王 咪，張 蜜，李 津

慢性病目前已被認(rèn)為是全球負(fù)擔(dān)的主要成因[1]，而目前大家所認(rèn)同的慢性病護(hù)理模式要求慢性病病人需要積極主動(dòng)參加疾病的自我管理，慢性病有效自我管理的核心策略是“病人積極度”。因此，慢性病病人積極度的評(píng)估和鼓勵(lì)慢性病病人積極主動(dòng)參與健康管理在慢性病自我管理過程中是不可或缺的。2004年美國學(xué)者提出了病人積極度的概念，用于評(píng)估慢性病病人在自我健康照護(hù)中的參與程度，包括信念、知識(shí)、技能和信心。病人積極度被認(rèn)為是健康結(jié)局的主要預(yù)測(cè)因子，本研究就病人積極度的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為病人積極度的進(jìn)一步研究和臨床護(hù)理工作提供借鑒和參考。

1 病人積極度的概述

1.1 病人積極度的概念 2004年由Hibbard等[2]提出病人積極度的概念，指病人個(gè)人擁有自我管理健康和衛(wèi)生保健方面的知識(shí)、信心和能力。

1.2 病人積極度的測(cè)評(píng)工具 病人積極度量表(patient activation measure,PAM)是對(duì)病人自我管理知識(shí)、技能及信心的一種有效可靠的評(píng)估工具，且是目前唯一經(jīng)過驗(yàn)證的綜合測(cè)量工具，可以用于在總體水平上評(píng)估比較干預(yù)措施和衛(wèi)生保健提供系統(tǒng)的有效性。測(cè)量病人積極度可以幫助識(shí)別和定位需要自我管理干預(yù)的病人。目前，病人積極度量表已被翻譯和文化調(diào)適成除美國以外的多種版本[3-8]，如德國、荷蘭、印度、新加坡版本等，通過在不同病種不同人群中檢測(cè)均顯示具有良好的信效度，說明該量表對(duì)不同語言和文化背景的人群同樣適用。該量表最初包含22個(gè)條目，為了提高臨床實(shí)用性，2005年Hibbard等[9]對(duì)原量表進(jìn)行了簡(jiǎn)化，在信效度不變的情況下調(diào)查了1 515例慢性病病人的臨床資料，通過項(xiàng)目分析理論和Rasch模型分析將PAM-22簡(jiǎn)化為13個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，得分越高表示病人積極度越高，自我管理程度越高。2005年我國臺(tái)灣地區(qū)的徐郁雯等[10]對(duì)此量表進(jìn)行了漢化，形成了繁體中文版的病人積極度量表，Cronbach′s α系數(shù)為0.882。2018年我國學(xué)者洪洋等[11]檢驗(yàn)簡(jiǎn)體中文版病人積極度量表在腰椎融合手術(shù)病人自我管理能力評(píng)估中的適用性，研究結(jié)果顯示中文版PAM量表在腰椎融合術(shù)前病人中應(yīng)用的Cronbach′s α系數(shù)為0.835,能夠有效評(píng)估我國腰椎退行性疾病病人的積極度。陳想想等[12]應(yīng)用該量表在抑郁癥病人人群中進(jìn)行了信效度分析，結(jié)果顯示該量表在疾病診治過程中具有較好的信效度。該量表的應(yīng)用人群也由最初的高血壓、糖尿病、慢性腎臟疾病、心血管病病人擴(kuò)展到了現(xiàn)在的腰椎融合術(shù)前病人、頸椎病、艾滋病、抑郁癥、社區(qū)衰弱老年人等多種疾病人群。

2 病人積極度的研究現(xiàn)狀

自2004年病人積極度概念提出之后，許多橫斷面調(diào)查顯示病人積極度和健康行為及健康結(jié)局相關(guān)。積極度是動(dòng)態(tài)可以變化的，能夠通過干預(yù)措施以及時(shí)間的變化將低水平的積極度向高水平的積極度進(jìn)行轉(zhuǎn)變。隨著病人積極度水平的變化，病人的治療結(jié)果也會(huì)發(fā)生改變[13-14]。國內(nèi)外許多研究結(jié)果表明，病人自我管理行為與積極度呈正相關(guān)[10,15-16]。積極度水平高的病人與積極度水平低的病人相比較，其自我管理行為也越好，病人自我管理行為越好其預(yù)后和臨床治療效果也就越好，病人積極度的改善有利于病人自我管理行為的建立。目前，病人積極度的研究主要集中在積極度與自我管理的研究和與健康結(jié)局的研究。許多研究發(fā)現(xiàn)積極度與病人積極的健康行為、許多臨床指標(biāo)、健康結(jié)局、醫(yī)療成本和病人體驗(yàn)有關(guān)，這意味著積極程度較高的病人更有可能實(shí)施預(yù)防性行為，堅(jiān)持治療，從而有效地進(jìn)行自我管理。而上述兩方面的研究主要通過調(diào)查病人積極度的現(xiàn)狀，并根據(jù)病人積極度所處的水平來針對(duì)性地制定改善病人自我管理行為的措施。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，積極度高的病人更有可能主動(dòng)接受預(yù)防性自我保健和具有疾病篩檢的意識(shí)，能主動(dòng)尋找健康相關(guān)信息進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，保持健康飲食和生活習(xí)慣，堅(jiān)持治療的自我管理性好，疾病相關(guān)臨床指標(biāo)的控制較好，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度較高，濫用急診資源和住院治療的可能性較低[17]。PAM已在美國作為個(gè)人健康照護(hù)和病人自我管理的支持工具，國內(nèi)對(duì)于病人積極度的研究只注重單一行為，如自我效能、自我管理行為、自我控制力的預(yù)測(cè)，目前還沒有一種測(cè)量方法能涵蓋與病人積極度有關(guān)的廣泛因素，包括病人管理慢性病所需的知識(shí)、技能、信念和行為。Remmers等[18]采用回歸分析研究調(diào)查了1 180例糖尿病病人積極度與其健康結(jié)局和衛(wèi)生保健利用率的關(guān)系，結(jié)果顯示PAM對(duì)血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇測(cè)試、血糖控制有預(yù)測(cè)作用，但對(duì)降脂藥物使用、低密度脂蛋白控制、急性心肌梗死無預(yù)測(cè)作用。這些結(jié)果表明，PAM評(píng)分可用于識(shí)別處于較差健康結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)中的病人，對(duì)病人的健康結(jié)局及疾病轉(zhuǎn)歸具有一定的預(yù)測(cè)作用。

3 病人積極度的影響因素

3.1 社會(huì)人口學(xué)因素 很多研究都探討了病人積極度的社會(huì)人口學(xué)影響因素，但其研究結(jié)果具有一定的差異性。我國學(xué)者洪洋等[11]對(duì)200例腰椎融合術(shù)前病人進(jìn)行問卷調(diào)查，相關(guān)性分析結(jié)果顯示：年齡大的病人積極度水平低于年齡小的病人，焦慮抑郁等負(fù)性情緒嚴(yán)重的病人積極度低于負(fù)性情緒輕的病人。Patel等[19]的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究顯示，病人積極度在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、共病負(fù)擔(dān)上沒有差異性。Goodworth等[20]的橫斷面調(diào)查顯示，病人積極度與性別、年齡、婚姻狀況無關(guān)，與受教育程度和就業(yè)狀態(tài)相關(guān)，與生活質(zhì)量和自我效能感呈正相關(guān)。Creber等[21]對(duì)心力衰竭病人的調(diào)查顯示，積極度與文化程度呈正相關(guān)，與婚姻狀況和收入無關(guān)。趙晶等[22]調(diào)查了徐州市944例2型糖尿病病人，研究結(jié)果顯示病人的積極度水平整體偏低，且2型糖尿病病人自我管理的積極度與文化水平、家庭月收入、抑郁、合并癥和并發(fā)癥相關(guān)。石桂蓮[23]在2型糖尿病病人積極度的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，文化程度、月收入、職業(yè)、居住方式都是病人積極度的影響因素，病人積極度與個(gè)人月收入、健康教育呈正相關(guān)，與居住方式呈負(fù)相關(guān)。Overbeek等[24]對(duì)社區(qū)老年人的調(diào)查顯示，接受居家照護(hù)的老年人積極度高于居住于養(yǎng)老院的老年人。2014年Saha等[25]對(duì)印度門診417例慢性病病人的研究發(fā)現(xiàn)，病人的年齡、文化程度、收入及健康狀況是病人積極度的主要影響因素，而性別及疾病的種類與病人積極度無關(guān)。因此，為了積極度干預(yù)的有效實(shí)施，我們應(yīng)在未來使用更大樣本量去探討病人積極度的社會(huì)人口學(xué)因素，從而為病人提供具有針對(duì)性的個(gè)性化干預(yù)措施。

3.2 疾病相關(guān)因素 由于患病人群的差異，病人積極度的影響因素也存在一定的差異性。多項(xiàng)研究表明,病人的積極度與抑郁焦慮等負(fù)性情緒呈負(fù)相關(guān)[11,22,26]，這可能是因?yàn)槁圆〕掷m(xù)時(shí)間長，病人及家庭需要承受的心理壓力大以及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比較重，這就導(dǎo)致病人積極參與慢性疾病的自我管理行為下降。Skolasky等[27]研究結(jié)果顯示，病人積極度與抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)，與自我效能感、希望程度呈正相關(guān)。Kinney等[17]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究結(jié)果顯示，病人積極度與服藥依從性呈正相關(guān)，與住院時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。Bello等[28]針對(duì)芝加哥社區(qū)135名育齡婦女有效避孕積極度的研究指出，積極度與自信程度有關(guān)，與避孕選擇無關(guān)。針對(duì)沈陽市長白山社區(qū)的一項(xiàng)研究指出，不同性別、年齡、受教育程度、患病數(shù)量的病人積極度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與總體癥狀負(fù)荷、軀體癥狀負(fù)荷、心理癥狀負(fù)荷得分無相關(guān)關(guān)系[29]。Overbeek等[24]的研究指出，社區(qū)衰弱老年人的積極度與衰弱程度呈負(fù)相關(guān)。李琦等[16]對(duì)230例慢性心力衰竭病人的研究指出，心功能分級(jí)是病人積極度的主要影響因素。這就提示醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)措施時(shí)應(yīng)該考慮到疾病種類的差異，同時(shí)應(yīng)該注重病人心理護(hù)理。

4 病人積極度的干預(yù)方式

通過很多研究發(fā)現(xiàn)提高病人積極度的干預(yù)方式主要為健康教育，其中健康教育的地點(diǎn)主要為醫(yī)院、社區(qū)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。胡曉嫻[30]對(duì)慢性腎病病人進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)健康教育可提高病人的積極度，能提高病人主動(dòng)參與疾病管理的積極性。Bolen等[31]的Meta分析結(jié)果則顯示,積極度干預(yù)可以小幅度改善2型糖尿病病人的糖化血紅蛋白值,將積極度干預(yù)措施納入初級(jí)衛(wèi)生保健有利于提高糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)率。劉冬梅等[32]將銀川市2個(gè)社區(qū)的124例糖尿病病人分成了干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)家庭訪視護(hù)理，干預(yù)組進(jìn)行了6個(gè)月一對(duì)一的授權(quán)理論的家庭訪視護(hù)理干預(yù)，該干預(yù)實(shí)行以問題為導(dǎo)向的訪視流程：集中訪視、入戶訪視、電話訪視。干預(yù)后結(jié)果顯示干預(yù)組病人積極度高于對(duì)照組且高于干預(yù)前得分，家庭訪視護(hù)理干預(yù)可使病人更好地掌握自我管理的相關(guān)知識(shí)和技能，有效提高了病人積極度，使低水平積極度病人向高水平積極度過渡。Lorig等[33]對(duì)糖尿病病人進(jìn)行了6個(gè)月的網(wǎng)絡(luò)在線教育計(jì)劃，病人的自我效能感和積極度都得到了提高。杜鑫[34]將89例頸椎病病人分成干預(yù)組和對(duì)照組，對(duì)照組是傳統(tǒng)健康教育，干預(yù)組進(jìn)行了連續(xù)14 d基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的飛信健康教育，結(jié)果顯示基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的飛信健康教育提高了病人的積極度。雖然網(wǎng)絡(luò)教育可提高病人的積極度，但是積極度水平低的病人要主動(dòng)參與疾病自我管理的意識(shí)很可能比較薄弱，因此應(yīng)進(jìn)一步研究探討如何讓積極度水平低的病人主動(dòng)參與疾病自我管理，使低水平積極度向高水平積極度有效過渡。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的健康教育結(jié)果顯示該干預(yù)措施具有一定的可行性同時(shí)還具有方便，節(jié)省時(shí)間、人力、物力的優(yōu)點(diǎn)，但并不適合所有病人，我們需要考慮到一部分發(fā)展落后地區(qū)的病人不具備上網(wǎng)的能力和條件，因此需要在更多的不同人群中去研究該干預(yù)措施的有效性?；谏鐓^(qū)的健康教育具有一定的可行性，既避免了病人排隊(duì)就診的時(shí)間也為病人創(chuàng)造了輕松的診療干預(yù)氛圍，使病人易于接受行為的改變，能提高病人積極主動(dòng)參與性，在現(xiàn)在醫(yī)療改革的大背景下，基于社區(qū)的干預(yù)方式值得借鑒，但具體實(shí)施必須依據(jù)國情、文化、經(jīng)濟(jì)差異和醫(yī)療資源情況而決定，不能一味盲目地去實(shí)施。也有研究表明，慢性疾病自我管理項(xiàng)目和同伴教育可以提高慢性疾病病人的積極度和治療依從性，有利于改善病人的飲食和運(yùn)動(dòng)自我管理行為，從而提高病人的生活質(zhì)量和健康狀況[23,35]。

5 展望

病人積極度是指病人具有健康自我管理的知識(shí)、技能和信心。病人必須擁有健康管理的相關(guān)知識(shí)，知道如何進(jìn)行疾病自我管理，如何主動(dòng)向醫(yī)生護(hù)士了解疾病相關(guān)知識(shí)，有能力管理自己的健康問題以及能獲得合適和高質(zhì)量自我管理的能力[2]。國內(nèi)外大量研究結(jié)果表明，病人積極度是自我管理的影響因素且自我管理行為與病人積極度呈明顯正相關(guān)[15,36]，即積極度水平高的病人能積極主動(dòng)地進(jìn)行藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒的管理。積極度高的病人會(huì)有充分的健康自我管理知識(shí)且能夠改變他們的行為、生活方式，實(shí)現(xiàn)良好的自我管理，如監(jiān)測(cè)自己的病情并主動(dòng)跟醫(yī)生、病友溝通交流，主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)和技能，提高自我管理行為能力。

病人積極度測(cè)量可作為評(píng)估和支持病人參與及其自我管理的指標(biāo)和手段，所以積極度的測(cè)量應(yīng)該納入整個(gè)護(hù)理過程當(dāng)中，把病人積極度評(píng)估作為慢性病病人的常規(guī)評(píng)估。根據(jù)時(shí)間變化縱向測(cè)量病人積極度從而評(píng)估病人的病情變化，提高護(hù)理質(zhì)量。目前病人積極度的研究主要是橫斷面研究，不能確定變量之間的因果關(guān)系，建議進(jìn)行縱向深入研究。