劉 薪，謝 姣，王亞青，楊 卓，曹會平，馬睿晨，尹英瑩，遲紅麗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以漸進(jìn)性氣道阻塞為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。其起病隱匿且緩慢，病程較長，病人肺功能受損，且常出現(xiàn)運(yùn)動能力下降、呼吸困難等不良癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[1]。有數(shù)據(jù)顯示，每年約有300萬人死于COPD，預(yù)計到2020年COPD將成為世界第三大常見死因[2]。而我國60歲及以上的人群中，COPD的患病率已高達(dá)15%，成為威脅老年人身體健康的常見慢性疾病之一[3]。隨著中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)、快速發(fā)展，人口老齡化現(xiàn)象愈加突出，老年COPD病人的發(fā)病率和病死率也呈現(xiàn)增高趨勢[4]。肺康復(fù)是一種綜合性干預(yù)措施，不僅可減輕老年COPD病人的不良癥狀，還能改善其生活質(zhì)量[5]。但由于資源短缺、費用昂貴、交通及便利性等問題，院外病人肺康復(fù)依從性較差[6]。遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)可促進(jìn)老年COPD病人將康復(fù)有效地融入日常生活中，同時在一定程度上減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，本研究對老年COPD病人遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)進(jìn)行綜述。

1 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)的相關(guān)概念

2013年美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸學(xué)會提出COPD病人的居家肺康復(fù)是基于家庭環(huán)境為病人提供的肺康復(fù)服務(wù)，其中肺康復(fù)是通過對病人進(jìn)行全面評估以及在個體化治療的基礎(chǔ)上采取的綜合性干預(yù)措施[8]。這一康復(fù)方案主要包括運(yùn)動訓(xùn)練、健康教育、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持等，可幫助病人在家中實現(xiàn)肺康復(fù)[9]。將康復(fù)與遠(yuǎn)程技術(shù)結(jié)合的遠(yuǎn)程康復(fù)可充分發(fā)揮通信技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的信息承載量大且信息傳播快捷、模式多樣以及跨越時空界限等特點，為病人提供方便、可靠的康復(fù)指導(dǎo)[10]。目前通過遠(yuǎn)程技術(shù)為病人提供康復(fù)服務(wù)已廣泛應(yīng)用于COPD[11]、哮喘[12]、心力衰竭[13]、腦卒中[14]等病人。其中醫(yī)護(hù)人員通過遠(yuǎn)程康復(fù)設(shè)備向老年COPD病人提供居家肺康復(fù)，不僅可滿足病人在家中進(jìn)行肺康復(fù)的需求，改善病人不良癥狀，還能促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量。老年COPD病人遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)已在澳大利亞、英國等發(fā)達(dá)國家開展[2,15]，這一方案在中國尚處于探索階段。

2 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)設(shè)備的選擇

目前，遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)設(shè)備包括智能手機(jī)、計算機(jī)/平板電腦、智能化傳感設(shè)備等，具有運(yùn)動指導(dǎo)、健康教育、記錄監(jiān)測等多種功能[16]。

2.1 智能手機(jī) 智能手機(jī)是最受老年COPD病人歡迎的設(shè)備[17]。智能手機(jī)便于攜帶、操作簡單、適合老年人使用，除了基本的錄制或瀏覽居家肺康復(fù)訓(xùn)練視頻，發(fā)送語音和短信等功能外，還可以下載與肺康復(fù)相關(guān)的應(yīng)用程序，或者打開定位功能對運(yùn)動軌跡進(jìn)行監(jiān)測。澳大利亞學(xué)者Ding等[2]的一項研究中，老年COPD病人使用智能手機(jī)中的居家健康日記應(yīng)用程序記錄疾病相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員通過監(jiān)測數(shù)據(jù)可了解到病人隨時間變化的癥狀和體征，隨后通過電話聯(lián)系病人以提供咨詢服務(wù)和干預(yù)。6個月后，老年COPD病人痰量、呼吸困難癥狀均有明顯改善，病人的再次住院率和急診訪問次數(shù)明顯減少。劉泓等[18]對老年穩(wěn)定期COPD病人進(jìn)行為期12周的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)指導(dǎo)，通過智能手機(jī)聯(lián)系病人，了解病人的健康和生活狀況，監(jiān)督病人進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，給予營養(yǎng)指導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)病人的軀體活動能力以及衰弱狀態(tài)明顯改善。通過智能手機(jī)給病人提供遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)具有時空方面的便捷性，以輔助醫(yī)療服務(wù)，改善病人的健康狀況。

2.2 計算機(jī)/平板電腦 計算機(jī)或平板電腦的康復(fù)系統(tǒng)可幫助病人進(jìn)行遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)，或提供高清視頻以供醫(yī)患溝通交流，進(jìn)行“面對面”教育及指導(dǎo)。澳大利亞學(xué)者Tsai等[11]的研究中，老年COPD病人被隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組，經(jīng)驗豐富的物理治療師將帶有內(nèi)置攝像頭的平板電腦、下肢循環(huán)測力儀以及脈搏血氧計等設(shè)備送至病人家中，以便在研究期間使用與監(jiān)測。病人通過平板電腦中的實時視頻會議軟件與其他病人以及物理治療師交流。在物理治療師的監(jiān)督與指導(dǎo)下，病人每周進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練3次，為期8周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組病人與對照組病人相比，運(yùn)動能力、焦慮、抑郁、自我效能有明顯改善，且滿意度和依從性較高。美國學(xué)者Albores等[19]給25例老年COPD病人提供基于計算機(jī)的居家肺康復(fù)項目，康復(fù)項目是通過任天堂家庭鍛煉計算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行，其中包括耐力訓(xùn)練以及上、下肢活動，每次至少30 min，每周5次。干預(yù)6周后，老年COPD病人的呼吸困難癥狀、運(yùn)動能力和健康狀況有明顯改善。

2.3 智能化傳感設(shè)備 智能化傳感設(shè)備通過嵌入式?jīng)Q策支持，增強(qiáng)用戶友好性以及對多參數(shù)的監(jiān)測來提高病人居家肺康復(fù)依從性以及健康監(jiān)測能力。這些設(shè)備既可測量生命體征，還可測量身體活動變化，對生理參數(shù)進(jìn)行實時監(jiān)測。意大利學(xué)者Bernocchi等[13]給112例老年COPD合并慢性心力衰竭病人提供遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)干預(yù)，通過脈搏血氧儀、便攜式單導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)、微型測力計、計步器等智能化傳感設(shè)備對病人生命體征、運(yùn)動強(qiáng)度等進(jìn)行實時遠(yuǎn)程監(jiān)測和記錄。4個月后病人的運(yùn)動能力、呼吸困難癥狀以及健康狀態(tài)均有明顯改善。加拿大學(xué)者Stickland等[20]通過智能化傳感設(shè)備監(jiān)測老年COPD病人生理數(shù)據(jù)，醫(yī)護(hù)人員通過查閱計算機(jī)終端數(shù)據(jù)，向病人提供反饋信息，為其進(jìn)行的居家肺康復(fù)設(shè)定具體目標(biāo)，鼓勵病人堅持鍛煉。干預(yù)6個月后病人的生活質(zhì)量以及運(yùn)動能力有明顯改善。選擇智能化傳感設(shè)備對老年COPD病人的生理機(jī)能進(jìn)行日常監(jiān)測，通過量化生理指標(biāo)為疾病變化提供及時干預(yù)，以改善病人相關(guān)癥狀。但病人年齡較大，缺乏遠(yuǎn)程設(shè)備使用知識，面臨的信息負(fù)荷過大是影響遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)開展的重要影響因素。

3 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)方式

3.1 運(yùn)動訓(xùn)練

3.1.1 抗阻訓(xùn)練 抗阻訓(xùn)練主要包括克服彈性運(yùn)動訓(xùn)練和負(fù)重抗阻訓(xùn)練?？朔椥赃\(yùn)動訓(xùn)練包括彈力帶訓(xùn)練等內(nèi)容；負(fù)重抗阻訓(xùn)練包括使用啞鈴或杠鈴等負(fù)重物體進(jìn)行干預(yù)。美國學(xué)者Covey等[21]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照試驗中，干預(yù)組老年COPD病人每周使用2～15磅的啞鈴進(jìn)行3次抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練量為1組，每組10～20次。病人還可觀看運(yùn)動訓(xùn)練視頻伸展身體主要關(guān)節(jié)。12個月后病人的手臂肌肉質(zhì)量有明顯改善，呼吸困難有改善的趨勢。陳奕[22]的研究將70例老年COPD病人隨機(jī)分組，對照組病人接受常規(guī)健康教育，干預(yù)組病人在常規(guī)健康教育基礎(chǔ)上，使用彈力帶以及自身重力抵抗來進(jìn)行下肢抗阻訓(xùn)練(小腿前群肌練習(xí)、小腿后群肌練習(xí)、大腿外展練習(xí)、直抬腿練習(xí)、俯臥位伸髖練習(xí)、提踵練習(xí))，每次20～30 min，每周3次。研究者通過電話隨訪，必要時家庭隨訪指導(dǎo)。結(jié)果顯示，病人的COPD癥狀、運(yùn)動能力、肌肉力量、生活質(zhì)量、焦慮、抑郁狀態(tài)均有明顯改善?？棺栌?xùn)練通過改善病人的肌肉力量從而提高病人的運(yùn)動能力，緩解病人的不適癥狀，提高病人的生活質(zhì)量。

3.1.2 耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練主要包括步行、跑步、爬樓梯或使用提高耐力的器械等方式進(jìn)行訓(xùn)練。挪威學(xué)者Zanaboni等[7]為COPD病人設(shè)計的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)方案中，病人每周進(jìn)行3～5次持續(xù)性的中等強(qiáng)度(博格評分最高可達(dá)4級)跑步訓(xùn)練，或者3次1～4 min的間歇性高強(qiáng)度(博格評分最高可達(dá)6級)跑步訓(xùn)練，兩種跑步方式的總訓(xùn)練時間每次均需達(dá)到30 min，訓(xùn)練期間醫(yī)護(hù)人員通過平板電腦開通視頻會議以實現(xiàn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)。英國學(xué)者Nolan等[23]的研究中，遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組病人每周至少進(jìn)行3次步行運(yùn)動，每次30 min，持續(xù)8周，訓(xùn)練強(qiáng)度為博格評分的3～4級，研究者每周進(jìn)行1次電話隨訪，對照組病人接受醫(yī)院肺康復(fù)。結(jié)果顯示，病人的生活質(zhì)量在遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組與醫(yī)院肺康復(fù)組中產(chǎn)生的效果無明顯差異。耐力訓(xùn)練的強(qiáng)度較小，老年病人可耐受，因此耐力訓(xùn)練可以作為老年COPD病人院外的主要運(yùn)動訓(xùn)練方法。

3.1.3 呼吸肌訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸和吸氣肌訓(xùn)練。老年COPD病人的呼吸肌長期處于異常呼吸狀態(tài)，通過適度呼吸肌訓(xùn)練可以增加呼吸肌力，從而改善病人的呼吸困難等癥狀。伊朗學(xué)者Bavarsad等[24]的研究中，老年COPD病人在家中采用流動容積式吸氣鍛煉器進(jìn)行為期8周的吸氣肌訓(xùn)練，每天15 min，每周6 d，醫(yī)護(hù)人員通過電話監(jiān)督病人訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組病人與對照組病人相比，呼吸困難和運(yùn)動能力均有明顯改善。劉敏等[25]將老年COPD病人隨機(jī)分至兩個干預(yù)組，一個干預(yù)組每周進(jìn)行1次遠(yuǎn)程居家呼吸肌訓(xùn)練，另一干預(yù)組每周進(jìn)行2次遠(yuǎn)程居家呼吸肌訓(xùn)練，持續(xù)8周。研究者通過智能手機(jī)監(jiān)督病人訓(xùn)練，記錄病人呼吸肌訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率和天數(shù)；了解病人病情并解答病人疾病相關(guān)問題。8周后，兩組病人的運(yùn)動能力和呼吸困難程度均較訓(xùn)練前有明顯改善。

3.2 健康教育 遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的面對面醫(yī)患交流方式向老年COPD病人提供健康教育。西班牙學(xué)者Casas等[26]將老年COPD病人隨機(jī)分至遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組和對照組，遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)組病人接受的健康教育內(nèi)容包括對疾病的認(rèn)識以及給藥技術(shù)，指導(dǎo)非藥物治療以及疾病自我管理，提供疾病惡化期間應(yīng)采取的對策。此外全科醫(yī)生給老年COPD病人提供區(qū)域教育課程以及COPD病人的標(biāo)準(zhǔn)治療計劃和治療指南手冊，研究者通過電話提供教育方案以及詢問醫(yī)療資源的使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人的住院率和再次住院率與對照組相比明顯下降。英國學(xué)者Chaplin等[15]通過計算機(jī)上的應(yīng)用程序為老年COPD病人提供居家肺康復(fù)中的健康教育網(wǎng)絡(luò)課程，納入病人可瀏覽網(wǎng)站部分內(nèi)容，完成課程并通過檢測后即可獲得剩余部分內(nèi)容，以確保該方案的實施，使病人獲得足夠的居家肺康復(fù)知識。病人的運(yùn)動能力和呼吸困難狀況在干預(yù)完成后明顯改善。

3.3 營養(yǎng)指導(dǎo) 營養(yǎng)不良是COPD病人常見的肺外表現(xiàn)，也是預(yù)后不良的獨立危險因素之一，其中20%～45%的COPD病人在疾病進(jìn)程中存在體重逐漸減輕的現(xiàn)象[27]。王麗娟等[28]將納入的老年COPD病人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，對照組病人接受常規(guī)飲食指導(dǎo)，干預(yù)組病人基于常規(guī)飲食指導(dǎo)上每日還需口服攝入450 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。研究者每周對干預(yù)組病人進(jìn)行2次電話隨訪以監(jiān)督其依從性，1個月后干預(yù)組病人營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險的比例明顯降低，血清白蛋白、前白蛋白、體質(zhì)指數(shù)以及肺功能明顯改善。鄺敏毅等[29]給老年COPD病人提供的遠(yuǎn)程飲食指導(dǎo)內(nèi)容包括制定每日營養(yǎng)攝取計劃，按每日的能量消耗分配三大營養(yǎng)素(脂肪、蛋白質(zhì)和糖類)的食物攝取量，指導(dǎo)病人補(bǔ)充適量的電解質(zhì)、維生素及微量元素。干預(yù)完成后，病人的肺功能以及血氣分析指標(biāo)明顯改善。通過遠(yuǎn)程設(shè)備為老年COPD病人提供營養(yǎng)指導(dǎo)方案，可改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

3.4 心理支持 老年COPD病人長期受疾病困擾，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降，易出現(xiàn)心理問題。鄭凌等[30]通過2次家訪以及4次智能手機(jī)電話隨訪給居家COPD伴有抑郁的病人進(jìn)行理性情緒行為療法心理干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容包括了解病人心理感受，幫助病人列出心理相關(guān)問題清單，與病人探討不合理信念，指導(dǎo)病人對抗不合理信念等內(nèi)容。6周后，病人的抑郁、睡眠質(zhì)量、自我效能、總體幸福感以及運(yùn)動能力有明顯改善。郭瑛等[31]通過智能手機(jī)電話隨訪給老年COPD伴抑郁的病人提供居家認(rèn)知行為療法，通過思維以及行為訓(xùn)練改變病人的不良認(rèn)知，以達(dá)到消除病人不良情緒和行為的目的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在病人出院后的3個月以及6個月，抑郁癥狀有明顯改善。通過遠(yuǎn)程設(shè)備為老年COPD病人提供心理支持，可改善病人的負(fù)性心理情緒。

4 展望

過去幾年，國外已建立相對完善的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)體系，給病人帶來一定益處。遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)打破區(qū)域限制，在一定程度上彌補(bǔ)了偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源的不足，進(jìn)一步提高和完善了大城市康復(fù)服務(wù)水平，極大促進(jìn)了醫(yī)療和保健事業(yè)的發(fā)展。2015年我國國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》提出應(yīng)積極推動遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)的發(fā)展，應(yīng)用可穿戴設(shè)備等新技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變[32]。目前國內(nèi)遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)模式尚處于探索階段，建立適于老年人的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)模式不僅需考慮技術(shù)層面的問題，還需考慮老年人的心理和生理特征。同時，醫(yī)護(hù)人員需積極主動學(xué)習(xí)遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)知識，以適應(yīng)新的康復(fù)服務(wù)模式。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展以及5G的推行，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員可與家庭醫(yī)生合作開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)”，為病人提供遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)水平和質(zhì)量，幫助農(nóng)村居民獲得便捷、有效的居家肺康復(fù)服務(wù)。如何建立適合我國的遠(yuǎn)程居家肺康復(fù)模式將是未來研究的目標(biāo)與方向。