馮英璞，龐晨晨，王 昊，李瑞玲

第3次全國死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告指出，腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡原因的第1位[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國腦卒中平均發(fā)病年齡比美國提前10余年，且75%腦卒中幸存者伴有不同程度的殘疾，使腦卒中幸存者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，因此腦卒中防治管理工作尤為緊迫[2-3]?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017—2025年)》特別強(qiáng)調(diào)[4]，要以健康管理和健康促進(jìn)為手段，提升全民健康素質(zhì)，減少可預(yù)防的慢性病發(fā)病率、病死率和致殘率。近年來健康管理在腦卒中臨床護(hù)理中的應(yīng)用開始被關(guān)注和探索，研究證實(shí)有效的健康管理可以降低腦卒中的發(fā)病率、病死率，改善病人肢體神經(jīng)功能缺損[5]。現(xiàn)對腦卒中病人健康管理的臨床應(yīng)用模式進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)腦卒中病人的健康管理提供參考。

1 依托于醫(yī)院的健康管理模式

主要針對腦卒中住院病人，該模式指導(dǎo)其進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，對其進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素相關(guān)知識的健康教育，使其建立腦卒中可防可控的意識，并轉(zhuǎn)化為切實(shí)有益的健康行為。宋紅梅等[6]對在海南省中醫(yī)院就診且建立健康檔案的206例腦卒中病人進(jìn)行隨機(jī)對照干預(yù)，成立腦卒中康復(fù)指導(dǎo)小組，為病人建立個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，同時(shí)對其進(jìn)行飲食、心理、安全防護(hù)等多方面健康教育，6個(gè)月后干預(yù)組知信行總分及各維度得分、生活質(zhì)量得分均明顯高于對照組，提示有效的健康管理可以改善病人對腦卒中的認(rèn)識，促進(jìn)其健康行為的改變。在應(yīng)用常規(guī)治療及康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)上，構(gòu)建腦卒中健康管理方案，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸及病人耐受差異制定康復(fù)訓(xùn)練課程，教會病人及家屬正確測量血壓和血糖，出院前給予病人心理干預(yù)，管理6個(gè)月后干預(yù)組病人神經(jīng)功能、生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，干預(yù)組病人并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，遠(yuǎn)低于對照組的14.5%[7]。國外研究聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對腦卒中病人開展全方位院內(nèi)管理，整合用藥、康復(fù)、營養(yǎng)、心理、健康教育等理念，經(jīng)證實(shí)可以降低病人的復(fù)發(fā)率，減少病人的住院并發(fā)癥，提高病人的運(yùn)動功能和日常生活活動能力，并縮短其住院時(shí)間[8-10]。

2 依托于社區(qū)的健康管理模式

2.1 社區(qū)健康管理模式 該模式整合社區(qū)的優(yōu)質(zhì)資源，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員組成健康管理團(tuán)隊(duì)，主要針對回歸家庭和社會的腦卒中病人實(shí)施健康管理，以促進(jìn)病人的全面恢復(fù)。目前我國社區(qū)健康管理服務(wù)的開展尚處于探索階段。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)依托于社區(qū)對腦卒中幸存者進(jìn)行危險(xiǎn)因素管理[11]，即根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素評估列出存在的腦卒中危險(xiǎn)因素，護(hù)士通過家庭訪談、電話隨訪教育病人修正其危險(xiǎn)因素，并為病人制訂健康管理計(jì)劃，提供飲食、合理活動、戒煙限酒、堅(jiān)持服藥等綜合建議，結(jié)果顯示干預(yù)組病人能夠更好地控制腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評分較低，且腦卒中復(fù)發(fā)事件發(fā)生較少。焦麗艷等[12]對4個(gè)社區(qū)的400例腦卒中病人實(shí)施了對照研究，督導(dǎo)病人按時(shí)治療，定期監(jiān)測和管理血壓、血糖、血脂，指導(dǎo)病人采取健康的生活方式。經(jīng)過1年的健康管理干預(yù)，健康管理組病人堅(jiān)持服用降壓藥比例、搶救成功率明顯高于對照組，血壓控制不理想比例、腦卒中發(fā)生率、病死率、致殘率明顯低于對照組，有效地改善了病人的健康結(jié)局。2014年發(fā)表在《stroke》雜志上的一項(xiàng)來自加拿大的回顧性隊(duì)列研究納入2個(gè)社區(qū)的805例腦卒中病人，基于社區(qū)腦卒中單元對病人綜合管控[13]，結(jié)果顯示病人病死率明顯降低并實(shí)現(xiàn)從17.1%降至8.3%,且增加了病人出院后獨(dú)立生活的可能。劉鳳麗等[14]為社區(qū)腦卒中病人建立健康管理檔案，制定腦卒中健康管理手冊，定期家庭訪視，對病人進(jìn)行藥物管理、疲勞教育、社區(qū)活動、心理護(hù)理等內(nèi)容的講解，通過12周的綜合健康管理，干預(yù)組病人神經(jīng)功能評分、日常生活活動能力評分均明顯高于干預(yù)前及對照組，疲勞發(fā)生率明顯降低。國內(nèi)學(xué)者以鶴山市六大社區(qū)腦卒中病人為研究對象進(jìn)行了隨機(jī)對照研究[15]，干預(yù)組在家庭護(hù)理的基礎(chǔ)上創(chuàng)建健康檔案，實(shí)施腦卒中健康知識教育、心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)，指導(dǎo)其建立良好的生活習(xí)慣，1年后干預(yù)組病人腦卒中二級預(yù)防依從性明顯高于對照組，腦卒中復(fù)發(fā)率為5%明顯低于對照組15%，且病人生活能力和運(yùn)動功能明顯提高。Oestreicher等[16]指出早期康復(fù)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成為腦卒中社區(qū)管理不可缺少的一部分，應(yīng)繼續(xù)建立更多的社區(qū)腦卒中單元并加強(qiáng)其協(xié)同作用，為病人實(shí)踐最佳的醫(yī)療方案。2016年香港的一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)基于班杜拉的自我效能理論，以社區(qū)腦卒中幸存者為研究對象，進(jìn)行了為期4周以社區(qū)護(hù)士為主導(dǎo)的自我管理干預(yù)項(xiàng)目[17]。項(xiàng)目內(nèi)容包括一次家庭訪視、2次社區(qū)小組會議和3次電話隨訪，發(fā)放手冊和DVD，手冊中包含腦卒中康復(fù)和自我管理的知識，DVD包含15個(gè)腦卒中幸存者分享他們成功管理疾病的經(jīng)驗(yàn)。8周后接受自我管理項(xiàng)目干預(yù)的腦卒中幸存者自我效能、自我管理行為、社區(qū)融入程度及生活質(zhì)量明顯提高，焦慮程度明顯降低，說明社區(qū)自我管理干預(yù)有利于改善腦卒中幸存者的健康結(jié)局。

2.2 “4CH8”社區(qū)健康管理模式 該模式通過對4類重點(diǎn)人群，規(guī)范化實(shí)施4個(gè)健康管理環(huán)節(jié)，并借助8個(gè)健康管理模塊進(jìn)行管理和效果評估，獲取健康管理相關(guān)數(shù)據(jù)，最終達(dá)到重點(diǎn)人群終身管理的社區(qū)健康管理目標(biāo)[18]。上海市某社區(qū)建立由心理咨詢師、營養(yǎng)師及全科醫(yī)師組成的管控小組，應(yīng)用“4CH8”健康管理模式，借助慢性病關(guān)愛家園平臺，定期家庭訪視對社區(qū)腦卒中病人進(jìn)行綜合評估和管理，并根據(jù)病人病情制訂針對性康復(fù)鍛煉方案[19]。通過對社區(qū)腦卒中病人的綜合管控，腦卒中知識知曉率明顯提高，腦卒中危險(xiǎn)因素明顯減少，對照組腦卒中復(fù)發(fā)率由70%降低到32%，干預(yù)組腦卒中復(fù)發(fā)率由68%明顯降低為4%，此模式充分利用社區(qū)公共衛(wèi)生資源，有效提高了腦卒中病人的二級預(yù)防意識。

3 腦卒中自我健康管理模式

該模式即對腦卒中病人及高危人群的危險(xiǎn)因素實(shí)施全面管理，通過健康教育提高其健康素養(yǎng)，幫助其建立健康的生活方式。Lo等[20]以香港社區(qū)腦卒中幸存者為研究對象，基于自我效能理論構(gòu)建自我管理方案，通過設(shè)定自我管理目標(biāo)和同伴支持,鼓勵病人參與自我健康管理，實(shí)施干預(yù)4周后腦卒中幸存者的自我效能及自我管理行為明顯提高。對慢性病病人應(yīng)用知己健康管理[21]，通過實(shí)施健康教育、病友間經(jīng)驗(yàn)交流、個(gè)體化指導(dǎo)等管理，病人血壓、血糖、血脂、體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍指標(biāo)均優(yōu)于管理前，運(yùn)動總量及有效運(yùn)動量均高于管理前。黃海曉等[22]在健康宣教和隨訪的基礎(chǔ)上，對病人實(shí)施心理干預(yù)、飲食干預(yù)和運(yùn)動干預(yù)，實(shí)施6個(gè)月及1年的知己健康管理模式干預(yù)后，病人焦慮、抑郁狀況明顯改善，運(yùn)動量指標(biāo)明顯提高。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)檢索了12個(gè)數(shù)據(jù)庫，結(jié)果顯示通過實(shí)施自我健康管理核心策略，即為病人設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，建立自我管理后的長期隨訪，針對性提供健康教育及專業(yè)支持，可以有效改善病人的神經(jīng)功能，提高其參與自我管理的能力[23]。

4 依托于信息技術(shù)的健康管理模式

4.1 基于物聯(lián)網(wǎng)與云平臺的健康管理模式 依托腦卒中云平臺和物聯(lián)網(wǎng)，建立腦卒中早期識別預(yù)警的健康管理模式[24]，在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都能準(zhǔn)確及時(shí)地識別新發(fā)的腦卒中病人，并通過物聯(lián)網(wǎng)和云平臺進(jìn)行及時(shí)報(bào)警，解決腦卒中早期識別困難的問題，確保腦卒中病人得到及時(shí)的救治。利用云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)建立的社區(qū)腦卒中分級診療體系，可進(jìn)行腦卒中早期篩查、多學(xué)科遠(yuǎn)程會診、智慧化隨訪評估、臨床教學(xué)等工作。張書凡等[25]基于互聯(lián)網(wǎng)腦卒中智慧醫(yī)聯(lián)體平臺構(gòu)建出新型區(qū)域性腦卒中病人全流程管理模式，使有腦卒中高危因素病人得到了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)以及規(guī)范化社區(qū)隨訪的全程健康管理。美國研究者借助物聯(lián)網(wǎng)傳感器，通過網(wǎng)絡(luò)將病人生命體征信息實(shí)時(shí)傳回腦卒中急救中心，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)運(yùn)病人途中遠(yuǎn)程會診、入院即刻救治，縮短癥狀出現(xiàn)到治療的時(shí)間[26]。

4.2 基于健康體檢平臺的健康管理模式 范世平等[27]建立腦卒中篩查平臺，對粵北地區(qū)腦卒中高危人群進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控，獲取腦卒中高危人群的智能分布，從而指導(dǎo)腦卒中區(qū)域防治工作。丁嵐等[28]借助網(wǎng)絡(luò)健康管理平臺全方位評估病人的腦卒中危險(xiǎn)因素，為病人設(shè)立健康檔案，制訂個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，對病人實(shí)施行為管理、飲食管理、運(yùn)動管理。6個(gè)月后干預(yù)組病人自我效能、日常生活活動能力及自我飲食控制能力均明顯優(yōu)于對照組。借助健康管理平臺，向病人及家屬傳授康復(fù)技能，分享成功案例經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而提高病人的自我效能，加之照顧者的監(jiān)督可提高病人康復(fù)鍛煉的依從性，有效促進(jìn)其健康行為的實(shí)施。

4.3 基于移動應(yīng)用程序的腦卒中健康管理模式 移動應(yīng)用程序[29]可以打破時(shí)空限制，涵蓋了院前篩查、院內(nèi)管理、院外隨訪的一體化管理，推動多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，將腦卒中病人診斷和治療的關(guān)口前移。印度學(xué)者基于智能手機(jī)應(yīng)用程序，對腦卒中后身體殘疾病人開展管理干預(yù)，超過96%的腦卒中幸存者和所有護(hù)理人員認(rèn)為，應(yīng)用移動應(yīng)用程序可有效滿足病人出院后對于康復(fù)鍛煉的需求[30]。Lee等[31]開發(fā)了一項(xiàng)預(yù)通知系統(tǒng)，院前急救人員通過該移動程序可及時(shí)與院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員溝通，將急性腦卒中病人的一般信息、神經(jīng)癥狀、發(fā)病時(shí)間、預(yù)計(jì)到達(dá)時(shí)間等信息及時(shí)發(fā)送給院內(nèi)人員。研究顯示，使用預(yù)通知系統(tǒng)病人的平均腦部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查時(shí)間和平均溶栓時(shí)間明顯短于未使用預(yù)通知系統(tǒng)的病人。此外，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用程序可以幫助病人采取積極的生活方式，有79%的參與者通過使用該應(yīng)用程序明確自身腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素，改善不良的生活方式，從而降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[32]。

5 移動腦卒中單元健康管理模式

該模式保證病人最佳治療時(shí)機(jī)，病人在配備移動CT、車載生化檢查設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等的急救車上即可進(jìn)行診治，縮短病人從癥狀出現(xiàn)到救治的時(shí)間，為病人爭取溶栓機(jī)會[33]。Ebinger等[34]對德國的6 182例腦卒中病人進(jìn)行隨機(jī)對照干預(yù)，干預(yù)組應(yīng)用移動腦卒中單元對病人進(jìn)行黃金時(shí)期靜脈溶栓管理，并評估其效果，結(jié)果顯示與對照組相比，采用該模式可將黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓的比率提高6倍，縮短了癥狀出現(xiàn)到救治的時(shí)間，而且不會增加腦出血和病死率。

6 中醫(yī)健康管理模式

該模式充分發(fā)揮中醫(yī)特色，將傳統(tǒng)中醫(yī)理論應(yīng)用于腦卒中健康管理，強(qiáng)調(diào)運(yùn)用中醫(yī)理論對病人進(jìn)行癥候辨識，從腦卒中病人情志調(diào)理、飲食調(diào)養(yǎng)、生活起居、順應(yīng)季節(jié)、中醫(yī)療法等方面進(jìn)行養(yǎng)生保健指導(dǎo)[35]。黃靜等[36]采用以中醫(yī)特色為主的社區(qū)健康管理模式，對腦梗死恢復(fù)期出院的病人進(jìn)行隨機(jī)對照研究，在腦卒中二級預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上推廣推拿、針灸等中醫(yī)技術(shù)，6個(gè)月后干預(yù)組病人再住院率明顯低于對照組，病人平均再住院日較對照組的22.03 d下降到17.85 d。袁映梅等[37]對針灸科120例腦卒中偏癱恢復(fù)期病人進(jìn)行隨機(jī)干預(yù)，根據(jù)病人癥狀辨證施護(hù)，給予中藥外洗、按摩穴位、拍打經(jīng)絡(luò)等中醫(yī)健康管理，連續(xù)干預(yù)30 d后，干預(yù)組病人運(yùn)動功能明顯改善，生活質(zhì)量總評分及力量、手功能、移動功能、日常生活活動能力、情緒、交流評分均明顯高于對照組。

7 其他的健康管理模式

7.1 一體化健康管理模式 由醫(yī)院或社區(qū)單獨(dú)發(fā)揮健康管理的作用已經(jīng)不能滿足病人對持續(xù)性健康服務(wù)的需求，因此多機(jī)構(gòu)聯(lián)合的一體化疾病管理模式應(yīng)運(yùn)而生，如醫(yī)院-社區(qū)-家庭、醫(yī)院-社區(qū)-個(gè)人等方式的一體化健康管理服務(wù)。機(jī)構(gòu)間發(fā)揮各自的資源優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)病人對于健康管理需求的無縫對接，從而改善病人的健康結(jié)局。

7.1.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的健康管理模式 該模式成立有專門的腦卒中健康管理團(tuán)隊(duì)，形成醫(yī)院、社區(qū)、家庭三位一體的健康管理模式，阻止、延緩腦卒中的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。管君花等[38]應(yīng)用Anycheck健康管理模式對腦卒中病人進(jìn)行干預(yù)，通過與區(qū)域信息平臺、醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，向病人提供評估、建檔、干預(yù)及隨訪等多方位健康管理服務(wù)，干預(yù)后病人的腦卒中復(fù)發(fā)率為2%，腦卒中知識知曉率、二級預(yù)防依從性、生活功能和運(yùn)動功能均明顯提高；而未實(shí)施管理的腦卒中病人復(fù)發(fā)率高達(dá)14%。

7.1.2 社區(qū)-家庭-個(gè)人三位一體的健康管理模式 該模式利用社區(qū)衛(wèi)生資源，發(fā)揮社區(qū)、家庭、個(gè)人的協(xié)同作用，建立由多學(xué)科人員組成的協(xié)同管理小組，針對腦卒中后殘疾病人進(jìn)行后續(xù)康復(fù)與治療，滿足病人出院后過渡期的健康需求。孫秋雪等[39]將該模式應(yīng)用于腦卒中后肢體功能缺損病人的管理中，對病人進(jìn)行肢體康復(fù)鍛煉、情緒管理技巧及腦卒中健康教育等知識的培訓(xùn)，通過6個(gè)月的協(xié)同健康管理后，兩組病人的日常生活能力、抑郁情緒、家庭功能、社會功能缺陷程度具有明顯差異。韓國一項(xiàng)家庭照顧者參與病人健康管理的研究[40]，對家庭照護(hù)者和病人進(jìn)行針對性健康教育及護(hù)理技能培訓(xùn)，為每位病人量身定制康復(fù)計(jì)劃，12周后病人的日常生活活動能力明顯改善，家庭照顧者對健康管理服務(wù)滿意度明顯提高。

7.2 家庭醫(yī)生式健康管理模式 該模式是一種新型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，該模式充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生資源的作用，通過簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，為家庭成員提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)。北京市方莊社區(qū)應(yīng)用該模式，根據(jù)衛(wèi)生需求和健康狀況測評結(jié)果形成個(gè)性化服務(wù)模式，1年后病人生活質(zhì)量有效改善和提高[41]。徐衛(wèi)平等[42]以腦卒中后遺癥的病人為研究對象進(jìn)行隨機(jī)對照研究，在基本隨訪和診療的基礎(chǔ)上每月進(jìn)行康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，證實(shí)病人接受家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)6個(gè)月后，自測健康量表總分及生理健康、心理健康、社會健康維度得分均明顯高于對照組，干預(yù)組病人每月去醫(yī)院就診次數(shù)、時(shí)間及費(fèi)用、護(hù)理時(shí)間較對照組減少，病人對家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)滿意度為97.73%。上海市黃浦區(qū)某社區(qū)對簽約家庭進(jìn)行腦卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素健康教育、藥物干預(yù)、上門隨訪等，通過實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制延續(xù)性管理6個(gè)月后，干預(yù)組用藥依從性明顯提高，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率為2%明顯低于對照組的14%[43]。

8 小結(jié)

國外腦卒中健康管理起步較早、發(fā)展較為成熟且已基本形成體系，而我國腦卒中健康管理的模式和理論尚處于探索階段。近年來，我國初步建立的腦卒中健康管理雖取得一定成效，但缺乏多中心、大樣本量的深入研究。且目前國內(nèi)外對于腦卒中病人健康管理能力的研究中，缺乏專門的測評工具，建議今后的研究可進(jìn)行相關(guān)量表的開發(fā)。健康管理對于腦卒中防治工作尤為關(guān)鍵，我們應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，重視腦卒中病人的健康管理工作，以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化形式開展腦卒中健康管理模式，以延緩腦卒中的發(fā)生發(fā)展過程，改善腦卒中病人的健康結(jié)局。