方延青 舒易來 陳兵

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉科 國家衛(wèi)生健康委員會聽覺醫(yī)學重點實驗室 上海 200031)

目前，耳硬化癥的外科治療效果可媲美眼科白內(nèi)障晶狀體植入復明手術，患者術后聽力改善立竿見影。手術方式也從移除全部鐙骨足板的鐙骨切除術演進為僅切除鐙骨板上結構的鐙骨底板鉆孔或造孔手術(又稱鐙骨小窗技術)。鐙骨小窗手術方式于1969年由Schuhknecht 及Appelbaum 2位醫(yī)師率先開展[1]，也是目前常用的鐙骨手術方式，其快速、安全，成功率高達72%～94.2%[2-3]。但該手術亦非完美無缺，再次手術失敗的常見原因包括：假體失效、脫出或移位，假體長度不當，砧骨腐蝕、纖維粘連，底板再固定等。手術者的經(jīng)驗是影響鐙骨手術效果最重要的因素，而鐙骨手術學習曲線提示，滿意手術效果的獲得需術者積累到一定的手術量[4]。鐙骨手術目的在于植入鐙骨假體，重建中耳傳聲，因此假體的傳聲效能也顯著影響假體植入效果。Piston型鐙骨假體是較常用的鐙骨假體，其材質、直徑、大小(或長度)、植入位置及深度、假體與砧骨或底板的角度、假體鉤掛方式均可影響手術效果。明確這些因素的影響有助于醫(yī)師術中選擇更適合的假體并進行精準置放，這對改善手術效果有直接作用。本文就Piston型鐙骨假體相關因素對耳硬化癥鐙骨假體植入術假體傳聲效果的影響做一綜述。

1 Piston型鐙骨假體的材質

鐙骨假體的材質經(jīng)歷了一系列的演變，從特氟龍、不銹鋼、鉑金到鈦及鈦鎳合金等[5]，主要標準是材料的生物穩(wěn)定性、生物相容性及聲導性[6]。據(jù)報道[6]，聽小骨假體的總質量不應超過4～5 mg，以保證良好的傳聲功能。鈦金屬因質量輕、傳聲穩(wěn)定性高以及2 kHz附近頻率較好的傳聲效果而成為一種合適的假體材料。鈦質鐙骨假體也是在國內(nèi)應用較普遍的假體。Teschner等[7]認為雖然鎳鈦合金假體與聚四氟乙烯假體產(chǎn)生相似的聽力效果，但前者在生物相容性、形狀記憶、熱感記憶及MRI兼容性上更具優(yōu)勢。Reis等[8]通過大樣本的meta分析認為，鎳鈦合金鐙骨假體比其他材料假體更有效，術后氣骨導差(air-bone gap，ABG)≤10 dB，更具優(yōu)勢。

2 Piston型鐙骨假體的直徑

Wegner等[9]通過顳骨標本實驗分析了假體直徑(0.4、0.6、0.8 mm)及底板鉆孔大小(0.5、0.7、0.9 mm)對術后圓窗振幅的影響，認為假體直徑越大，產(chǎn)生的圓窗振幅越好，且底板開窗面積大小不影響假體振動；假體直徑與底板鉆孔大小兩者之間存在相互作用。研究中所有假體形狀一致且鉤掛環(huán)均為0.8 mm，以減少假體形狀對結果的影響。同樣，Sim等[10]的顳骨標本研究也認為假體直徑越大其傳聲效能越好。Kwacz等[11]的報道提供了大直徑鐙骨假體效能較好的模型研究證據(jù)。Rosowski等[12]的模型研究結論與之相似，他們還認為理論上直徑為1.0 mm的鐙骨假體可產(chǎn)生接近正常的鐙骨振幅。然而，Wegner等[9]通過meta分析回顧了臨床鐙骨小窗技術術后假體直徑與聽力效果的關系，認為沒有足夠的證據(jù)支持大直徑鐙骨假體優(yōu)于小直徑假體。可見，對于鐙骨假體直徑對其傳聲的影響，模型研究與臨床研究的結論尚有出入。

3 Piston型鐙骨假體的長度

鐙骨假體長度的選擇是手術的關鍵步驟，可直接影響手術成功率。假體長度測量，既可用砧鐙量度子在術中直接測量，亦可進行術后影像學測量。但不同影像學技術對不同金屬材質假體的評估誤差不同。在我們的既往報道中，CT多平面重組將鈦合金型鐙骨假體的長度高估了0.1 mm[13]。而Bozzato等[14]認為椎形束CT對其高估了0.2 mm。多層螺旋CT對不銹鋼假體高估值更大，為0.68 mm[15]。但即便誤差存在，Gosselin等[16]仍認為，術前高分辨率CT能預測術中假體長度。此外，需注意的是制造商給出或標明的“假體長度”有時包括假體鉤掛環(huán)(直徑)，有時是去環(huán)長度。

假體長度選擇不當是手術失敗的常見原因(22.1%)[17]，假體過短的發(fā)生率較高(47.5%)[18]，導致假體不能產(chǎn)生有效振動，容易脫出；假體過長則可能引發(fā)眩暈及感音神經(jīng)性耳聾[19-20]。Sudhoff等[18]比較了常用選擇鐙骨假體長度的2種方法：①個性化選擇，即術中先測量每個患者砧骨長腳至鐙骨底板表面的距離，再統(tǒng)一加0.5 mm；②標準化的假體長度，即將同一長度的假體應用到所有患者。前者不會造成假體接觸內(nèi)耳器官，而后者該風險發(fā)生率較高。Marchica等[21]也認為，術中假體長度的精確測量可使術后聽力效果更佳。也有研究[13,22]認為，雖然假體長度選擇涉及手術安全性，但假體長度與術后聽力效果無關。

4 Piston型鐙骨假體的植入深度

合適的Piston植入深度也是保證手術安全且成功的重要因素。若鐙骨假體較深植入使其末端接觸甚至壓迫底板之下的球囊或橢圓囊，可造成眩暈或感音神經(jīng)性耳聾[21]，而較淺植入易致假體脫出。因底板不同部位距內(nèi)耳球囊及橢圓囊的最小距離不同，故假體的安全植入深度與其在鐙骨底板的植入位置密切相關。對于假體植入深度的上限，Zhang等[23]認為，在鐙骨足板中心點后下0.2～0.3 mm處(即足板后下1/4處)開窗較為安全，此處假體可安全植入1 mm(在此處，足板與球囊和橢圓囊之間的最小距離＞1.8 mm)；若假體向后下方向傾斜8°～10°指向“V”字形的“前庭谷”開口，則更安全。對于假體植入深度的下限，Mukherjee等[24]通過應用組織學及三維分析研究發(fā)現(xiàn)除了足板的后上部分，其余部分耳石器官與鐙骨足板距離均＞0.5 mm(平均0.61 mm)。與此結果類似的是Pauw等[25]的顳骨標本研究，即0.5 mm的植入深度適用于整個鐙骨足板區(qū)域。

從理論上講，假體植入深度測量應為鐙骨底板內(nèi)側至假體在內(nèi)耳的終端，不應包括鐙骨底板厚度。但在Hüttenbrink等[26]的研究中，假體的最佳植入深度為0.5 mm(即在足板表面之下的假體長度)，這包括了鐙骨底板厚度。該研究還認為鐙骨假體植入0.5 mm即能防止中耳壓力變化(如打噴嚏)引起的Piston型鐙骨假體外移。在臨床上，為什么假體如此淺的植入深度也能對抗中耳壓力變化引起的假體移位，而不至于脫出？對此，Sudhoff等[18]推測假體周圍存在的封閉組織可能起到一定作用。臨床研究中，對假體植入深度的報道差異較大，在Sudhoff等[18]的研究中，假體植入深度的估計均值為0.74 mm(0.2～1.6 mm；而我們既往的研究[13]為0.31 mm，0.8～2.5 mm)，假體植入相對深度均值為26.6%(8%～59.1%；而我們的研究[13]為43%，22%～88%)。

鐙骨假體的植入深度目前無法從活體直接獲得，影像學可清楚顯示鐙骨假體，有助于假體植入深度的評估。我們通過70例Piston型鐙骨假體植入術患者臨床資料分析，認為鐙骨假體植入前庭腔的絕對深度及相對深度(絕對深度，即底板內(nèi)側假體的長度；相對深度，為假體絕對深度除以前庭腔深度，后者為假體與底板內(nèi)側交點和假體延長線與前庭腔底部交點之間的距離)均不影響患者術后的氣骨導差增益[13]。Mun等[27]基于39例鐙骨植入手術的臨床研究也認為，假體植入前庭腔深度的絕對值與相對值不影響患者術后骨導及氣導。

此外，在合理范圍內(nèi)，是否假體越長，深度越深呢？Sudhoff等[18]的臨床研究表明假體植入深度與假體長度無相關性。分析其原因為假體長度與假體鉤掛部位、假體傾斜角度、底板鉆孔部位、砧骨-鐙骨距離的個體差異或解剖差異等綜合因素[26]；而假體植入深度還與鐙骨底板厚度有關。有學者[28]認為在底板增厚的病例中，應采取比平時更大的鉆孔，以此來預防因假體與小窗骨緣接觸或摩擦導致的假體震動減弱。鐙骨假體與底板鉆孔之間的摩擦力與兩者之間的接觸或連接方式有關。有見國內(nèi)醫(yī)師靠底板鉆孔處的積血自然封閉假體與底板鉆孔之間的縫隙而不填塞任何組織的；也有報道在假體與鉆孔之間填塞筋膜組織的。Wiet等[29]通過比較365例鐙骨切除術患者臨床數(shù)據(jù)，認為假體周圍填塞脂肪、筋膜與靜脈組織對術后聽力效果的影響差異無顯著統(tǒng)計學意義(90.3%患者術后ABG≤20 dB)。

5 Piston型鐙骨假體與砧骨的角度

在Singh 等[28]的顳骨標本研究中，砧鐙關節(jié)角度(ISJ angle)接近直角，平均為90.5° ，與既往研究接近(93° ，75° ～ 104° )；該角度在氣化型乳突(93.7° ，54° ～122°) 及硬化型乳突(88.7° ，68° ～118°) 中差異無統(tǒng)計學意義[30]。此外，Sing等還認為因聽骨鏈的疾病或重建，導致該角度成銳角或鈍角時會對傳音有影響。Anand等[30-31]在一項臨床觀察性研究中比較了耳硬化癥及非耳硬化癥患者鐙骨的位置，認為鐙骨的下移且傾斜位是耳硬化癥一個新的且獨特的臨床及影像學特征，并把此現(xiàn)象類比有名的比薩斜塔，把鐙骨朝鼓岬方向的偏移稱為“斜塔癥”(Pisa sign)。斜塔位增加了鐙骨頭與面神經(jīng)間的距離(0.74 mmvs0.2 mm)，從而提供了假體植入時更大的操作空間[30]。另外，他們還發(fā)現(xiàn)在耳硬化癥患者鐙骨后弓上緣與卵圓窗龕下緣之間的空間明顯小于對照組(0 mmvs0.13 mm)[30]。我們認為，在耳硬化癥患者中，鐙骨的下移及傾斜位可能影響砧骨與鐙骨之間的位置關系，使之有異與正常，從而進一步影響假體植入術后假體與砧骨、假體與底板之間的角度關系。目前，未有該角度與術后聽力效果的臨床或實驗性研究報道。

6 Piston型鐙骨假體和底板的角度

在Cuny等[32]的尸頭實驗中，鐙骨假體與底板之間的角度被稱為鐙骨假體的“角位置”。他們認為在一定的角位置閾值范圍內(nèi)，假體的角位置并不顯著影響假體傳聲運動。一旦假體角位置達到了閾值，假體運動會顯著減弱。當?shù)装彘_窗0.5 mm時，假體的傾斜角度為26.9° ±2.5° (傾斜角度 =90° - 假體角位置)；當?shù)装彘_窗0.6 mm時，假體的傾斜角度為30.6° ±3.0°[32]。該研究還認為，底板開窗大小并不影響鐙骨運動，但鑒于開窗大時，假體角位置范圍的可選擇范圍受限越小，而建議鐙骨底板的開窗要足夠大[32]。理論上，假體應該垂直于鐙骨底板，并垂直于砧骨長腳。但假體角位置因解剖差異或手術原因(假體鉤掛部位、底板開窗位置、底板鉆孔大小等)而產(chǎn)生偏移，假體的角位置還與底板厚度有關。

Zaoui等[33]在一項臨床與實驗研究中，收集了鐙骨植入術術后患者的平板CT，并運用空間三角法測得Piston型鐙骨假體植入鐙骨底板的角度(稱為傾斜角度)為(13.3 ±1.5)° ，認為為使術后ABG增益更佳(＞10 dB)，該角度不得超過20°，這與Cuny等[32]的尸頭研究結論有一定差異。

7 鐙骨假體的鉤掛技術

鐙骨假體在砧骨長腳的成功鉤掛與顳骨解剖的難易及術者的經(jīng)驗密切相關，鉤掛不當造成的手術失敗率達41%[17]。鉤掛過緊會引起砧骨長腳遠端局部缺血壞死，鉤掛過松則導致砧骨反復磨損、腐蝕。馬芙蓉等[34]通過顳骨實驗研究評估了砧骨-鐙骨之間連接狀態(tài)對假體傳聲的影響，認為當假體與砧骨長腳緊密連接時，在此連接處聲損失最小(為2 dB)，且該值接近砧鐙關節(jié)生理性聲傳導損失(3 dB)；當松弛連接或未連接時，聲損失平均為10 dB，最高達28 dB。在鉤掛失敗的手術中，以假體移位最常見，其次為松弛鉤掛及假體缺失；砧骨損壞(包括砧骨長腳腐蝕、壞死及吸收)的發(fā)生率為1/5[17]。此外，Sim等[35]通過顳骨標本研究，認為砧骨和Piston型鐙骨假體之間生長的組織黏膜不能補償假體鉤掛的不充分性，這也提示在初次手術中假體妥善可靠鉤掛的重要性。為了克服假體鉤掛困難，有形狀記憶功能的金屬假體已面市并投入臨床使用[8]。

綜上所述，影響鐙骨假體植入術后聽力學效果的因素是復雜的，手術方式、術者經(jīng)驗、植入假體的參數(shù)等均影響假體傳聲效果。在鐙骨假體參數(shù)的臨床研究中，排除混雜因素的單一參數(shù)研究以及三維有限元分析模型研究有助于進一步明確假體參數(shù)對手術效果的影響，為鐙骨假體更加精準的設計、更加個性化的使用提供理論依據(jù)。鐙骨外科的精益求精最終造?；颊?，使其獲得最佳手術收益。