張娟 天津河西坤如瑪麗婦產(chǎn)醫(yī)院婦科 （天津 300000）

內(nèi)容提要： 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠指在有過(guò)剖腹產(chǎn)或者有過(guò)宮腔內(nèi)手術(shù)，再次懷孕后孕囊著床在上次剖腹產(chǎn)的瘢痕處，或者孕囊長(zhǎng)在腔內(nèi)留下的瘢痕處。瘢痕妊娠屬于一種罕見(jiàn)異位妊娠，容易引起陰道內(nèi)出血，嚴(yán)重者將引起子宮破裂，胎盤置入等情況出現(xiàn)，如果不及時(shí)處理將嚴(yán)重危及到孕婦及胎兒的生命。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分為Ⅰ型內(nèi)源性類型和Ⅱ型外源性類型。目前臨床上對(duì)于治療瘢痕妊娠方法較多，包括藥物治療、腹腔鏡手術(shù)治療、開(kāi)腹手術(shù)和宮腔鏡手術(shù)等方法。其中宮腔鏡手術(shù)治療和傳統(tǒng)手術(shù)方法比較，創(chuàng)傷面積小，恢復(fù)時(shí)間快，成為微創(chuàng)的主要手術(shù)方法之一，隨著醫(yī)學(xué)的深入研究，對(duì)宮腔鏡研究也隨之增多。本文主要對(duì)宮腔鏡治療瘢痕妊娠的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

據(jù)報(bào)道[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)病率約為1/2000，隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的增多，瘢痕妊娠也逐漸增多。目前對(duì)于瘢痕妊娠的發(fā)病機(jī)制尚不明確，有相關(guān)研究指出，可能與子宮切口愈合較差、內(nèi)膜未得到充分修復(fù)、子宮下段形成不充分等有關(guān)[2]。內(nèi)源性瘢痕妊娠中，胎盤的出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但可以成功妊娠，外源性瘢痕妊娠處于早期時(shí)并發(fā)子宮破裂出血[3]。臨床上對(duì)于瘢痕妊娠的診斷主要通過(guò)二維彩色多普勒超聲和三維彩色多普勒超聲，有利于治療方案的制定[4]。瘢痕妊娠早期不易診斷且誤診率較高，誤診后易造成子宮破裂和穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。為提出更為合理的治療方法，故探討宮腔鏡治療瘢痕妊娠具有重要意義。

1.瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)及治療現(xiàn)狀

相關(guān)研究顯示[5]，瘢痕妊娠患者在懷孕早期時(shí)無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，或僅出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，如輕微下腹痛伴有少量陰道流血。隨著妊娠的時(shí)間的增加，患者可出現(xiàn)子宮破裂，表現(xiàn)為劇烈腹痛、陰道大出血、血壓下降，嚴(yán)重者將出現(xiàn)休克癥狀。瘢痕妊娠患者的發(fā)病年齡主要以中年女性為主。瘢痕妊娠在剖宮產(chǎn)史婦女中的發(fā)病率約為0.15%，瘢痕妊娠占異位妊娠比例為1%～6%，其發(fā)病率近年呈現(xiàn)出一個(gè)明顯上升趨勢(shì)，成為較常見(jiàn)的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。瘢痕妊娠的診療原則是早診斷、早治療，盡可能降低對(duì)患者帶來(lái)的損傷。由于瘢痕妊娠的表現(xiàn)和分型不同，其治療方法具有多樣性。目前臨床上對(duì)于治療瘢痕妊娠主要通過(guò)藥物治療、清宮術(shù)和手術(shù)或聯(lián)合治療[6]。單一藥物和清宮術(shù)治療后易出現(xiàn)無(wú)法控制的出血，不作為治療瘢痕妊娠的首選方法。通過(guò)宮腔鏡下治療，能夠準(zhǔn)確對(duì)病灶進(jìn)行切除、止血和對(duì)局部包塊進(jìn)行快速吸收，但對(duì)于手術(shù)者來(lái)說(shuō)需要較高操作技術(shù)。

2.瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制探討

受精卵著附于剖腹產(chǎn)子宮瘢痕處的原因尚沒(méi)有明確。但是據(jù)大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道稱CSP發(fā)生的最大可能發(fā)生機(jī)制如下：（1）剖腹產(chǎn)后子宮自身的結(jié)構(gòu)沒(méi)有愈合或者沒(méi)有得到完好修養(yǎng)；（2）剖宮產(chǎn)的切口在緊接著的縫合錯(cuò)位，即：子宮結(jié)構(gòu)下段形成不夠充分；（3）子宮蛻膜局部位血管的增生。

2.1 術(shù)后子宮自身結(jié)構(gòu)缺失

剖宮產(chǎn)后自身結(jié)構(gòu)的缺失可分為：剖宮產(chǎn)后切口沒(méi)有很好愈合和手術(shù)后子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)沒(méi)有得到完好的修復(fù)。

2.2 子宮切口愈合不良

對(duì)于切口沒(méi)有很好的愈合有很多種因素影響。首先可以從子宮結(jié)構(gòu)分析，子宮結(jié)構(gòu)可以分為子宮體部和子宮下段。子宮體比子宮下段更容易發(fā)生愈合不良。因?yàn)樽訉m下段易縫合、伸展性大等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)如今成為剖腹產(chǎn)的常用切口，而子宮體縫合較為困難、術(shù)中出血多等，所以當(dāng)?shù)诙稳焉飼r(shí)容易發(fā)生子宮穿孔或者破裂[7]。子宮結(jié)構(gòu)其他影響因素，子宮的縫合方式也會(huì)影響愈合情況，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中切口縫合的規(guī)范性、止血程度、切口的縫合角度是否良好等，對(duì)子宮切口愈合至關(guān)重要。在其他方面，相關(guān)研究顯示[8]，細(xì)菌感染也會(huì)影響子宮切口愈合，細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生各種自由基、細(xì)胞損傷因子可能會(huì)導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)壞死，同時(shí)切口感染會(huì)導(dǎo)致出液更多，最終致使切口愈合不良。

2.3 子宮內(nèi)膜修復(fù)不全

子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)對(duì)于胚胎有著容受力，又可以叫做子宮的內(nèi)膜容受。內(nèi)膜上的微絨毛細(xì)胞在月經(jīng)期間變化率較大，然而豐富胞飲突標(biāo)志著子宮內(nèi)膜最佳容受期的出現(xiàn)[9]。對(duì)于容受性的評(píng)價(jià)指標(biāo)為內(nèi)膜厚度—利于胚胎著床。但是當(dāng)進(jìn)行多次剖宮產(chǎn)、宮腔鏡等機(jī)械工具手術(shù)后，或者子宮內(nèi)膜的多次感染，均會(huì)導(dǎo)致子宮結(jié)構(gòu)—基層的損害，從而使得質(zhì)細(xì)胞和上皮細(xì)胞不能再次產(chǎn)生，于是內(nèi)膜結(jié)構(gòu)再生很難。最終就會(huì)導(dǎo)致瘢痕妊娠。

2.4 子宮下段形成不充分

子宮下段的形成是由于隨著妊娠進(jìn)展后子宮變大，下部結(jié)構(gòu)拉長(zhǎng)形成了子宮下段，長(zhǎng)度可達(dá)7～10cm。子宮下段常作為手術(shù)的切口，不僅僅是因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中出血量少、易分離，而且妊娠時(shí)間的增加，子宮結(jié)構(gòu)下段的纖維增多、寬，同時(shí)淋巴數(shù)量也會(huì)增加，所以充分的子宮下段有著良好的彈性、伸展性、韌性、易于縫合的特征。表明當(dāng)子宮下段結(jié)構(gòu)不充分時(shí)，瘢痕愈合不良的機(jī)率會(huì)大大增加，隨之在瘢痕部位發(fā)生CSP的概率就會(huì)增大[10]。

2.5 子宮瘢痕血管局部增生

細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解之間存在一個(gè)平衡，如果這個(gè)平衡被擾亂，就會(huì)致使瘢痕的形成。平衡之間的細(xì)胞外基質(zhì)是由纖維細(xì)胞合成，而纖維性膠原對(duì)于愈合有著決定性作用，所以纖維細(xì)胞的合成控制這個(gè)平衡[11]。大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示血管的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子和血管生成素在血管形成中有著關(guān)鍵作用。所以當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的生長(zhǎng)因子控制失調(diào)，可能會(huì)導(dǎo)致瘢痕血管局部增加，進(jìn)而影響病理性瘢痕的增生，可能也會(huì)導(dǎo)致瘢痕生長(zhǎng)上出現(xiàn)結(jié)構(gòu)的缺陷。

3.瘢痕妊娠診斷進(jìn)展

由于瘢痕妊娠臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，無(wú)明顯表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)停經(jīng)后腹痛、術(shù)后反復(fù)出血以及無(wú)痛性陰道流血。因此一般的婦科檢查難以發(fā)現(xiàn)該病，需要進(jìn)行綜合診斷。

3.1 超聲影像診斷：超聲影像診斷是目前瘢痕妊娠的常用方法之一。孫麗鋒等[12]研究顯示，瘢痕妊娠通過(guò)超聲診斷可以準(zhǔn)確分型結(jié)合妊娠囊直徑，對(duì)瘢痕妊娠的治療提供有益的指導(dǎo)。

3.2 核磁共振成像診斷：磁共振作為超聲影響診斷的輔助手段，明確平面成像以軟組織影像，評(píng)估盆腔結(jié)構(gòu)具有優(yōu)勢(shì)，但成像時(shí)間久，臨床不主張采用此種診斷方法。有學(xué)者研究表示[13]，磁共振可以對(duì)瘢痕妊娠患者進(jìn)行全面評(píng)估，充分了解病灶組織的特征及與周圍組織的關(guān)系，為臨床瘢痕妊娠的診斷提供價(jià)值。

3.3 血β-人絨毛膜促性腺激素：血β-人絨毛膜促性腺激素可以反應(yīng)細(xì)胞活性，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行診斷，同時(shí)也可用作鑒別瘢痕妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，采用單一的該方法對(duì)診斷瘢痕妊娠特異性較差，只能作為早期參考。

3.4 宮腔鏡診斷：臨床上常用宮腔鏡診斷瘢痕妊娠，可提供更加準(zhǔn)確的診斷資料。是一種新型技術(shù)，創(chuàng)傷小，具有較高的接受度。

3.5 病理學(xué)檢查：病理學(xué)檢查是診斷瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，行子宮切除時(shí)，可見(jiàn)膨大的子宮，膨大處較薄，呈現(xiàn)紫藍(lán)色。

4.宮腔鏡診療技術(shù)

宮腔鏡是現(xiàn)代婦科領(lǐng)域中一種新型技術(shù)，在無(wú)需開(kāi)腹，切口的情況下，給患者造成較小的創(chuàng)傷，同時(shí)手術(shù)所需時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，出現(xiàn)的并發(fā)癥較少，對(duì)卵巢功能的傷害較小，廣泛應(yīng)用于臨床上，具有較高的接受度。目前宮腔鏡診療技術(shù)包括宮腔鏡檢查術(shù)、內(nèi)膜切除術(shù)、輸卵管插管疏通術(shù)、宮腔鏡子宮粘連切除術(shù)、難治性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、宮內(nèi)異物取出術(shù)、子宮肌瘤等均有應(yīng)用。

5.宮腔鏡治療瘢痕妊娠的手術(shù)要點(diǎn)

在手術(shù)之前進(jìn)行宮頸管黏膜表面麻醉用長(zhǎng)棉簽浸濕的2%利多卡因溶液插入宮頸管，保留1min。協(xié)助患者采取截石位，常規(guī)消毒外陰和陰道，用宮頸鉗加持宮頸前唇，用探針探宮腔內(nèi)深度和方向，根據(jù)鞘套外徑擴(kuò)張至6.5～7號(hào)，使用生理鹽水對(duì)子宮內(nèi)進(jìn)行膨?qū)m，排除光學(xué)鏡和空鏡鞘之間的空氣，宮腔鏡緩慢置入子宮內(nèi)，打開(kāi)光源，注入生理鹽水進(jìn)行膨?qū)m，膨?qū)m壓力為13～15kPa，待宮腔充盈后，視野清晰明亮，轉(zhuǎn)動(dòng)宮腔鏡進(jìn)行全面觀察妊娠病灶大小及著床位置，避免電刀鏡直接使用[12]。對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型瘢痕妊娠，妊娠病灶通過(guò)吸引器定點(diǎn)吸引，若還存在組織殘留，可鏡下用電切，用電刀對(duì)出血處進(jìn)行止血。

6.宮腔鏡診療技術(shù)優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)癥

宮腔鏡是一種用于宮腔管和宮腔病變?cè)\斷和治療的婦科微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)。具有創(chuàng)傷面積小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、保留子宮生理完整性、不影響卵巢功能等特點(diǎn)[13]。最大優(yōu)勢(shì)在于鏡體的前部能夠直接進(jìn)入到宮腔內(nèi)，將所需觀察的部位放大，能夠較清楚的檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)，對(duì)宮腔內(nèi)的占位、病變以及子宮內(nèi)膜的形態(tài)異常具有較好的識(shí)別性[14]。該項(xiàng)技術(shù)通過(guò)對(duì)病變組織進(jìn)行準(zhǔn)確的刮宮或取材送檢，提高了宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)宮腔刮宮的不足。目前臨床上宮腔鏡診療技術(shù)應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的病變的發(fā)現(xiàn)和治療、子宮腔內(nèi)存在異常狀況、經(jīng)常性子宮出血、輸卵管病變的確診等[15]。

7.宮腔鏡治療瘢痕妊娠的并發(fā)癥及處理

宮腔鏡在治療瘢痕妊娠中近期容易出現(xiàn)子宮穿孔、膀胱損傷、病灶處大出血、空氣栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。處于妊娠期子宮柔軟，病灶存在活動(dòng)性出血現(xiàn)象或腔內(nèi)有積血?dú)埩魧?dǎo)致宮腔鏡視野模糊，易出現(xiàn)子宮穿孔情況[16]。當(dāng)出現(xiàn)穿孔后，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)子宮收縮，在宮腔鏡的幫助下，確定病變部位，將宮腔內(nèi)的雜亂蛻膜組織和積血刮出宮外。聯(lián)合腹腔鏡的幫助下行宮腔鏡電切可以確定病灶處子宮肌層的厚度，在腹腔鏡下再對(duì)切口進(jìn)行縫合[17]。

宮腔鏡治療瘢痕妊娠的遠(yuǎn)期并發(fā)癥易出現(xiàn)切口憩室，由于宮腔鏡無(wú)法對(duì)切口進(jìn)行縫合或結(jié)扎等操作，因此臨床解剖學(xué)上無(wú)法恢復(fù)子宮內(nèi)膜完整性[18]。不規(guī)則陰道出血由于部分患者通過(guò)電凝止血后，隨著時(shí)間推移血痂的脫落；在子宮愈合的過(guò)程中有新血管的生成出現(xiàn)大量不規(guī)則陰道出血。宮腔粘連和不孕常見(jiàn)于行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的瘢痕妊娠患者。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)導(dǎo)致血氧供應(yīng)不足，功能內(nèi)膜出現(xiàn)修復(fù)差從而產(chǎn)生宮腔粘連；通過(guò)宮腔鏡操作后易引起輸卵管發(fā)生炎癥，輸卵管發(fā)生炎癥后受孕受到影響。

8.總結(jié)與展望

瘢痕妊娠是一種難處理的異位妊娠，仍有很多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)瘢痕妊娠的認(rèn)識(shí)不足，缺少臨床診治經(jīng)驗(yàn)，常被誤診進(jìn)行盲目的刮宮處理，導(dǎo)致大量陰道流血和子宮破裂，若未對(duì)患者進(jìn)行有效治療，耽誤病情，增加患者痛苦。隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，宮腔鏡的深入研究，此技術(shù)已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中，治療效果能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，宮腔鏡的有效性及安全性也將持續(xù)提升。對(duì)于臨床醫(yī)務(wù)人員而言，熟練掌握宮腔鏡使用方法，主動(dòng)學(xué)習(xí)治療理念和先進(jìn)技術(shù)，避免術(shù)中出現(xiàn)大出血危及生命安全。