楊 嬌，耿 力

卵巢癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中排第三。根據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，在世界范圍內(nèi)卵巢癌死亡率占女性所有惡性死亡率的5%[1]。而在我國(guó)死亡率占婦科腫瘤的首位[2]。目前，卵巢癌主要的治療方式有手術(shù)治療和放化療，而化療是卵巢癌病人術(shù)后必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。在病人化療的過(guò)程中會(huì)受到一種或多種癥狀的困擾[4]，例如惡心嘔吐、疲乏、失眠、脫發(fā)等，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及臨床結(jié)局。因此，如何在化療期間為卵巢癌病人提供科學(xué)而有效的癥狀群管理一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，本研究就目前國(guó)內(nèi)外卵巢癌病人化療期間癥狀群管理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，期望為臨床護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)、全面的卵巢癌癥狀群管理提供有效建議。

1 基本概念

癥狀是指在疾病過(guò)程中機(jī)體內(nèi)的異常變化引起病人主觀上的異常感覺(jué)或某些客觀病態(tài)改變[5]。癥狀群最早起源于心理學(xué)，最后逐漸發(fā)展到臨床醫(yī)學(xué)的范圍中，2001年首次用于癌癥病人的癥狀管理[6]。癥狀群(symptom cluster)是指3個(gè)或3個(gè)以上伴發(fā)且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成癥狀群,群內(nèi)癥狀不要求有相同的病因或生物學(xué)機(jī)制，這一概念最早是由Dodd等[7]在2001年提出的。而在2005年，Kim等[8]認(rèn)為癥狀群應(yīng)該是由2個(gè)或2個(gè)的癥狀組成。目前對(duì)于癥狀群內(nèi)癥狀的數(shù)目仍存在很大的爭(zhēng)議，但普遍認(rèn)為癥狀群內(nèi)癥狀最少應(yīng)該是由2個(gè)及2個(gè)以上組成。2017年，美國(guó)的專家共識(shí)指出，在未來(lái)關(guān)于癥狀群定義的研究應(yīng)該引入病人的自我效能感和照顧者的負(fù)擔(dān)等關(guān)聯(lián)指標(biāo)[9]。癥狀管理理論(symptom managment theory,SMT)是由加利福尼亞大學(xué)的圣弗朗西斯科護(hù)理學(xué)院的癥狀管理教研組的成員在1994年組建的[10]，是由癥狀體驗(yàn)(symptom experience)、癥狀管理策略(symptom managment strategies)和管理結(jié)局(managment outcome)3部分組成。利用癥狀管理理論可以很好地幫助研究者或醫(yī)護(hù)人員對(duì)卵巢癌病人化療期間癥狀群進(jìn)行癥狀管理，為卵巢癌病人在化療期間的護(hù)理提供指導(dǎo)。

2 卵巢癌病人化療期間癥狀群

卵巢癌病人在化療的不同階段會(huì)出現(xiàn)多個(gè)不同的癥狀群，每個(gè)癥狀群中包含不同的癥狀，這些癥狀相互關(guān)聯(lián)卻又獨(dú)立于其他的癥狀群。在國(guó)外Nho等[11]通過(guò)對(duì)210例接受化療的病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，所有病人在化療期間至少出現(xiàn)2種不同癥狀群，第一個(gè)癥狀群包括焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙等癥狀，而第2個(gè)癥狀群包括疼痛和化療引起的周?chē)窠?jīng)病癥狀。Kim等[12]通過(guò)對(duì)182例卵巢癌幸存者進(jìn)行橫斷面相關(guān)調(diào)查，確定不同階段的主要癥狀群，并制定相關(guān)癥狀的管理策略，可有效提高病人生活質(zhì)量。在我國(guó)Huang等[13]在化療前、第1次化療后、第3次化療后、第6次化療后對(duì)115例卵巢癌病人進(jìn)行縱向研究，發(fā)現(xiàn)病人在化療前心理相關(guān)癥狀群較嚴(yán)重，而胃腸道相關(guān)癥狀群在第1次化療后更突出，第3次和第6次化療后病人更加關(guān)注自我形象相關(guān)的癥狀群。黃海桃等[14]對(duì)進(jìn)行5次化療后的112例卵巢癌病人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌病人在化療期間會(huì)出現(xiàn)軀體化、情感化、胃腸道和副作用等4個(gè)癥狀群，這些癥狀群均可以影響病人生活質(zhì)量，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人在化療期間每個(gè)階段癥狀群的嚴(yán)重程度,對(duì)不同的癥狀群有效管理,以提高病人的生活質(zhì)量。目前對(duì)卵巢癌病人化療期間癥狀群的個(gè)數(shù)還存在爭(zhēng)議，綜合國(guó)內(nèi)外研究，本研究將卵巢癌病人在化療期間癥候群可以分為以下7個(gè)方面。

2.1 疼痛相關(guān)癥狀群 疼痛相關(guān)癥狀群是化療期間主要的癥狀群之一，貫穿于整個(gè)化療過(guò)程中。不同的研究所得疼痛相關(guān)癥狀群組成的癥狀不同。Hwang等[15]通過(guò)對(duì)192例卵巢癌病人化療期間癥狀群的研究，發(fā)現(xiàn)疼痛相關(guān)癥狀群是腹痛、腹脹、疲乏、難以集中注意力、食欲變化和惡心等。然而黃娟[16]的研究卻發(fā)現(xiàn)，疼痛相關(guān)癥狀群包括腹脹、疼痛和眩暈等。隨后萬(wàn)莉[17]證實(shí)了Hwang等[15]的研究，證明了疼痛的同時(shí)可以導(dǎo)致病人出現(xiàn)癌因性疲乏的表現(xiàn)，從而出現(xiàn)病人在化療期間睡眠不安的情況。有研究也證實(shí)了疼痛、疲乏、睡眠不安在癌癥病人身上有穩(wěn)定的聯(lián)系。疼痛是卵巢癌病人最主要的一種主觀感受，嚴(yán)重疼痛會(huì)影響病人身體的各個(gè)方面，會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)疲勞、睡眠不良等相關(guān)癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響卵巢癌病人生命質(zhì)量。

2.2 心理癥狀群 心理癥狀群包括焦慮不安、抑郁、煩躁易怒、悲傷等，也是貫穿于整個(gè)化療期間[18]。卵巢癌病人在化療期間面臨外界的很多壓力會(huì)出現(xiàn)一些負(fù)性的情況[19]。主要原因包括有：卵巢癌病人在面對(duì)癌癥時(shí)會(huì)出現(xiàn)焦慮等心理，擔(dān)心其外在形象會(huì)因?yàn)榧膊〉脑蚨軗p[20]；化療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在化療的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)很多不良反應(yīng)，導(dǎo)致病人情緒不穩(wěn)定等，出現(xiàn)抑郁等情況。隨著疾病嚴(yán)重程度的加重，病人可能會(huì)采用手術(shù)切除其卵巢等生殖器官，病人會(huì)擔(dān)心其康復(fù)后影響預(yù)后的生活情況[21]，會(huì)出現(xiàn)恐懼的心理等。

2.3 圍絕經(jīng)期癥狀群 圍絕經(jīng)期癥狀群是卵巢癌病人在化療期間最常出現(xiàn)的癥狀群之一，該癥狀群主要包括乏力、口干、睡眠不好、出汗、無(wú)食欲、焦躁易怒等癥狀，根據(jù)黃娟[16]的研究表明，卵巢癌病人在化療前、第1次化療后、第3次化療后和第6次化療后均會(huì)出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀群相關(guān)的癥狀，且該癥狀群在每次化療后癥狀構(gòu)成成分不變。卵巢癌病人在切除卵巢后雌激素的水平下降[22]，導(dǎo)致垂體功能亢進(jìn)，促性腺激素的分泌增加，出現(xiàn)潮熱、盜汗、煩躁等一系列類似于女性圍絕經(jīng)期時(shí)的癥狀，但是在卵巢癌病人化療期間出現(xiàn)的該癥狀群較自然絕經(jīng)更嚴(yán)重。

2.4 胃腸道癥狀群 胃腸道癥狀群是癌癥病人在化療期間最常出現(xiàn)的癥狀群，是由惡心、嘔吐、食欲減退等癥狀構(gòu)成。嚴(yán)重的消化道反應(yīng)容易引起病人水電解質(zhì)紊亂、體重下降，導(dǎo)致病人治療期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏[23]，最終影響病人治療效果，使病人生存的時(shí)間明顯縮短。

2.5 自我形象受損癥狀群 受到卵巢癌病人化療期間化療藥物性質(zhì)的影響[24]，病人在使用化療藥物期間會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)、便秘、皮膚改變等情況，甚至病人會(huì)覺(jué)得自己在化療期間各方面均出現(xiàn)巨大變化，與之前形象出現(xiàn)差異很大，這時(shí)因?yàn)椴∪顺霈F(xiàn)了自我形象受損的癥狀群。研究表明，卵巢癌病人在臨床上使用最多的化療藥物是紫杉醇和鉑類，Mikula-Pietrasik等[25]研究表明，紫杉醇和鉑類可以導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖等，導(dǎo)致病人對(duì)化療藥物敏感，出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)，使病人對(duì)自己現(xiàn)在的外貌不滿意，從而出現(xiàn)自我形象受損等癥狀。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群 由于卵巢癌病人在化療期間會(huì)使用大量的化療藥物，病人出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)炎、周?chē)窠?jīng)病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病[26]，這時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群，例如病人出現(xiàn)麻木、刺痛、肢端出現(xiàn)手套-襪套狀的麻木感、蟻?zhàn)吒械?，這些癥狀一般在病人化療后第3次后出現(xiàn)[17]。Hwang等[15]的研究也證實(shí)了卵巢癌病人在病人化療后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀群，能?chē)?yán)重影響病人的日?；顒?dòng)。

2.7 性特征癥狀群 性特征癥狀群是卵巢癌病人特異性的癥狀群，也是最能夠反映卵巢癌病人的女性特征的癥狀群，該癥狀群是由對(duì)性行為的興趣降低和性行為困難等癥狀組成，癥狀組成較穩(wěn)定[15]。該癥狀群首次出現(xiàn)在術(shù)后，一直持續(xù)到病人的化療結(jié)束，隨著時(shí)間的推移該癥狀群會(huì)隨著身體形象的改變而增加。該癥狀群主要是由于病人在失去子宮和卵巢等生殖器官后，同時(shí)覺(jué)得自己的吸引力下降，自尊受挫，嚴(yán)重削弱女性病人的心理健康[27]，影響病人的生活質(zhì)量。

3 卵巢癌病人化療期間癥狀群評(píng)估工具

3.1 安德森癥狀評(píng)估量表(M.D.Anderson SymptomInventory,MDASI) MDASI又稱為Anderson癥狀清單，是由Cleeland等[28]在美國(guó)德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心于2001年研制的多癥狀自評(píng)量表，能廣泛應(yīng)用于不同類別和不同時(shí)期的癌癥病人。MDASI可以分為兩大部分，共19個(gè)條目，第一部分是用來(lái)評(píng)估過(guò)去24 h癌癥常見(jiàn)癥狀的嚴(yán)重程度，包含13個(gè)核心癥狀條目，例如疼痛、疲勞、惡心等。第二部分是用來(lái)評(píng)價(jià)13個(gè)核心癥狀對(duì)一般活動(dòng)、工作、情緒等6項(xiàng)日常生活的影響程度。這兩部分均是采用0～10分的計(jì)分方法，0分代表“無(wú)癥狀”，10分代表“能想象的最嚴(yán)重的程度”[29]。MDASI在各國(guó)的癌癥病人都得到廣泛應(yīng)用，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了不同疾病的MDASI的特異性的模塊，例如肺癌[30]、頭頸癌[31-32]等。2013年，Sailors等[33]研究首次開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證了用于卵巢癌病人癌癥相關(guān)和治療相關(guān)癥狀的MDASI卵巢癌模塊(MDASI-OC)。Wang等[34]研究者將MDASI進(jìn)行翻譯成中文，并證明了中文版MDASI-C具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.94。萬(wàn)莉[35]研究也證明了MDASI-C適用于卵巢癌病人的癥狀群的評(píng)估。

3.2 卵巢癌病人特異性癥狀模塊(The Symptom Module Specific to Ovarian Cancer,TSM-OC) TSM-OC是由萬(wàn)莉[17]根據(jù)MDASI的第一部分作為參考研制的適用于我國(guó)的卵巢癌病人的癥狀管理的工具。TSM-OC共有9個(gè)癥狀條目，采用0～10分的計(jì)分方法，用來(lái)測(cè)評(píng)我國(guó)卵巢癌病人特異性癥狀的嚴(yán)重程度。萬(wàn)莉[17]通過(guò)對(duì)50例卵巢癌病人進(jìn)行檢驗(yàn)，證明TSM-OC具有良好的信效度，Cronbach′s α系數(shù)為0.748,內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)=0.936，能在一定程度上反映卵巢癌病人的特異性癥狀。

3.3 記憶癥狀評(píng)估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS) MSAS是由美國(guó)的斯隆-凱特琳癌癥中心研制[36]，是用來(lái)評(píng)估癌癥病人癥狀的頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度。但是由于MSAS的計(jì)分比較復(fù)雜，隨后2000年Chang等[37]提出來(lái)記憶癥狀評(píng)估簡(jiǎn)表(MSAS-SF)用來(lái)評(píng)估癌癥病人癥狀情況。2009年，Cheng等[38]將MSAS翻譯成中文，提出了中文版記憶癥狀評(píng)估量表(The Chinese Version of Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS-Ch),通過(guò)對(duì)370例癌癥病人進(jìn)行測(cè)定，驗(yàn)證該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.87，內(nèi)容效度為0.94，結(jié)構(gòu)效度為0.68～0.79,具有良好的信效度。MSAS-Ch分為生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)、MSAS量表有4個(gè)維度，共32個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4級(jí)分別代表“輕度、中度、嚴(yán)重、很?chē)?yán)重”，可以用于卵巢癌病人臨床癥狀的評(píng)估。

3.4 癥狀程度量表和埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(Symptom Distress Scale,SDS) SDS又稱為癥狀窘迫量表，是用來(lái)評(píng)價(jià)13項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度[39]。2011年，Badger等[40]首次提出了SDS在癌癥病人的應(yīng)用。此量表發(fā)展較早，使用頻率也較高，經(jīng)驗(yàn)證內(nèi)部一致性系數(shù)為0.78～0.89，目前被廣泛應(yīng)用于癌癥病人癥狀的評(píng)估。埃德蒙頓癥狀評(píng)估量表(Edmonton Symptom Assessment Scale,ESAS)是用來(lái)評(píng)估9個(gè)癥狀以及1個(gè)額外癥狀的嚴(yán)重程度[41]。ESAS主要適用于晚期癌癥病人或進(jìn)行姑息治療的癌癥病人，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.88[42]。

4 臨床管理策略

化療期間癌癥病人癥狀管理的形式有3種[43]：第一種是對(duì)單一癥狀進(jìn)行干預(yù)，對(duì)目標(biāo)癥狀干預(yù)的同時(shí)糾正其他的癥狀；第二種是對(duì)多個(gè)并發(fā)的癥狀進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)癥狀間的協(xié)調(diào)作用來(lái)緩解多個(gè)癥狀；第三種則是通過(guò)對(duì)癥狀群進(jìn)行統(tǒng)一干預(yù)，常見(jiàn)的干預(yù)方法包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)主要是包括認(rèn)知行為療法、心理教育干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、中醫(yī)適宜技術(shù)、癥狀群綜合管理、癥狀群綜合管理等方法[44]。對(duì)卵巢癌化療期間癥狀群的干預(yù)研究仍處于起步階段，有學(xué)者通過(guò)對(duì)195例化療的卵巢癌病人進(jìn)行居家認(rèn)知行為療法(in-home cognitive behavior therapy,IH-CBT)有效緩解了心理相關(guān)癥狀群[45]。美國(guó)的腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)(Oncology Nursing Society,ONS)認(rèn)為臨床癥狀的管理應(yīng)做到醫(yī)療手段多樣化、注重多學(xué)科的聯(lián)合，制定完善的癥狀群管理方案，提高病人生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

癥狀群的研究一直是國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)所在，被廣泛應(yīng)用在腫瘤病人、慢性心力衰竭[46]、血液透析[47-48]等病人。對(duì)癌癥病人癥狀群管理方面的研究，目前報(bào)道較多的是肺癌[49-50]、肝癌[51]、乳腺癌病人[52]。與國(guó)外相比，我國(guó)關(guān)于卵巢癌病人的癥狀群的研究起步晚，發(fā)展較緩慢，但是大多數(shù)研究是屬于以化療時(shí)間為時(shí)間節(jié)點(diǎn)開(kāi)展的有關(guān)生活質(zhì)量的縱向研究，很少有進(jìn)行橫斷面研究。對(duì)研究的內(nèi)容，大多數(shù)研究都主要集中于卵巢癌癥狀群的現(xiàn)狀研究以及和癥狀群影響因素有關(guān)的相關(guān)性研究。對(duì)于卵巢癌病人癥狀群的研究工具而言，大多數(shù)采用的是國(guó)外研發(fā)的適用于癌癥病人癥狀群的研究工具，缺乏一定的特異性，并沒(méi)有研制出針對(duì)我國(guó)國(guó)情的、適用于我國(guó)卵巢癌病人在化療期間癥狀群評(píng)估工具。關(guān)于卵巢癌病人在化療期間癥狀群的干預(yù)方法，目前并沒(méi)有相對(duì)成熟的方法，無(wú)相關(guān)實(shí)踐方案構(gòu)建等研究的開(kāi)展，對(duì)其干預(yù)的效果，并無(wú)大量研究進(jìn)行追蹤報(bào)道，今后還需要進(jìn)一步探討符合臨床實(shí)際情況的高效的干預(yù)模式，提高病人的生活質(zhì)量，促進(jìn)病人的預(yù)后。