取得較好療效。曾治一白塞氏綜合癥患者,口腔、食管、胃均有潰瘍,疼痛劇烈,尿中有蛋白,予甘草瀉心湯加益氣、活血、解毒等藥物?；颊叻靡粋€月后復查胃鏡,胃及食管潰瘍已愈,口腔潰瘍也有明顯改善。又治一中學生,每到月經期即發(fā)口腔潰瘍,且伴低熱,予《眼科金鏡》滋陰降火湯加減,潰瘍很快愈合且再未復發(fā)。至于灼口綜合征,發(fā)病常常與情緒焦慮有關,曾用血府逐瘀湯配合瀉黃散加減治療一例,確有療效。唇炎,常稱蠶唇風,也常可用瀉黃散治療。

黃頤玉主任醫(yī)師:

灼口綜合征的主要表現是病人自覺口腔黏膜燒灼不適,進食或聊天時不痛,安靜時癥狀明顯。該病多見于更年期前后的女性,常表現為情緒焦慮、眠差夢多、大便偏干、舌苔厚膩等。臨床上,在排除口腔念珠菌感染后,常用瀉黃散加減治療。此外,臨床有一部分口干的患者,用養(yǎng)胃陰或養(yǎng)肝陰的方法效果不佳,可見舌紅、舌中無苔,稱為菱形舌。此類患者應注意檢查真菌,多數為口腔念珠菌感染。在抗真菌治療的基礎上,運用中藥進行全身調理,恢復機體的正常免疫功能,可明顯改善癥狀且不易復發(fā)。

扁平苔蘚也是容易反復發(fā)作的口腔疾病,表現為兩頰、舌背、舌腹等部位的白色花網狀條紋,可出現充血和口腔糜爛,有一定的癌變傾向。超過半數的患者發(fā)病前有明顯的精神因素,與肝密切相關,在治療過程中應重視從肝經論治。

賈海忠教授:

臨床觀察發(fā)現,扁平苔癬多屬虛實錯雜,而且以郁為主,治療用越鞠丸加減,效果顯著。慢性唇炎則多為虛火,治療應健脾益氣、補益氣血,輔以清熱瀉火藥,常用四君子湯、四物湯合瀉黃散加減,小劑量長期應用,直至恢復胃腸道對營養(yǎng)物質的吸收功能。至于急慢性腮腺炎,急性腮腺炎常用普濟消毒飲加減;慢性腮腺炎則以虛為本,治療以腎為主,兼顧脾胃和肺,常用金匱腎氣加菟絲子、桑寄生、僵蠶等。此外,口腔的感染還可以引起面神經炎、舌咽神經痛、面肌痙攣等疾病。如咽炎可損傷副神經導致頸項僵直,急性發(fā)作者首選葛根湯。其中,葛根最少用90 g,嚴重的患者可用到150～200 g?？谇桓腥緦е碌纳窠洆p傷,常用豆豉、僵蠶、蟬蛻等藥,正氣不足者則應重視扶正祛邪。

曾治一左側蜂窩織炎遺留局部軟組織硬化患者,張口受限,只如硬幣厚度,局部色紫暗,按之質硬,予陽和湯加當歸、黃芪、銀花、連翹等益氣溫陽、養(yǎng)血解毒,配合局部艾灸溫通血脈,治療半年后可正常張口進食。可見,只要辨證準確,中醫(yī)確實能有效地治療口腔科疑難雜病。

4 結語

口腔通過經絡的絡屬作用與脾胃等多臟腑密切相聯。脾胃等多臟腑經絡功能失調,影響至口腔,可表現為多種口腔疾病。相反,唇舌的望診又可判斷臟腑經絡的病理變化。臨床上,重視口腔與臟腑經絡的密切關系,重視中醫(yī)學辨證論治的基本特點,通過調整臟腑功能治療口腔科常見病、疑難雜病,往往能取得滿意的療效。