楊茜茹 李冬云 向郭華 許 晶 杜可心 董 佳 倪 磊

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院生理教研室，北京 100029)

惡性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是發(fā)生于淋巴結(jié)和或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，臨床以無痛性、進(jìn)行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)。按組織病理學(xué)改變可將ML分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's Lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin's Lymphoma，NHL)，病因一般認(rèn)為與感染及免疫因素有關(guān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以放化療、免疫治療為主[2]，難治、復(fù)發(fā)或一線化療失敗的患者可考慮自體造血干細(xì)胞移植[3]。中醫(yī)學(xué)雖無ML記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及體征，可將其歸為痰核、惡核、瘰疬、積聚、石疽等范疇。

ML的病理基礎(chǔ)為淋巴細(xì)胞增生。研究表明，炎癥因子會(huì)促進(jìn)淋巴細(xì)胞增生，造成局部淋巴結(jié)腫大[4]。炎癥因子貫穿于ML發(fā)生發(fā)展的全過程，而炎性反應(yīng)與中醫(yī)學(xué)的痰瘀相關(guān)理論不謀而合[5]。痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀相互轉(zhuǎn)換，交結(jié)不解而致瘤。正如《靈樞·百病始生》指出“腸外有寒，汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”。故體內(nèi)外出現(xiàn)的腫塊癥瘕多由痰瘀凝滯而成。因此，ML的治療應(yīng)遵循痰瘀同治原則，針對(duì)正虛邪盛、氣機(jī)不暢、津血虧虛、毒瘤交結(jié)4個(gè)方面同時(shí)調(diào)整，使氣血津液正常運(yùn)行，脈絡(luò)通暢則腫物自消。正如明·王綸《明醫(yī)雜著》指出“痰者，病名也。人之一身，氣血清順，則津液流通，何痰之有”，氣血清順，則津液流通，陰陽平衡，則疾病自愈。故本研究基于痰瘀相關(guān)理論探討ML的治療思路。

1 痰瘀相關(guān)理論淺析

早在《內(nèi)經(jīng)》中就闡述了痰瘀相關(guān)理論和治療?！疤叼鱿嚓P(guān)”是基于中醫(yī)學(xué)“津血同源”這一基本理論產(chǎn)生的?！鹅`樞·癰疽》指出“余聞腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉，而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理。中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”，其亦云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微上注于肺脈，乃化而為血”。均說明津液與血異名而同類，皆來源于水谷精氣，屬陰精。而陰精為病，必然表現(xiàn)為津血虧耗和留滯。津血留滯即為痰為瘀。痰水和瘀血作為陰精為病的2個(gè)不同方面的表現(xiàn)形式，成為一種病理產(chǎn)物和致病因子，在某種特定條件下，有分有合，相互轉(zhuǎn)化。對(duì)于痰瘀之間的這種內(nèi)在聯(lián)系，古代醫(yī)家也早有論述。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中指出“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水”；巢元方在《諸病源候論·諸痰候》中倡導(dǎo)因瘀致痰學(xué)說；朱震亨在《丹溪心法·痰》中亦指出 “肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病，痰挾瘀血，遂成窠囊”；唐宗海在《血證論·臟腑病機(jī)論》中提出“膀胱位居下部，與胞相連，故血結(jié)亦病水，水結(jié)亦病血”，并強(qiáng)調(diào)痰瘀同病需痰瘀同治，方能取效。因此，痰瘀相關(guān)理論包含痰瘀同源、痰瘀同病及痰瘀相互轉(zhuǎn)換3層含義，三者一脈相承，即痰瘀的相關(guān)性，亦是痰瘀相關(guān)理論的精髓。近年來，隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，在原發(fā)性高血壓、冠心病、惡性腫瘤及老年性疾病中，痰瘀同治均可發(fā)揮較好療效[6]。

2 從痰瘀相關(guān)角度辨治ML的理論基礎(chǔ)

2.1 痰邪致病，貫穿始終 《丹溪心法》云“凡人身上中下有塊者，多是痰也”；《類證治裁》載“結(jié)核經(jīng)年，不紅不腫，堅(jiān)而難移，久而腫痛者為痰核，多生耳、項(xiàng)、肘、腋等處”；《靈樞·癰疽》載“其癰堅(jiān)而不潰者，為刀馬挾纓，急治之”。上述古籍中所描述的癥狀與ML淋巴結(jié)腫大的臨床表現(xiàn)頗為一致，且從中可見ML的發(fā)生發(fā)展與痰密切相關(guān)。從痰的特性上來說，痰性黏滯，阻礙氣血津液運(yùn)行，氣血津液運(yùn)化失常，則會(huì)加重痰勢(shì)，痰積成核，形成腫塊，這與淋巴結(jié)腫大在局部出現(xiàn)并且不斷增大相似。痰性易行，《丹溪心法》指出“痰之為物，隨氣升降，無處不到”。ML患者不僅表現(xiàn)為局部、全身淋巴結(jié)腫大，甚至還會(huì)出現(xiàn)結(jié)外淋巴組織增生。痰性多變，病癥復(fù)雜，可傷陽化寒，可郁而化火，可化燥傷陰，耗傷氣血，損傷肝腎，變化多端，由于其侵襲、轉(zhuǎn)移特性損及他臟功能，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列生理功能紊亂，從而出現(xiàn)復(fù)雜多樣的病情變化。痰為陰邪，黏膩難除，病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)，這與ML遷延難愈特性相似。由此可見，痰是ML發(fā)生的病理基礎(chǔ)，貫穿于ML發(fā)生發(fā)展全過程。

2.2 痰瘀交結(jié)，互為因果 《醫(yī)林改錯(cuò)》提到“腸胃之外，無論何處，皆有氣血，氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”?？梢?，瘀血阻滯也是積聚的重要病機(jī)之一。然瘀與痰從本質(zhì)上來說同屬一源。痰是人體津液代謝失常的病理產(chǎn)物，瘀血乃人體血運(yùn)不暢或離經(jīng)之血著而不去所成。在生理上津血相依，互根互用，病理關(guān)系上亦是如此。痰滯體內(nèi)，血行受阻，而成瘀血；瘀血久停，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，絡(luò)道不通，致絡(luò)中之津不能正常滲出脈外，絡(luò)外之津亦不能入于脈中，致津液聚積化生痰濁。痰瘀互結(jié)，互相轉(zhuǎn)化，痰瘀交結(jié)，邪毒內(nèi)生，痰瘀同病，久積成核[7]。部分ML患者疾病后期結(jié)節(jié)腫大難消，應(yīng)是痰瘀互結(jié)的結(jié)果。痰瘀同源，痰瘀同病，痰瘀互結(jié)致瘤，ML多與痰、瘀相關(guān)。《血證論》指出“血積既久，亦能化為痰水，吐血咯血，必見痰飲”，并提出“須知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”。表明了ML痰濁常兼血瘀，痰瘀互結(jié)，瘀阻成核。既可因痰濁內(nèi)停，津液代謝失常，久而成瘀，亦可先由瘀血內(nèi)停，而氣機(jī)阻滯，津液不行，聚而成痰，二者互為因果。

2.3 痰瘀同病，病情復(fù)雜 ML病性為本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀是ML核心病機(jī)，貫穿于疾病始終。然在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，常包含正虛、氣滯、血虛、邪毒4個(gè)方面，致使痰瘀交結(jié)更甚，病情復(fù)雜，遷延難愈。正如《醫(yī)宗必讀》云“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。ML患者多為老年人，正氣本就不足，正氣內(nèi)虛則無力抗擊外邪，陰陽失衡，臟腑功能失常，則氣血津液失調(diào)，邪氣壅塞而成腫塊。腫塊既成，痰瘀交結(jié)，更損正氣?！兜は姆āち簟份d“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”?？梢姎鈾C(jī)失調(diào)是百病發(fā)病之機(jī)，氣郁則會(huì)導(dǎo)致氣血津液運(yùn)化失常，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致痰飲、水濕在人體內(nèi)蓄積，結(jié)聚成腫塊，停留在人體不同部位，日久則會(huì)導(dǎo)致ML發(fā)生發(fā)展。ML患者臟腑虛弱，尤以脾腎兩臟虧虛為主。脾虛運(yùn)化失司，即生痰成飲；脾為氣血化生之源，血之化源不足，血運(yùn)澀滯，則凝澀成瘀。腎調(diào)節(jié)水液代謝平衡，腎陽虛衰，氣化失司，水液代謝紊亂，則出現(xiàn)水液潴留，飲聚成痰。腎藏精，精血同源，腎精不足，則氣血生化之源匱乏，氣虛血弱，血運(yùn)無力，久滯成瘀。脾腎虧虛，津血失源，津血失運(yùn)，痰瘀互結(jié)，交結(jié)致瘤。正氣虛損、臟腑虛衰致使外邪內(nèi)侵，氣機(jī)不暢致使內(nèi)生邪毒，痰瘀與邪毒并存，病情復(fù)雜。ML的治療應(yīng)遵循痰瘀同治原則，針對(duì)正虛邪盛、氣機(jī)不暢、津血虧虛、毒瘤交結(jié)4個(gè)方面同時(shí)調(diào)整，使氣血津液正常運(yùn)行，脈絡(luò)通暢則腫物自消。

3 痰瘀相關(guān)理論辨治ML的臨證應(yīng)用

3.1 補(bǔ)氣扶正，調(diào)氣和血 《靈樞·天年》指出“血?dú)馓?，脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而盡也”，脈不通，則津液不行，津血停聚痰瘀生矣?！毒霸廊珪分赋觥胺踩酥畾庋q如源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”，氣虛則生化不及。在維持人體生命活動(dòng)的各種物質(zhì)中，氣屬陽，血、津液、精屬陰，陽生則陰長(zhǎng)，故氣能生血，氣能攝血，氣能化津，氣能攝津，氣能養(yǎng)津。氣虛日久，則津血化生不足，隨之因虛致痰瘀。氣虛則固攝無力，不能固攝津液，津不布散而水液內(nèi)停，久而成痰；氣不攝血，血液停聚，久留脈外，而成瘀血。痰瘀互結(jié)，久積成核。因此，治宜補(bǔ)氣扶正，調(diào)氣和血。用補(bǔ)氣化痰瘀的方法改善人體津血循環(huán)，保證人體各臟腑組織血液供應(yīng)，消除痰瘀的病理產(chǎn)物，即“流水不腐”之意。運(yùn)用補(bǔ)氣促進(jìn)津血循環(huán)以消除痰瘀病邪在體內(nèi)的危害，用藥時(shí)可選黨參、山藥等健脾益氣。黨參的主要活性成分黨參多糖通過直接抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成代謝，從而起到抑瘤散結(jié)作用[8]；山藥的主要活性成分山藥多糖通過提高機(jī)體的免疫功能，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而抑制腫瘤發(fā)展[9]。

3.2 理氣疏肝，活血通絡(luò) 《血證論·臟腑病機(jī)論》指出“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。ML患者因疾病本身或其他因素影響，常情志不暢，肝失條達(dá)，氣機(jī)不順。肝失條達(dá)，則血脈不暢，或血離經(jīng)而妄行，則瘀血形成，血瘀于經(jīng)隧，經(jīng)脈血行不暢，津液也隨之受阻，從而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)之變。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》謂“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”。楊仁齋在《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》曰“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”。血與津液的運(yùn)行全賴氣的推動(dòng)。若氣機(jī)郁滯，則津液停滯而為痰水，血滯不行而成瘀血，痰瘀互結(jié)，交結(jié)致瘤。因此，治痰治瘀必先調(diào)氣，互相兼顧，互為補(bǔ)充。用藥時(shí)可選郁金、川芎?！侗静輩R言》稱郁金為“清氣化痰、散瘀血之藥”，可見郁金不僅理氣止痛，涼血止血，還化痰散瘀。川芎為“血中氣藥”，活血行氣止痛?，F(xiàn)代藥理研究證明，郁金提取物具有抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗病毒等藥理活性[10]。川芎通過抑制炎性反應(yīng)增強(qiáng)新陳代謝，改善局部血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)循環(huán)[11]。

3.3 脾腎同補(bǔ)，標(biāo)本兼顧 脾主運(yùn)化，運(yùn)化失司，即生痰成飲；脾為后天之本，氣血生化之源，血之化源不足，血運(yùn)澀滯，則凝澀成瘀。腎主水，調(diào)節(jié)水液代謝平衡，若腎陽虛衰，氣化失司，水液代謝紊亂，出現(xiàn)水液潴留，飲聚成痰，故有“腎虛水泛為痰”之說?！毒霸廊珪吩啤吧w脾主濕，濕動(dòng)則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化，無不在脾，痰之本，無不在腎”。腎藏精，精血同源，精氣足則血?dú)馔?，若腎精不足，則氣血生化之源匱乏，氣虛血弱，血運(yùn)無力，久滯成瘀。由此可見，痰瘀與脾腎兩臟密切相關(guān)。ML患者經(jīng)過放化療后，常會(huì)損傷脾胃精氣，引起食欲不振，消化不良，人體不能獲得正常的后天營(yíng)養(yǎng)，而精神不振、倦怠懶言、形削體瘦，嚴(yán)重時(shí)甚至大肉脫陷、色澤枯萎、周身泛黑，這是后天失養(yǎng)、精氣外奪、氣血不足的具體體現(xiàn)。因此，痰瘀同治時(shí)要兼顧脾腎兩臟，重視脾胃之氣的重要性。“有胃氣則生，無胃氣則死”，脾腎同補(bǔ)，氣血生化得源，不僅使痰瘀得消，也有助于疾病恢復(fù)。用藥時(shí)可選用山藥。山藥被稱為“四大懷藥”之首，其性平、溫補(bǔ)，有補(bǔ)腎健脾之功，是臨床常用的脾腎雙補(bǔ)中藥。現(xiàn)代藥理研究表明，山藥主要活性成分薯蕷皂苷可抑制T淋巴細(xì)胞的異常激活，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[12-13]，還可通過Caspases信號(hào)通路抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)，促進(jìn)其凋亡，起到抗腫瘤作用[14]。

3.4 清熱解毒，消瘤散結(jié) 《金匱要略心典》曰“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。毒乃氣血運(yùn)行失常，使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成。反之，“毒邪”亦可作為一種致病因素，導(dǎo)致痰、瘀生成。《丹溪心法·積聚痞塊》謂“氣不能作塊成聚，塊有行之物也，痰與食積死血而成也”，說明積聚腫塊多由痰瘀凝聚而成。頑痰、死血結(jié)聚，日久不散，遂而化毒。痰瘀互結(jié)，郁久腐化，久則凝聚成毒，從而形成痰瘀毒相互交結(jié)之勢(shì)，更使病勢(shì)頑纏，或危重，或反復(fù)難愈。因此，可選大黃、貓爪草清熱解毒之品。大黃清熱解毒，通腑散結(jié)，滌痰化瘀?！侗窘?jīng)》謂大黃“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”。貓爪草活血化瘀，化痰散結(jié)，解毒消腫，主治瘰疬及各種腫塊?，F(xiàn)代藥理研究證明，大黃有效成分大黃素具有消炎、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等作用[15]。貓爪草活性成分貓爪草多糖可通過降低毛細(xì)血管通透性及肉芽組織增生，起到抗炎作用[16]。

4 典型病例

劉某，男，78歲。2021-02-22初診。主訴：雙下頜腫物4個(gè)月余?，F(xiàn)病史：患者4個(gè)月前因雙下頜腫物增大伴疼痛就診于某醫(yī)院，活檢示：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(NHL)。免疫組化示：CD20(+)、CD3(-)、CD79a(+)、CD43(+)、CD21(+)、BCL-2(-)、Ki-67(+ 10%)、CyclinDl(-)、CD10(-)、BCL-6(+)、CD56(-)、MUM-1(+)；原位雜交：EBER(-)。既往乙型病毒性肝炎“小三陽”病史20余年，否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。查體：神志清，精神可，面色萎黃，形體消瘦，左下頜可捫及1 cm×3 cm腫大淋巴結(jié)，右下頜可捫及0.5 cm×2 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地較硬，邊緣尚清，活動(dòng)度可，觸痛，雙側(cè)扁桃體輕度腫大。因患者年事已高，經(jīng)家屬與醫(yī)生商議，出院行中醫(yī)治療?？淘\：雙下頜多發(fā)腫物，輕微疼痛、咽喉疼痛，吞咽尚可，口干，無發(fā)熱，體倦乏力，納眠差，情緒欠佳，小便調(diào)，大便3 d一行，質(zhì)干。舌淡黯，苔白厚膩，邊有齒痕，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：NHL。中醫(yī)診斷：石疽。證屬脾胃虧虛，痰瘀互結(jié)。治宜健脾補(bǔ)腎，化痰祛瘀，解毒散結(jié)。藥物組成：黨參15 g，山藥20 g，生地黃30 g,牡丹皮15 g,茯苓15 g，山慈茹15 g，桃仁10 g，紅花10 g，貓爪草20 g，土鱉蟲6 g，蜈蚣6 g，大黃6 g，郁金10 g，川芎12 g，茯神30 g，炒酸棗仁30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。14劑。2021-04-03二診，患者自述雙下頜及咽部疼痛較前明顯減輕，腫物較前縮小，口干較前緩解，大便較前通暢，2 d一行，睡眠狀況略有改善，仍覺乏力。舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細(xì)。將初診方黨參加至20 g，去蜈蚣、炒酸棗仁，加女貞子10 g、墨旱蓮10 g。14劑。2021-04-19三診，患者癥狀明顯改善，效不更方，規(guī)律服用中藥治療。

按：患者年老體虛，脾腎虧虛，氣血化源不足，血運(yùn)澀滯，則凝澀成瘀；運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生；頑痰、死血結(jié)聚，日久不散，痰瘀互結(jié)，久則凝聚成毒；雙下頜輕微疼痛、咽喉疼痛，均是痰瘀互結(jié)、郁久化熱之象。臨證以健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀、解毒散結(jié)為治療原則。方中黨參、山藥健脾補(bǔ)腎益氣，氣血生化有源；生地黃、牡丹皮清熱涼血，補(bǔ)腎滋陰；山慈菇活血解毒，化痰散結(jié)；茯苓健運(yùn)脾胃，利水滲濕；桃仁、紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛；貓爪草、土鱉蟲、蜈蚣活血化瘀，解毒消腫，主治瘰疬結(jié)核；川芎為血中氣藥，與郁金共同調(diào)理氣機(jī)，氣行則血行；大黃攻下腑實(shí)，涼血逐瘀；茯神、炒酸棗仁調(diào)整陰陽，安神助眠。復(fù)診時(shí)患者仍覺乏力，遂加黨參至20 g，仍口干、眠差，考慮年老肝腎之陰虧虛，加二至丸滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰生津。全方突出化痰祛瘀、痰瘀同治之功，同時(shí)注重健脾補(bǔ)腎，疏肝理氣，顧護(hù)脾胃。方證對(duì)應(yīng)，痰瘀同治，津血得源，氣血清順，腫物自消。

5 結(jié)語

ML淋巴結(jié)腫大包含正虛邪盛、氣機(jī)不暢、津血虧虛、毒瘤膠交結(jié)4個(gè)方面，治療以痰瘀同治為原則。痰瘀同治并非僅限于化痰祛瘀，還應(yīng)補(bǔ)氣扶正、脾腎同補(bǔ)、理氣疏肝、清熱解毒。用藥時(shí)多選薏苡仁、郁金、貓爪草、山慈菇、大黃等藥，能抗炎，抗腫瘤，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴體統(tǒng)循環(huán)，對(duì)于瘰疬腫塊具有較好的治療作用。