李梓榮 覃錦 楊俏麗 李金埕 王紫雯 劉尚建

糖尿病前期(prediabetes, PDM),也被稱為糖調(diào)節(jié)受損，是一種糖代謝異常狀態(tài)，包括空腹血糖受損、糖耐量受損和兩者合并三種狀態(tài)[1]。糖調(diào)節(jié)受損標(biāo)志著發(fā)生糖尿病、心血管疾病、腫瘤和神經(jīng)系統(tǒng)等一系列病變的危險(xiǎn)性增高[2]，因而早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療具有重大意義。目前西醫(yī)治療PDM主要包括非藥物療法和藥物療法兩大類，但西藥治療作用靶點(diǎn)單一，不良反應(yīng)較多，不易長(zhǎng)期服用，病人接受度也不高，存在一定的局限性。而中醫(yī)個(gè)體化辨證論治在糖尿病前期防治方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，也是中醫(yī)“治未病”思想的重要體現(xiàn)[3]。本文欲從“脾胃勝衰論”的觀點(diǎn)出發(fā)，探析糖尿病前期的發(fā)病機(jī)制，強(qiáng)調(diào)脾胃勝衰失衡在糖尿病前期發(fā)病過程中占有重要地位，恢復(fù)脾胃勝衰失衡也成為治療糖尿病前期的重要著力點(diǎn)。

1 “脾胃勝衰”的理論源流與理論內(nèi)涵

1.1 理論源流

“脾胃勝衰”出自李東垣的《脾胃論·卷上》，書中以“脾胃勝衰”為名專設(shè)一章，較為全面地論述了脾胃勝衰的病因、病機(jī)、癥狀、治法及其與五臟、陰陽(yáng)氣血津液之間的關(guān)系[4]。李東垣為金元四大家之一，重視臟腑辨證[5]，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的重要觀點(diǎn)，而“勝衰”二字則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了脾胃功能存在強(qiáng)弱變化，不能一以概之。葉天士在繼承李杲學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了胃陰理論,明確提出“脾胃當(dāng)分析而論。”現(xiàn)代臨床醫(yī)家也認(rèn)識(shí)到脾胃分治、勝衰失衡的重要性，強(qiáng)調(diào)要合中有分，分中有合[6]，將其學(xué)術(shù)思想廣泛應(yīng)用于多種消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[7]。

1.2 理論內(nèi)涵

1.2.1 基于脾胃臟腑的勝衰 “勝衰論”在開篇首先提出脾胃正常的生理狀態(tài)，“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷，過時(shí)而不饑”，指出脾胃在正常狀態(tài)下，各司其職，納運(yùn)相成，保證精微物質(zhì)的輸布。胃可受納腐熟，則能食而不至于傷胃；脾可轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，則過時(shí)而不至于饑餓。脾胃臟腑有別，勝衰功能可變，李東垣從脾胃之“?！钡狡⑽钢白儭?，提出俱旺、俱虛、胃強(qiáng)脾弱的三種病機(jī)變化?！捌⑽妇阃?，則能食而肥。脾胃俱虛，則不能食而瘦；或少食而肥，雖肥而四肢不舉，蓋脾實(shí)而邪氣盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也?！逼⑽腹δ芫闶?，則納運(yùn)轉(zhuǎn)輸亢進(jìn)，膏濁堆積，發(fā)為肥胖；脾胃功能俱虛，胃納不佳，脾失運(yùn)化，精微不布，濁邪堆積，或可見消瘦，或可見肥胖；邪火伏胃，脾虛不運(yùn)，胃強(qiáng)脾弱，則可見多食易饑。

1.2.2 基于五行生克乘侮的勝衰 生理情況下，五行相生相克，相互制約，互為一體，五臟各司其職。譬如《素問·玉機(jī)真臟論篇》曰：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。”脾胃為臟腑之本，脾土居中央而長(zhǎng)四臟，脾病可及四臟，而余臟傷之也最易損脾?！镀⑽刚摗芬嘣唬骸拔逍邢嗌?，木火土金水，循環(huán)無端，惟脾無正行。于四季之末各旺一十八日，以生四臟”強(qiáng)調(diào)了脾胃在五臟中的重要性。正氣存內(nèi)，邪不可干，四臟之脾胃病其本皆源脾胃，其病理基礎(chǔ)均為脾胃功能失衡，邪氣乘虛而入。病理狀態(tài)下，五行相乘相侮，母病及子，子病及母，五臟各失其職。《脾胃勝衰論》引《素問·六節(jié)臟象論篇》“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也，”從五行生克乘侮角度對(duì)四臟之脾胃病詳細(xì)論述。至而不至，其言心脾之關(guān)系，一者火不生土，脾胃不足，腎水反侮，長(zhǎng)夏濕勝之氣當(dāng)至不至；二者心火亢盛，母病及子，火乘土位，脾胃濕勝之氣亦當(dāng)至不至。所勝妄行，腎水為脾土之所勝，脾胃虛弱，土弱不能制水，水反欺凌于脾，則“作涎及清涕，唾多，而惡寒”，或出現(xiàn)腎虧骨痿之證。所生受病，即土不生金，脾虛肺金失于滋生，形盛氣衰，體有余而用不足，脾胃一虛，肺氣先絕，《脾胃論·卷上》亦專篇論述《肺之脾胃虛論》。所不勝乘之，肝為脾之所不勝，脾胃虛弱，肝木妄行，可橫克脾胃之土，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，出現(xiàn)“胸脅痛，口苦舌干，往來寒熱。而嘔，多怒，四肢滿閉，淋溲便難，轉(zhuǎn)筋，腹中急痛”的肝之脾胃病。

2 勝衰失衡是脾癉形成的核心病機(jī)

“脾癉”首見于內(nèi)經(jīng)《素問·奇病論篇》，“帝曰：有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多，肥也?！眳稳屎徒淌谘辛?xí)經(jīng)典，提出糖尿病前期可歸屬于中醫(yī)“脾癉”范疇[8]，其病因正是由于“數(shù)食甘美而多”，飲食自倍，腸胃乃傷，強(qiáng)調(diào)脾胃受損在糖尿病前期發(fā)病中的重要性，與李東垣提出的“百病皆由脾胃衰而生也”的觀點(diǎn)一致?？肌鞍D”之釋義有二，一者如王冰所注“癉，謂熱也。脾熱則四臟同稟，故五氣上溢也。生因脾熱，故曰脾癉”；二則為勞，《說文·病部》將“癉”釋為“勞病”，《爾雅·釋詁下》亦云“癉，勞也”，以“脾癉”概括糖尿病前期，也說明其病機(jī)存在虛實(shí)兩態(tài)變化。

“脾癉”的關(guān)鍵臟腑在于脾胃，兩者協(xié)調(diào)則納化正常，若一方偏勝或偏衰，陰陽(yáng)失衡，則會(huì)表現(xiàn)出不同的病理狀態(tài)，因此勝衰失衡可作為脾癉的核心病機(jī)。脾癉早期患者多表現(xiàn)為精力充沛、食欲旺盛、體型肥胖，可將其病機(jī)概括為脾胃俱旺。胃納過多，脾虛不運(yùn)，則可出現(xiàn)多食易饑的典型糖尿病表現(xiàn)。隨著脾癉期病程進(jìn)展，脾胃受損加重，因?qū)嵵绿?，則脾胃俱虛，納化失常。

3 脾癉早期：脾胃俱旺致中滿壅實(shí)

“旺”本意為“光明旺盛”之意，引申為“火勢(shì)劇烈?！逼⑽妇阃哼M(jìn)為陽(yáng)，納運(yùn)增加，壅滯中焦；中滿內(nèi)實(shí)，郁而化熱，又進(jìn)一步加重脾癉?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也表明肥胖是糖調(diào)節(jié)受損人群轉(zhuǎn)歸為2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，尤其是腹型肥胖患者，糖代謝紊亂更突出。邱妙顏[10]研究發(fā)現(xiàn)，女性糖尿病前期患者，腰圍每增加一個(gè)單位(cm)，轉(zhuǎn)歸為正常血糖的風(fēng)險(xiǎn)降低了6%。此外，肥胖還會(huì)加重胰島素抵抗，表現(xiàn)為胰島素效應(yīng)器官對(duì)大量分泌的胰島素反應(yīng)性與敏感性下降，或伴有葡萄糖耐量降低、血脂異常等代謝綜合征，其機(jī)制可能與慢性炎癥[11]、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙[12]、脂連素不足[13]以及PI3K-Akt[14]、ERK和脂肪細(xì)胞因子[15]等信號(hào)通路異常相關(guān)。

脾胃俱旺，多食而肥，五氣上溢，血中糖脂等代謝產(chǎn)物增多，脾癉內(nèi)生的同時(shí)還可伴隨有高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥等相關(guān)代謝性疾病。肌肉豐滿為脾氣充盛之外候，多食肥胖是該病機(jī)下的典型表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制類似于現(xiàn)代臨床的高胰島素血癥，胰島素分泌亢進(jìn)，但難以發(fā)揮作用，導(dǎo)致早期血糖升高，尤其以餐后血糖升高更為明顯。

4 脾癉中期：胃強(qiáng)脾弱致中盛氣虛

“胃強(qiáng)脾弱”是脾胃勝衰失衡后的一種典型病機(jī)變化，金代成無己首先以“脾約”概括“胃強(qiáng)脾弱”四字，在《注解傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治》言“趺陽(yáng)者，脾胃之脈，診浮為陽(yáng)，知胃氣強(qiáng)；澀為陰，知脾為約。約者，儉約之約，又約束之約……今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難，與脾約丸,通腸潤(rùn)燥?！薄兜は姆āは省分幸嘣啤盁嵝钣谥?，脾虛受之，伏陽(yáng)蒸胃，消谷善饑，飲食倍?！?，將消谷善饑作為該病機(jī)下的重要臨床表現(xiàn)。方從法出，法隨證立，《傷寒論》針對(duì)“脾約”病機(jī)立方麻子仁丸，現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，麻子仁丸可以調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂[16]，麻子仁能降低糖尿病相關(guān)血管并發(fā)癥，降低血脂、保護(hù)心腦血管[17]。劉振杰[18]指出糖尿病早期即存在脾虛、胃實(shí)(熱)，但以脾胃虛弱,胃實(shí)尚未化火為特點(diǎn)，治以扶脾抑胃為主,可用白虎人參湯加減。

脾胃勝衰失衡不能簡(jiǎn)單的概括為純虛或純實(shí)，其中一方的偏勝或偏衰也會(huì)導(dǎo)致病機(jī)差異，致使臨床表現(xiàn)有別。胃熱熾盛，脾受其約，散精失調(diào)，飲食不為肌肉，水谷失于運(yùn)化，故糖尿病前期患者可見善食消瘦、食不知飽、大便秘結(jié)、腹脹腹痛等中盛氣虛之候。飲食攝入增多，胰島素分泌旺盛，但脾失散精，出現(xiàn)胰島素分泌延遲現(xiàn)象，臨床多見部分病人易反復(fù)發(fā)生餐前低血糖。

5 脾癉晚期：脾胃俱虛致中弱不化

脾胃長(zhǎng)期功能亢進(jìn)，壯火食氣，內(nèi)熱傷津，可由滯轉(zhuǎn)虛，或先天體質(zhì)虛弱，皆可出現(xiàn)脾胃功能相對(duì)俱虛的病機(jī)變化。“三多一少”作為糖尿病的典型臨床表現(xiàn)，在糖尿病前期即可出現(xiàn)，《東垣十書》中指出“脾氣不足，則津液不能升，故口渴欲飲?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》亦述“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也?！毖巧吲c胰島素抵抗及胰島素分泌相對(duì)不足密切相關(guān)，石光[19]等認(rèn)為胰島素抵抗的中醫(yī)病機(jī)在于脾虛不運(yùn)。姜立娟[20]也提出脾虛不化，健運(yùn)失司是胰島素抵抗的基礎(chǔ)病機(jī)，指出脾的病理與胰島素的生理學(xué)特性密切相關(guān)。脾胃俱虛，中氣虛餒，納運(yùn)失司，精微不布，臟腑失養(yǎng)，則胰腺分泌胰島素不足而致血糖升高[21]。研究也表明長(zhǎng)期胰島素抵抗及高血糖水平，代償性的胰島素過度分泌引起細(xì)胞應(yīng)激[22]及糖脂毒性堆積，會(huì)導(dǎo)致β細(xì)胞負(fù)擔(dān)過重，質(zhì)量和功能減少，從功能亢進(jìn)發(fā)展為功能減退，表現(xiàn)為對(duì)血糖升高反應(yīng)不足的低胰島素血癥[23]，與中醫(yī)脾胃俱虛的病機(jī)一致。

胃之功能虛弱，則納食減少，腐熟不及；脾之功能虛弱，則脾不散精，臟腑失養(yǎng)，不食而瘦，亦或脾絡(luò)壅滯，失于運(yùn)化，膏濁堆積，少食而肥。脾胃俱虛，中弱不化，治當(dāng)補(bǔ)益脾胃，從脾胃俱虛出發(fā)治療糖尿病前期是正確的臨床策略,也是預(yù)防和控制糖尿病進(jìn)展的重中之重[24]。

6 脾癉傳變期：五行乘侮致中衡不守

五行生克相關(guān)，脾土居中央而長(zhǎng)四臟，多項(xiàng)研究也表明糖尿病前期(脾癉期)與心血管疾病、微血管病變、腫瘤、癡呆、抑郁等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2]，反之，各系統(tǒng)的病變也會(huì)影響人體正常的血糖代謝，導(dǎo)致脾癉期的出現(xiàn)。

6.1 母病及子，火襲土位

母病及子，在脾胃本不足的基礎(chǔ)上，心火偏亢，犯于土位，致脾胃愈虛，臨床多見神疲乏力、失眠納差等心脾兩虛之證。人之寤寐，主于心神，研究顯示長(zhǎng)期失眠狀態(tài)會(huì)阻礙下丘腦—垂體軸的正常生理功能，影響人體內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)，從而加重胰島素抵抗[25]。LeBlanc[26]納入了81233名糖尿病前期患者，在對(duì)傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素(如超重、心血管風(fēng)險(xiǎn))進(jìn)行調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)失眠參與者患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)增加了30%。YAO[27]也提出失眠癥狀可能是T2DM發(fā)展的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)糖尿病前期又是心血管疾病的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹血糖每增加1mmol/L，冠心病的幾率增加26%[28]。

6.2 土不制水，腎水反侮

腎脾為先后天之本，互相資生，又共主水液代謝。脾土虛弱，所不勝妄行，侮而乘之，臨床多見水腫、蛋白尿等癥。腎絡(luò)受損，由輕到重，不斷進(jìn)展，終成“微型癥瘕”，加速糖尿病前期向糖尿病階段的轉(zhuǎn)化。在1999～2006年的美國(guó)國(guó)家和健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，慢性腎臟病在正常人群中患病率為10.6%，但在糖尿病前期人群中患病率上升到17.7%[29]。在慢性腎臟病早期，甚至腎小球?yàn)V過率處于正常范圍階段即可出現(xiàn)糖代謝紊亂，加速腎功能惡化，現(xiàn)代研究認(rèn)為其機(jī)制可能與毒素潴留、炎癥與氧化應(yīng)激、維生素D缺乏、腸道菌群紊亂等因素相互作用有關(guān)[30]。

6.3 土不生金，子病犯母

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，肺脾為子母相生關(guān)系，在人體精微輸布過程中發(fā)揮重要作用，肺脾功能失衡，則臨床可見氣短、咳嗽、喘促之象。孫思邈在其《備急千金藥方》中言“凡脾勞病者，補(bǔ)肺氣以益之，肺旺則感與脾”，說明脾土與肺金子母相關(guān)，子病可犯母。第六次韓國(guó)國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，通氣功能障礙與血糖水平異常成正相關(guān)，與正常人相比，糖尿病前期患者發(fā)生限制性通氣功能障礙的概率高1.559倍，T2DM患者高2.320倍[31]。并有相關(guān)研究表明，在糖尿病前期，肺功能已經(jīng)受損，肺功能障礙可能是血糖異常的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素[32]。

6.4 土壅木郁，木旺乘土

“土得木而達(dá)”，肝主疏泄，可助脾升胃降，飲食納化；“木賴土培之”，脾胃氣血，又可使肝體得養(yǎng)，沖和條達(dá)?；蚋问栊梗蚱⑹Ы∵\(yùn)，均可生肝脾不調(diào)之疾，土壅木郁之變。肝失疏泄，情志不暢，其負(fù)面情緒會(huì)通過垂體—下丘腦—腎上腺軸影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，加速糖尿病前期向糖尿病的進(jìn)展，ZHUANG[33]等研究證明糖尿病前期患者多伴隨有焦慮抑郁等不良情緒。仝小林教授[34]提出“土壅木郁”是代謝綜合征形成的基本病機(jī)，肝臟在糖脂代謝和胰島素抵抗的形成中都具有重要的作用。在一項(xiàng)對(duì)1603例糖尿病前期患者為時(shí)3年的跟蹤發(fā)現(xiàn)，血清TG水平高的人群，其轉(zhuǎn)歸為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，長(zhǎng)期的脂代謝紊亂會(huì)干擾胰島素信號(hào)傳遞系統(tǒng)而誘導(dǎo)機(jī)體的胰島素抵抗[35]。

7 小結(jié)

糖尿病的發(fā)病率逐年上升，但糖尿病前期患者是更為龐大的一個(gè)群體。張景岳言“人以水谷為本，故脾胃為養(yǎng)生之本，惟東垣獨(dú)知其義”，李東垣治病謹(jǐn)察病機(jī)，見病之象，識(shí)病之本，視標(biāo)本緩急而立法用方[36]。故本文基于內(nèi)經(jīng)“脾癉”與李東垣的“脾胃勝衰論”，提出糖尿病前期的病位在脾胃，核心病機(jī)為脾胃勝衰失衡，其中可具體分為脾胃俱旺致中滿壅實(shí)，脾胃俱虛致中虛不化，胃強(qiáng)脾弱致中盛氣虛，五行乘侮致中衡不守，強(qiáng)調(diào)了脾胃勝衰失衡在糖尿病前期發(fā)病過程中占有重要地位，中醫(yī)早期干預(yù)與治療，可以充分發(fā)揮“治未病”優(yōu)勢(shì)，保障人民健康。