張旦，王恩龍

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110000

腦卒中是目前我國發(fā)病率最高的腦血管疾病，該病起病急，進展快，以腦神經(jīng)功能缺損為主要特征，發(fā)病后患者的殘疾率、死亡率、復(fù)發(fā)率都相對較高，而且疾病的治療費用也比較高昂。根據(jù)2016年全球疾病負擔(dān)（global burden of disease，GBD）研究顯示，中國的卒中終生風(fēng)險目前已經(jīng)排名世界第一，高達39.3%[1-3]。腦卒中患者在發(fā)病后最常見且較嚴重的并發(fā)癥之一就是吞咽障礙，吞咽障礙發(fā)生之后，患者有較大概率出現(xiàn)誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良、窒息甚至死亡等不良后果[4]。因此，對于卒中后吞咽障礙的患者，為了避免繼發(fā)其他并發(fā)癥，必須做好康復(fù)訓(xùn)練和臨床護理工作，以促進患者吞咽功能的恢復(fù)，增加所需營養(yǎng)的攝入，降低患者疾病復(fù)發(fā)甚至死亡的概率。近年來，針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法在卒中后吞咽障礙的治療過程中取得了較好的療效，受到越來越多海內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。故文章結(jié)合近幾年研究報告就針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法做一綜述，以期為后續(xù)研究提供信息支持及科學(xué)依據(jù)。

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制

吞咽障礙是指食物（包括固體和液體）在入口之后支配吞咽運動的腦部相關(guān)功能結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致與吞咽有關(guān)的肌肉群不能接受到相應(yīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)沖動而發(fā)生正常收縮，食物從口腔進入胃部的過程受阻，出現(xiàn)進食困難，吞咽時有梗阻感，進食時間延長，較大的食物需分多次吞咽，飲水時嗆咳，并且還會伴有說話時語音不清、費力等癥狀。完整的吞咽過程主要由口腔前期、口腔準備期、口腔期、咽期和食管期五個階段組成，任何一個階段出現(xiàn)異常，都可能引起吞咽障礙。目前臨床上普遍認為吞咽障礙與大腦皮質(zhì)、延髓吞咽中樞、腦神經(jīng)、椎體外系等結(jié)構(gòu)受損關(guān)系密切，這些結(jié)構(gòu)功能受損會導(dǎo)致與吞咽有關(guān)的肌肉出現(xiàn)麻痹、肌張力障礙等現(xiàn)象，進而影響吞咽活動的正常進行[4-6]。其中最常見的會造成吞咽障礙的原因是咽期的舌骨喉復(fù)合體運動障礙以及假性球麻痹。舌骨喉復(fù)合體運動要在大腦皮層及延髓支配吞咽活動的神經(jīng)肌肉刺激下進行，一旦以上神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)因為腦卒中受損，舌骨喉復(fù)合體運動難以正常進行，就會出現(xiàn)吞咽活動受阻，口角流涎、語聲模糊不清等癥狀。而假性球麻痹則是指患者在卒中發(fā)生后，單側(cè)或者雙側(cè)的皮質(zhì)核束受損，進而下級運動神經(jīng)元反射通路出現(xiàn)障礙，影響到了吞咽反射。此類患者容易在吞咽障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生墜積性肺炎等并發(fā)癥，進而影響整體預(yù)后[7-10]。

腦卒中后吞咽障礙的篩查方法

對于卒中患者的吞咽功能采用合適的篩查工具進行及時有效的評估，可以較為準確的得知患者的病情嚴重程度、進展情況及治療方案是否有效，并據(jù)此適當(dāng)調(diào)整治療方案。所以，吞咽障礙的篩查方法選擇對于該病的治療也有著較為重要的意義。

不過，目前臨床上吞咽功能篩查及評估方法較多，還沒有相關(guān)指南明確規(guī)定統(tǒng)一的標準，比較常用的篩查評估方法主要是飲水試驗、Gugging吞咽篩查、視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）、纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）等。

1 飲水試驗

洼田飲水試驗是目前國內(nèi)臨床研究中比較常用的評估吞咽活動正常與否的方法之一。該方法分級明確，使用簡便，往往作為可以主動配合試驗的卒中患者吞咽功能評估的首選方法。

2 Gugging吞咽篩查

Gugging吞咽篩查方法是Trapl等在經(jīng)過大量臨床觀察后制定的吞咽功能評估法（Gugging Swallowing Screen，GUSS），該方法比洼田飲水試驗在亞急性腦卒中患者中的檢出率更高，且在預(yù)測誤吸危險性方面有絕對的敏感性和較高的特異性[11]。

3 視頻X線透視吞咽檢查和纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查

視頻X線透視吞咽檢查（VFSS）和纖維內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）均可以作為評估卒中后吞咽障礙的方法。前者適用于不存在意識障礙的患者，對于臥床不起或有認知障礙的患者無法應(yīng)用。而后者對于吞咽障礙患者吞咽過程中咽喉部運動狀態(tài)的觀察則更為直接，而且結(jié)果可靠，價格低廉，推薦殘疾和意識障礙患者選擇該檢查方法。

此外，臨床上還常采用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）、神經(jīng)功能缺損程度評分量表（NHISS）、吞咽相關(guān)生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）來評估患者的臨床癥狀嚴重程度、認知水平、生活自理能力[12]。

腦卒中后吞咽障礙的治療

對于卒中后并發(fā)吞咽障礙的患者，越早采取針對性的康復(fù)治療，機體的吞咽功能就恢復(fù)得越好。目前，常見的可以用來促進吞咽功能恢復(fù)的方法主要有針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、電針、傳統(tǒng)康復(fù)治療、肌電生物反饋以及各種治療方法之間的聯(lián)合應(yīng)用等。其中針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法在卒中后吞咽障礙患者的臨床治療中效果尤為顯著。

1 神經(jīng)肌肉電刺激療法

神經(jīng)肌肉電刺激療法是通過特定的器械，發(fā)出一定頻率的脈沖電流刺激患者支配吞咽功能的相關(guān)受損肌群，幫助其正常收縮，完成吞咽動作。而且該法還能通過提高患側(cè)的神經(jīng)感覺傳入速率，達到促使該處的運動神經(jīng)元與相關(guān)中樞重建聯(lián)系的目的。神經(jīng)肌肉電刺激療法通過刺激咽部肌肉的收縮還能避免舌咽部肌肉因長期失于運動而發(fā)生萎縮，對于卒中后吞咽障礙患者是比較可靠的選擇。由于該治療方法主要借助吞咽治療儀器進行，所以，對患者的限制條件較少，即使病情較重，不能主動配合康復(fù)訓(xùn)練，也能起到一定的治療效果[13-14]。

郭艷宏等[15]的研究主要關(guān)注常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激療法的治療效果對比。通過評估吞咽障礙患者在治療療程開始前和結(jié)束后的吞咽功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合神經(jīng)肌肉電刺激治療，患者的臨床癥狀會有明顯好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗評級也會有所提高，總有效率明顯高于常規(guī)治療。該研究證明神經(jīng)肌肉電刺激療法可以顯著緩解卒中后吞咽障礙患者的嗆咳等臨床癥狀，并在一定程度上能防止遠期并發(fā)癥的發(fā)生。

錢小蕾等[16]的研究結(jié)果表明神經(jīng)肌肉電刺激可代替受損的支配吞咽運動相關(guān)神經(jīng)發(fā)揮作用，使舌骨喉復(fù)合體運動的恢復(fù)加快，以改善吞咽困難。

2 針刺療法

卒中患者伴發(fā)的吞咽障礙在祖國醫(yī)學(xué)中一般歸類到喉痹、舌謇、喑痱等，該病的出現(xiàn)主要與風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素阻滯舌、咽部的經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致該處的血液運行不通暢有關(guān)。針對此病，中醫(yī)學(xué)中的針刺療法效果比較突出，臨床上比較常用的包括醒腦開竅針刺法、舌三針療法及眼針療法等[17]。

醒腦開竅針刺法是石學(xué)敏院士所自創(chuàng)的，主要選取水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉等，通過針刺以上穴位，可以達到醒腦調(diào)神、通利腦竅、行氣活血之效，對于卒中后吞咽功能的恢復(fù)有較好的效果[18-19]。

舌三針療法是靳瑞教授所創(chuàng)，該法選取了廉泉穴及廉泉左、右兩側(cè)旁開1寸的治療吞咽障礙的特效穴位。舌三針療法對于卒中后吞咽障礙患者的作用機制主要是通過針刺特定穴位以刺激神經(jīng)中樞，當(dāng)與吞咽有關(guān)的神經(jīng)運動纖維受到刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動時，延髓吞咽中樞就會在此機制作用下重建及修復(fù)吞咽反射弧，以促進吞咽正常進行。此外，該法還能促進舌、咽部的血液循環(huán)，加快舌骨喉復(fù)合體動度[20-21]。

眼針是由彭靜山教授自創(chuàng)的針刺方法，以雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)的穴位為主，從肝腎虧虛入手，并根據(jù)具體證型分別選取金津、玉液、廉泉、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、通里等配穴。可以起到改善腦卒中患者的血液流變性質(zhì)及其微循環(huán)，促進損傷的雙側(cè)皮質(zhì)延髓束修復(fù)的作用[22-23]。

姜玲玲等[24]的研究關(guān)注的是康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針刺療法對吞咽障礙患者的效果，結(jié)果表明該聯(lián)合療法可以有效改善吞咽功能，具有臨床借鑒意義。林曉天等[25]的研究則表明針刺療法可以在一定程度上提高血清中神經(jīng)營養(yǎng)因子，比如BDNF、NGF等的水平，進而能夠通過激活受抑制的神經(jīng)細胞來促進可逆性神經(jīng)細胞的恢復(fù)，并幫助緩解腦部缺血及缺氧。

張聰?shù)萚26]觀察了傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練和針刺結(jié)合對于吞咽障礙患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)患者的吞咽功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于單一的康復(fù)訓(xùn)練，說明在進行吞咽功能訓(xùn)練的同時加用針刺療法可以有效促進患者的恢復(fù)。

3 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺療法

近年來，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺療法因流程相對簡單、安全性高、不良反應(yīng)少、治療效果好在臨床上應(yīng)用較為廣泛。

劉晟等[27]2019年發(fā)表的關(guān)于電刺激治療卒中后吞咽障礙的M eta分析證實了神經(jīng)肌肉電刺激療法對于吞咽障礙患者的治療效果，而且將單純使用該法與該法聯(lián)合針刺療法的治療效果進行對比，發(fā)現(xiàn)后者的治療效果更佳。

李紅睿等[28]將醒腦開竅針刺法和神經(jīng)肌肉電刺激療法相結(jié)合用于吞咽障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該治療方法加強對舌體、舌根部的神經(jīng)肌肉的刺激，通過這種強度的刺激，既能促進局部肌肉、肌腱等的正常收縮，還能恢復(fù)中樞系統(tǒng)在吞咽功能方面的控制調(diào)節(jié)。林月開等[29]的研究中研究組（神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合醒腦開竅）和對照組（神經(jīng)肌肉電刺激療法）對比了吞咽功能量表評分、洼田飲水試驗評分等方面的指標，結(jié)果也證實聯(lián)合治療方案的效果更好，總有效率明顯更高。

喻鳳文等[30]通過對照神經(jīng)肌肉電刺激療法和將其與針刺聯(lián)合療法的治療效果，發(fā)現(xiàn)后者治療效果更好，而且對于誤吸、支氣管痙攣、肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥也能有效預(yù)防。閆雙勇等[31]的研究證實針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法不僅能刺激咽部肌群收縮，快速恢復(fù)吞咽功能，還能改善患者腦部微循環(huán)，促進腦部供氧恢復(fù)。

熊文君等[32]將144例符合條件的卒中后吞咽障礙患者，隨機分為對照組和試驗組。前者以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練為主，后者則采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺治療。治療結(jié)束后，通過VFSS評估，發(fā)現(xiàn)試驗組VFSS評分均高于對照組，而NIHSS評分則低于對照組，證實該聯(lián)合治療方案可以通過提高患者吞咽運動相關(guān)肌肉群的協(xié)調(diào)性、靈活性以促進功能的恢復(fù)。

呂學(xué)海等[33]的研究關(guān)注的是西醫(yī)常規(guī)及康復(fù)訓(xùn)練治療和神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺治療的臨床療效對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者的治療總有效率顯著高于前者，而且在洼田氏飲水試驗吞咽障礙分級、舌骨、甲狀軟骨上移、前移活動度、營養(yǎng)學(xué)指標（ALB、Hb、PA、TP）等方面均明顯優(yōu)于前者。該研究證實神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺治療的治療方案不僅有利于改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽障礙，提高患者生活質(zhì)量及舌骨喉復(fù)合體動度，還可以在一定程度上改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

李金秋等[34]選取了100例腦卒中后屬于咽期吞咽障礙的患者，然后重點關(guān)注的是對照組（針刺法）和觀察組（針刺法聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激）的療效、營養(yǎng)指標、并發(fā)癥發(fā)生等情況。結(jié)果表明觀察組在以上方面表現(xiàn)更加優(yōu)異。

張顏偉[35]等選擇的是吞咽針刺法配合神經(jīng)肌肉電刺激治療卒中后吞咽障礙，其中觀察組選擇的是神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽針刺法，而對照組選擇的是普通針刺療法。臨床研究結(jié)果顯示吞咽針刺法配合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙，能促進神經(jīng)功能的重塑，進而改善吞咽功能，而且效果顯著，無明顯不良反應(yīng)及副作用。

多項研究表明在聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，不同的針刺方法均可起到改善患者吞咽功能恢復(fù)的效果。比如張友杰等[36]將70例患者隨機分為對照組（常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練）和實驗組（常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練+神經(jīng)肌肉電刺激+電針）兩組，治療療程均為一個月。結(jié)果證實聯(lián)合方案對于患者吞咽功能的恢復(fù)也有較好的促進作用，而且危險性較低。

林峰等[37]選擇了溫針灸聯(lián)合電刺激治療吞咽障礙，證明該法同樣可以起到促進患者舌骨喉復(fù)合體動度恢復(fù)的作用，因為該項指標可以評估吞咽功能，所以，也可以表明聯(lián)合方案較單一方法更具優(yōu)勢。

劉超等[38]使用眼針結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療卒中后吞咽障礙，結(jié)果證實在臨床總有效率、吞咽及攝食功能、VFSS評分及洼田飲水試驗等級評價等方面，聯(lián)合療法的指標均要優(yōu)于單一的神經(jīng)肌肉電刺激治療。

王敏[39]評估針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法對卒中后吞咽障礙患者的治療效果時，在常規(guī)的臨床癥狀、體征以及藤島一郎吞咽功能評價量表的基礎(chǔ)上，還增加了對患者表面肌電圖變化的監(jiān)測。結(jié)果證實在治療后，試驗組的患者不僅在進食量、食物殘留、喉上升、誤吸方面的評分均高于對照組，而且表面肌電圖最大波幅也明顯大于對照組。故該聯(lián)合治療方案能夠提高吞咽障礙患者表面肌電圖最大的波幅，促進吞咽功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

此外，研究表明神經(jīng)肌肉電刺激的強度高低對患者的恢復(fù)效果也有較為明顯的影響。馮俊芳[40]等通過采用不同強度電刺激對吞咽障礙患者進行治療，證明在不超過患者疼痛閾值的情況下，電刺激強度越高，對神經(jīng)肌肉功能的鍛煉效果越好。但是，如果超過患者所能承受的限度，則會適得其反，對患者造成其他潛在的傷害。

因此，對于卒中后吞咽障礙的患者，在排除相關(guān)禁忌癥的前提下，越早選擇針刺聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法，患者的吞咽功能恢復(fù)越好。

小 結(jié)

綜上所述，對于卒中后并發(fā)吞咽障礙的患者，在采用常規(guī)吞咽訓(xùn)練的前提下，加用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針刺，可以明顯改善患者的預(yù)后，促進吞咽活動的恢復(fù)，重建受損的神經(jīng)肌肉，減少發(fā)生嗆咳的幾率，還能刺激癱瘓的肌肉收縮，從而避免相關(guān)肌肉群發(fā)生萎縮。但是，目前關(guān)于這方面的臨床研究仍然存在一些問題，一是文獻語言較為局限，主要為中英文文獻，且英文文獻占比較低。另外，大部分文獻的臨床研究樣本較少，而且在試驗中很少明確指出隨機對照的具體操作方法。建議以后嘗試做大樣本研究，以增加研究的科學(xué)性。二是目前多數(shù)文獻關(guān)注的重點在于治療方案對患者吞咽功能的恢復(fù)效果評估，但是，評價指標較單一，而且評估方法不統(tǒng)一，所以，試驗誤差會增加。建議盡量統(tǒng)一評估方法，并增加對并發(fā)癥、生存質(zhì)量、心理狀態(tài)、病死率等指標的觀察。三是所參考的文獻中針刺療法所選用的穴位、手法、深度、留針時間等都有一定的差異，沒有進行統(tǒng)一規(guī)定。