劉成成，陳利群

癌癥是世界范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題，嚴重危害全球人類的生命健康[1]。癌癥病人在患病過程中會出現(xiàn)由癌癥本身或各種治療所致的多種癥狀，其中睡眠障礙是最令人困擾的癥狀之一[2]，常伴有疲勞、疼痛和心理困擾，并可持續(xù)多年，損害病人及幸存者的生活質(zhì)量[3]。睡眠障礙在癌癥護理中常被忽略，一方面由于護理人員在臨床實踐中未對病人的睡眠進行常規(guī)評估，另一方面病人不太可能主動提供有關(guān)該癥狀的信息[4]。因此，護士應(yīng)對病人的睡眠障礙進行科學(xué)評估及有效干預(yù)。目前，睡眠藥物是癌癥病人治療睡眠障礙最常用的方法，但美國國立衛(wèi)生研究院表示藥物治療存在潛在不良反應(yīng)[5]。有證據(jù)表明，使用非藥物療法在改善癌癥病人睡眠障礙方面更安全有效[6]。因此，本研究對近年來有關(guān)癌癥睡眠障礙的非藥物干預(yù)進行綜述，旨在更好地指導(dǎo)臨床護士為癌癥病人提供安全有效的治療和護理，以改善癌癥病人睡眠質(zhì)量。

1 睡眠障礙及診斷

睡眠障礙用于描述睡眠方式的感知或?qū)嶋H改變的癥狀[7]。根據(jù)國際第3版的睡眠障礙分類(ICSD-3)主要有7個睡眠障礙的診斷：失眠、嗜睡癥、睡眠呼吸障礙、晝夜節(jié)律睡眠-覺醒障礙、異態(tài)睡眠、睡眠運動障礙和其他睡眠障礙[8]。

2 癌癥相關(guān)性睡眠障礙

2.1 癌癥相關(guān)性睡眠障礙的患病率 根據(jù)腫瘤類型和治療階段的不同，睡眠障礙在癌癥病人中的發(fā)生率為20%～59%，大約是一般人群的3倍[1]。Davidson等[9]對1 000例患有不同類型和處于不同治療階段的癌癥病人進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)最常見的睡眠問題是不寧腿綜合征(41%)、失眠(31%)和嗜睡(28%)，失眠病人中又以睡中覺醒(76%)最常見，且分別有44%和33%的病人存在入睡困難和早醒的癥狀。

2.2 癌癥相關(guān)性睡眠障礙的發(fā)生機制 研究表明，細胞因子(例如白細胞介素-1、白細胞介素-6和腫瘤壞死因子-α)作為睡眠的調(diào)節(jié)劑，可影響人類的晝夜節(jié)律和睡眠結(jié)構(gòu)[10]。癌癥病人受癌癥本身和治療的影響，血液和體液中的某些細胞因子水平升高[5]，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸的過度活動，晝夜節(jié)律的紊亂，褪黑激素分泌減少，最終引發(fā)睡眠障礙[11]。Clevenger等[12]發(fā)現(xiàn)在卵巢癌病人中外周血中白細胞介素-6水平升高與睡眠質(zhì)量較差有關(guān)。Liu等[13]一項包含53例接受化療的乳腺癌病人的研究發(fā)現(xiàn)，化療期間白細胞介素-6水平升高，白細胞介素-1受體拮抗劑降低，而匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)得分與白細胞介素-6和白細胞介素-1受體拮抗劑的變化呈正相關(guān)。值得注意的是，癌癥相關(guān)性睡眠障礙可能來自于細胞因子對大腦的影響，也可能是繼發(fā)于細胞因子誘導(dǎo)的疲勞、晝夜節(jié)律紊亂等癥狀[14]。細胞因子在癌癥病人中已經(jīng)得到了廣泛的研究，但還需要進一步研究癌癥相關(guān)性睡眠障礙的發(fā)生機制，為新型治療方法提供研究基礎(chǔ)。

2.3 癌癥相關(guān)性睡眠障礙對病人及其照顧者的影響 睡眠障礙影響下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)，進而損害病人的免疫系統(tǒng)[15]，還會導(dǎo)致抑郁、焦慮、譫妄、認知能力下降和跌倒等癥狀，最終造成生活質(zhì)量下降和醫(yī)療費用增加。癌癥病人的睡眠障礙還會導(dǎo)致照顧者的睡眠中斷和護理人員的倦怠[16]。據(jù)估計，有42%～95%的晚期癌癥病人的照顧者報告存在睡眠障礙[17]。

3 癌癥病人睡眠障礙的非藥物干預(yù)

目前治療癌癥相關(guān)性睡眠障礙的方法包括藥物治療與非藥物治療。藥物治療可能會給病人帶來一定的副作用，這就凸顯了使用非藥物干預(yù)治療睡眠障礙的必要性。目前常用的非藥物療法包括運動、按摩、足浴、音樂、針灸、耳穴按摩。除此之外，還有認知行為、正念、芳香和光照等療法。

3.1 認知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT) CBT是針對失眠病人表現(xiàn)出的不良認知和信念而開發(fā)的一種多模式干預(yù)[18]，包括睡眠限制(即限制在床上的時間以鞏固睡眠)、刺激控制(即通過限制在臥室中與睡眠不相容的行為來調(diào)節(jié)睡眠)、睡眠衛(wèi)生教育(即通過對睡眠衛(wèi)生知識的教育養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣)以及認知重構(gòu)(即改變關(guān)于睡眠的不良思想和信念以重建規(guī)律的睡眠模式)[19]。Savard等[20]對27例乳腺癌伴有失眠的病人實施CBT，干預(yù)包括每周1次，每次約90 min的會議，會議內(nèi)容結(jié)合了認知、行為和教育策略，并要求參與者每天記錄睡眠日記。在治療后3個月、6個月和12個月進行隨訪評估。與對照組相比，CBT組參與者的睡眠效率從69%提高到84%，服用睡眠藥物的次數(shù)減少，治療效果在隨訪中得到良好維持。

面對面式的CBT存在缺乏專業(yè)的治療師、成本較高、病人依從性較差等問題。因此，基于互聯(lián)網(wǎng)實施認知行為干預(yù)(iCBT)受到研究者的關(guān)注。一項包含11個有關(guān)iCBT研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，iCBT對失眠嚴重度、睡眠效率、入睡潛伏期、夜間覺醒次數(shù)和睡眠質(zhì)量均具有顯著的影響，其效果與面對面形式的個人或團體CBT的效果相當[21]。

Zachariae等[22]將255例乳腺癌病人隨機分為iCBT試驗組或?qū)φ战M，iCBT包括介紹治療原理、睡眠限制和刺激控制、認知重建、睡眠衛(wèi)生教育和預(yù)防復(fù)發(fā)，通過文本、圖形、視頻和交互式活動的方式來呈現(xiàn)。參與者需每周完成線上睡眠日記，計算機會根據(jù)日記內(nèi)容提供針對性的睡眠限制建議。結(jié)果顯示iCBT可降低病人的失眠嚴重度，提高睡眠質(zhì)量和效率。試驗組完成度高達67%，即使沒有治療師的指導(dǎo)病人依從性也是可觀的。Dozeman等[23]為171例存在失眠癥狀的乳腺癌病人提供iCBT。研究證明了干預(yù)的可行性和有效性，干預(yù)組病人的失眠癥狀得到很大改善，依從率和滿意度也明顯提升。

iCBT不僅可以作為一種有效治療癌癥病人失眠的非藥物干預(yù)，且給癌癥病人及護理人員提供更多的靈活性和便利性，同樣降低了治療費用和護理人員工作量[24]，具有臨床推廣應(yīng)用的價值。但目前國內(nèi)欠缺有關(guān)iCBT的研究，而且國外大多數(shù)研究僅針對乳腺癌病人，今后還需要探索其在其他癌癥病人中的干預(yù)效果。

3.2 正念療法

3.2.1 正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction,MBSR) MBSR是一種強調(diào)正念冥想的標準化減壓項目，具有改善睡眠質(zhì)量的潛力[25]。Lengacher等[26]對38例存在睡眠障礙的乳腺癌病人進行MBSR療法。課程每周3次、每次2 h，共12周。內(nèi)容包括：發(fā)放與放松、冥想和健康生活方式有關(guān)的教育資料；進行瑜伽、身體掃描和步行冥想的練習(xí)；小組互動和討論。干預(yù)后體動記錄儀的結(jié)果顯示參與者的睡眠時間延長，半夜覺醒次數(shù)減少，睡眠效率提升。Carlson等[27]為63例癌癥病人提供每周1次為期8周的MBSR療法，干預(yù)后治療組睡眠障礙人數(shù)從70%下降至49%，干預(yù)前后PSQI得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3.2.2 正念藝術(shù)療法(mindfulness-based art therapy,MBAT) MBAT是一種將MBSR課程的核心元素與藝術(shù)治療相結(jié)合的方法，旨在通過提供基于注意力教學(xué)(正念療法)和動手操作(藝術(shù)療法)的體驗式學(xué)習(xí)，為病人注意力、創(chuàng)造性表達、情感合成和沉思提供了機會，減少對疾病的過度識別或負面聯(lián)想[28]。Monti等[29]將111例癌癥病人隨機分配到MBAT干預(yù)組或?qū)φ战M。即病人在接受冥想練習(xí)的基礎(chǔ)上進行包括繪畫、拼貼、自發(fā)藝術(shù)創(chuàng)作等多種藝術(shù)療法，每周1次，每次150 min，連續(xù)8次。結(jié)果顯示干預(yù)組睡眠參數(shù)比對照組明顯改善，生活質(zhì)量也有所提高。Jang等[30]對12例乳腺癌病人進行MBAT。除了實施MBSR干預(yù)外，治療師還鼓勵病人通過藝術(shù)創(chuàng)作充分表達內(nèi)心的疼痛或感覺，每次45 min，共12個療程。結(jié)果顯示MBAT組參與者失眠狀況有明顯減少(P<0.001)。目前有關(guān)的正念意識療法研究主要以抑郁、焦慮作為結(jié)局指標，缺乏針對睡眠問題的研究，因此今后可作為新的研究方向進行針對性研究。

3.3 芳香療法(aromatherapy) 芳香療法被定義為利用從植物中提取的揮發(fā)性濃縮物(稱為精油)來促進身心健康的療法[31]。精油的氣味分子會與鼻腔上皮受體結(jié)合，大腦、邊緣系統(tǒng)和丘腦接收其傳遞的神經(jīng)信號，釋放出內(nèi)啡肽和血清素，從而改善病人的睡眠質(zhì)量[32]。使用方式包括香薰棒和擴散裝置。Stringer等[33]的研究發(fā)現(xiàn)香薰棒有助于癌癥病人擺脫長期服用睡眠藥物的習(xí)慣。Hamzeh等[34]為了驗證芳香療法對癌癥病人睡眠質(zhì)量的影響，將120例癌癥病人隨機分為薰衣草香薰組、薄荷香薰組和對照組3組。干預(yù)組在每晚21：00睡覺前將3滴精油滴在棉球上并將其貼在衣領(lǐng)上20 min，對照組則使用蒸餾水代替。干預(yù)7 d后薰衣草組和薄荷組的PSQI得分明顯低于對照組(P<0.000 1)。Blackburn等[35]對50例急性白血病病人實施芳香療法，在病人的房間內(nèi)放置裝有8滴精油的擴散器，于每晚21:00點開始，大約8 h后關(guān)閉擴散器。結(jié)果顯示干預(yù)組的PSQI評分從12.7分下降至9.7分，睡眠質(zhì)量明顯提升。

芳香療法有助于改善癌癥病人睡眠障礙，可在癌癥護理中推廣使用。護士只需進行相應(yīng)培訓(xùn)即可安全有效地實施芳香療法[35]，但在臨床使用時護士需考慮到精油的安全性。例如某些精油可能會降低或增強某些藥物的功效，患有雌激素依賴性癌癥的個體應(yīng)避免使用具有植物雌激素樣活性的精油，包括大茴香、鼠尾草、甜茴香等；在醫(yī)院環(huán)境中病人之間共享空間，要注意擴散裝置可能會給其他病人帶來干擾；對放療病人，還需考慮精油對皮膚的影響[31]。

3.4 光照療法(systematic light exposure,sLE) 系統(tǒng)性光照療法是一種通過光照治療癌癥病人睡眠問題的非藥物方法。光是人類晝夜系統(tǒng)強大的同步器，它通過不同于桿狀和錐狀的非成像感光系統(tǒng)對大腦產(chǎn)生影響[36]，早晨暴露亮光下會導(dǎo)致內(nèi)源性晝夜節(jié)律的提前，重新調(diào)整節(jié)律與個人的睡眠-覺醒周期，減輕睡眠障礙的困擾[37]。sLE已被證明可以改善非癌癥人群的睡眠質(zhì)量[38]，并可改善癌癥病人晝夜節(jié)律和疲勞等癥狀[39-40]。Wu等[41]借助Litebook燈箱裝置模仿太陽光(發(fā)射約1 350 lux的光譜)對44例癌癥病人進行光照療法，要求參與者在4周的干預(yù)期間，每天早上醒來后將燈箱以45°(距面部約46 cm)放置30 min。干預(yù)后光照組睡眠效率有明顯改善，平均睡眠效率恢復(fù)到臨床正常水平，睡眠質(zhì)量和睡眠時間也有較大改變。Fox等[42]將18例婦科癌癥病人隨機分配到干預(yù)組或?qū)φ战M，干預(yù)組使用Re-TimerTM眼鏡進行光照療法。參與者每天早上醒來45 min后佩戴該眼鏡45 min，為期4周，參與者在使用眼鏡時仍可進行日常活動或閱讀，但盡量避免從事有危險的活動。結(jié)果顯示相比于對照組，干預(yù)組夜間覺醒次數(shù)減少、總體睡眠時間延長，PSQI整體評分也有明顯下降。

盡管研究表明光照治療對癌癥病人的睡眠具有積極影響，但睡眠障礙通常被認為是次要而非主要結(jié)果，對睡眠障礙的長期效果尚未得到很好的探索。因此，需要進一步的大規(guī)模研究來確定光照療法的最佳劑量和持續(xù)時間，評估干預(yù)效果的潛在機制以及需考慮光照療法對癌癥病人的不良反應(yīng)，探索最適用于癌癥病人的光照療法方案。

3.5 綜合療法 除了單一療法外，已有研究者將多種非藥物療法相結(jié)合作用于癌癥病人，以改善其睡眠質(zhì)量。Liu等[43]為45例骨肉瘤病人提供MBSR和音樂療法相結(jié)合的綜合干預(yù)，探究其對睡眠的治療效果。即在進行MBSR干預(yù)前先讓病人接受30 min的音樂療法。干預(yù)8周后干預(yù)組PSQI得分由(11.3±3.1)分下降至(7.5±2.2)分(P<0.05)，表明MBSR聯(lián)合音樂療法有助于減輕骨肉瘤病人的睡眠困擾。程云等[44]對37例肝癌病人實施食醋足浴與音樂放松結(jié)合療法，即在每天晚上足浴30 min后聆聽舒緩類音樂30 min，持續(xù)10 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于常規(guī)護理，接受足浴與音樂結(jié)合療法的病人睡眠障礙有明顯緩解(P<0.05)。Mendoza等[45]針對39例癌癥病人進行了催眠與認知行為療法相結(jié)合的干預(yù)措施，干預(yù)組病人接受4個療程的自我催眠和CBT的培訓(xùn)。結(jié)果表明催眠與認知行為相結(jié)合的綜合療法可有效減輕病人睡眠障礙的困擾，且效果可在3個月的隨訪中得以維持。

4 小結(jié)

睡眠障礙給癌癥病人的生理功能、社會功能和生活質(zhì)量等方面帶來嚴重影響，增加照顧者的負擔和醫(yī)療費用。臨床護士不僅要加強對癌癥病人睡眠的評估及干預(yù)，還需注意到照顧者的睡眠問題。近年來由于非藥物療法相對睡眠藥物副反應(yīng)少、易于操作、病人易接受而受到研究者青睞，但大多數(shù)研究仍存在小樣本，評估工具不一致，對照組類型差異大等問題，各種療法的治療時間和頻率也缺乏統(tǒng)一性。因此，在今后的研究中仍需要進行更多高質(zhì)量的試驗以驗證其療效，研究出更適合我國癌癥病人的非藥物干預(yù)的治療方案，為腫瘤護士臨床實踐提供指導(dǎo)和參考。有關(guān)癌癥病人睡眠障礙的發(fā)生機制仍需進一步完善，為干預(yù)研究提供理論依據(jù)。