聞志強 天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院骨科 （天津 300000）

內容提要： 脊柱骨折在臨床中的發(fā)病率較高，以骨折部位的不同可將脊柱骨折分為頸椎骨折、腰椎骨折、胸椎骨折以及胸腰椎段脊柱骨折等類型，其中胸腰椎段脊柱骨折相對比較常見，骨折后患者可出現(xiàn)腫脹、壓痛以及運動功能障礙等臨床癥狀和表現(xiàn)。目前針對脊柱骨折的治療以手術為主，以往跨傷椎切開復位內固定手術是治療該疾病的常用方法，能夠促進其胸腰椎活動能力的恢復，但術后內固定螺釘斷裂、松動等并發(fā)癥風險較高，且遠期矯正度易丟失，因此尋找更安全有效的治療方法十分重要。近年來醫(yī)學技術不斷發(fā)展，經(jīng)傷椎置釘技術因其術后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性較高的優(yōu)勢在臨床中的應用越來越多，本文將針對脊柱骨折患者治療中經(jīng)傷椎置釘技術的應用情況進行綜述。

脊柱骨折是臨床常見骨折類型，在青壯年、老年群體中的發(fā)病率較高，其中青壯年發(fā)病率較高的原因多為高處墜落、交通意外事件以及重物砸傷，老年群體發(fā)病率較高的主要原因是老年人普遍有骨質疏松癥狀，即便是輕微的跌倒或滑倒都有可能造成其脊柱骨折[1]。胸腰段脊柱活動度偏大且其解剖結構穩(wěn)定性差，人體軀干活動應力都在此處集中，因此受外力沖擊風險高，會對椎體骨質的連續(xù)性造成破壞，進而導致胸腰椎段脊柱骨折?，F(xiàn)階段臨床中針對該疾病患者的早期治療以切開復位內固定手術為主，通過手術操作可恢復骨折部位正常生理形態(tài)，促進骨折愈合，恢復其活動能力和脊髓神經(jīng)功能。但是跨傷椎內固定手術術后內固定松動和斷裂風險較高，會對患者術后脊柱功能的恢復和預后造成不良影響[2,3]。隨著我國醫(yī)學領域的不斷發(fā)展，很多研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎置釘技術對脊柱骨折的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎內固定術，該技術生物力學效果良好，能夠維持患者脊柱矯形度并促進骨折椎體高度恢復，在臨床中的應用逐漸增加。本文將針對經(jīng)傷椎置釘技術在脊柱骨折治療中的應用進展進行如下綜述。

1.胸腰椎段脊柱骨折類型分析

在脊柱骨折類型中胸腰椎段骨折發(fā)生率最高，經(jīng)傷椎置釘內固定在該類型骨折治療中的應用廣泛，故對胸腰椎段脊柱骨折類型進行分析和了解，對保證治療合理性和有效性至關重要。胸腰椎段脊柱骨折類型主要包括壓縮骨折、爆裂骨折、屈曲-牽拉骨折、骨折脫位等[4]。

壓縮骨折發(fā)生的主要原因是軸向壓縮，脊柱受到軸向壓縮力的直接作用可導致壓縮型骨折，壓縮骨折發(fā)生后患者椎間盤的承受力明顯加重，導致髓核破裂后進入椎體中，使得椎體內壓迅速上升，多可致椎體爆裂骨折，碎裂的骨塊進入椎管內后神經(jīng)、脊髓造成壓迫。壓縮骨折是脊柱前柱骨折，在所有胸腰椎段脊柱骨折中占比達到1/2，但不會對中柱造成累及，穩(wěn)定性良好。

爆裂骨折多為高處墜落的高能創(chuàng)傷所致發(fā)生，胸腰椎段脊柱是腰椎前、后凸轉折點，活動度較大，因外力或暴力打擊致傷風險較高，特別是受垂直壓縮暴力打擊后有更大的幾率發(fā)生骨折。脊柱中柱受累是該類型骨折的主要特點，爆裂型骨折多因軸向應力作用導致椎體爆裂，碎裂骨塊進入椎管后會造成椎管狹窄，并對馬尾神經(jīng)和脊髓造成損傷。

屈曲-牽拉骨折是因屈曲或牽拉力所致的一種骨折類型，多發(fā)生在椎體前柱、前縱韌帶后部，多由外力或暴力打擊、壓縮所致，強大牽拉力會造成椎體后柱損傷，在Y軸旋轉力量影響下可發(fā)生骨折，并缺乏穩(wěn)定性。前柱屈曲壓縮是該類型骨折的主要特點，有鉸鏈作用，是導致無半脫位的重要原因[5]。該類型骨折以軟組織損傷和骨性損傷為主，后者多是Chance骨折，后者遠近期預后較差。

骨折脫位多為高能復合應力所致，穩(wěn)定性較差，多合并嚴重神經(jīng)功能障礙。需要及時進行手術治療，若患者神經(jīng)功能損傷較輕需對其損傷進行抑制，重建脊柱穩(wěn)定性；若神經(jīng)功能損傷較為嚴重，應及時進行減壓并對其神經(jīng)功能缺損進行改善，良好復位；若患者神經(jīng)功能完全損傷，應盡早開展活動，預防并發(fā)癥并加速患者術后康復。

2.脊柱骨折治療中經(jīng)傷椎置釘?shù)倪m應癥及應用背景

適應證：無論是長螺釘或短螺釘、無論是斜向或水平置釘據(jù)需掌握經(jīng)傷椎置釘療法的適應癥，開展影像學檢查掌握傷椎情況和骨折情況，尤其應該全面評估椎弓根完整性。以載荷分享評分（LSC）、胸腰椎損傷程度及類型評分（TLICS）為依據(jù)，當LSC評分在6分及以下，且TLICS評分在5分及以上時可滿足后路內固定手術適應證。若患者單側椎弓根完整，則開展單側治療對改善其預后也有重要意義。經(jīng)傷椎置釘?shù)呐R床適應證包括：單椎體受損但傷椎有完整的椎弓根；傷椎最少有一側完整的終板；椎體壓縮比例在2/3以內；椎管內無大量占位，可不開展椎板減壓。此外合并骨質疏松癥患者由于其椎弓根剛度和握持力較低，無法達到椎弓根固定需求，故屬于經(jīng)傷椎置釘?shù)慕勺C之一；Ⅱ型椎弓根骨折移位也不建議開展該術式治療。

應用背景：為有效和快速恢復脊柱骨折患者的脊柱功能需要盡早實施內固定手術，以增強患者受損脊柱穩(wěn)定性，對其馬尾神經(jīng)功能進行改善，進而促進功能快速恢復。胸腰椎段脊柱在人們的日常工作和生活中有重要作用，在開展治療時需要加以關注，保證胸腰椎脊柱有一定活動能力。以往實施長節(jié)段固定會對患者胸腰椎段脊柱活動度造成嚴重限制，不利于患者術后恢復。在椎弓根螺釘內固定技術不斷發(fā)展的背景下，后路短節(jié)段內固定術在臨床中的應用逐漸增加，現(xiàn)已成為脊柱骨折治療的重要方法之一[6,7]。短節(jié)段內固定術能夠有效減少術中的固定內節(jié)段，對長節(jié)段固定的應用所致平背畸形進行有效規(guī)避，患者術后恢復時間明顯縮短。從生物力學角度來看，脊柱后方的結構椎體缺乏良好的承重能力，因此進行單純后路結構固定與人體脊柱生物力學特性并不相符，將脊柱負重經(jīng)后方進行傳導可能會造成固定物斷裂，進而導致患者脊柱后凸畸形。前路手術的壓力相對較小，但是會對患者機體造成較大創(chuàng)傷，同時前路解剖結構比較復雜，難以全部掌握，故推廣難度較高[8]。所以對后凸畸形的原因進行深層研究，適時調整內固定手術入路和方法，在短節(jié)段跨傷椎四釘固定手術的基礎上聯(lián)合應用經(jīng)傷椎置釘技術，以減小屈曲應力，進而有效提升患者的脊柱穩(wěn)定性，由此經(jīng)傷椎椎弓根置釘內固定術開始在臨床中應用。

3.脊柱骨折治療中經(jīng)傷椎置釘?shù)牧W優(yōu)勢

從解剖學角度來看，人體的椎弓根被皮質骨所包繞，中間松質骨較少，后方以皮質骨為主，橫斷面呈橢圓形，這是脊椎中堅硬度最高的部位。在椎弓根置入螺釘后能夠促進骨折椎體復位，對畸形進行矯正，并對骨折塊的復位沒有不良影響。有研究發(fā)現(xiàn)在脊柱骨折治療中經(jīng)傷椎置釘可增加傷椎復位支點，從原本的雙平面固定方式變?yōu)槿矫婀潭ㄐ问?，能夠進一步增強脊柱穩(wěn)定性，同時減少傷椎骨缺損的腔隙[9]。經(jīng)傷椎椎弓根置釘能夠將骨折椎體向前推頂，促進后凸畸形的恢復，有效提升傷椎的復位效果，還可降低遠期并發(fā)癥風險。此外經(jīng)傷椎置釘可維持傷椎椎弓根和對應關節(jié)突、橫突之間的連續(xù)性，變成三平面固定效應，對應力載荷進行改善，有效減輕每根螺釘承受力，有效預防因應力過度集中所致的并發(fā)癥。同時經(jīng)傷椎置6枚螺釘進行固定的方法可減小四邊形效應和懸掛效應，增強內固定軸向的承載力和抗旋轉力，與脊柱生物力學符合性更高，進而可提升患者脊柱穩(wěn)定性。經(jīng)傷椎椎弓根置釘固定能夠預防正常椎間盤被牽拉，可促進傷椎形態(tài)盡快恢復至滿意程度，避免椎體間位移并能夠分散應力，有效降低內固定松動或斷裂等不良事件[10]。同時經(jīng)傷椎置釘還可促進患者椎體高度、Cobb角在短時間內盡快恢復，對脊柱生理序列重建有促進作用。除此之外經(jīng)傷椎置釘固定在胸腰椎段脊柱骨折的治療中能夠維持患者椎體前緣高度，維持矯正角度在合理范圍內，便于術中對骨折椎體進行復位處理，避免發(fā)生斷釘或斷棒等情況。傳統(tǒng)的跨傷椎4枚螺釘固定方法矯正高度丟失以及復位不滿意等不良情況的發(fā)生率過高，但經(jīng)傷椎置釘有良好的復位效果，還可增強短節(jié)段固定的應用安全性和穩(wěn)定性，保證骨折復位效果的同時預防術后并發(fā)癥。

4.脊柱骨折治療中經(jīng)傷椎置釘技術的應用效果

經(jīng)傷椎椎弓根置釘固定在脊柱骨折治療中能夠促進骨折椎體良好復位，對后凸畸形進行矯正，并可預防骨折椎側方移位。相比傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定技術，經(jīng)傷椎置釘不會對患者神經(jīng)功能造成嚴重的不良損傷，且術后矯正度丟失和固定失敗風險更低。有研究表明，經(jīng)傷椎椎弓根后路短節(jié)段置釘固定可有效提升胸腰椎段脊柱骨折的治療效果，并可有效減少患者術中出血量，減輕患者疼痛感[11]。后路短節(jié)段經(jīng)傷椎置釘內固定在單節(jié)段胸腰段脊柱骨折治療中術中出血量較少，且患者術后恢復更快，并且可對患者后凸畸形進行糾正，維持脊柱良好的穩(wěn)定性，在這方面其效果與開放手術的效果具有較高一致性。還有研究結果顯示，中重度胸腰段脊柱骨折患者行經(jīng)傷椎置釘內固定治療，患者矯形丟失率更低，可有效提升其生命質量[12]。在胸腰段脊柱爆裂型骨折治療中應用經(jīng)傷椎置釘內固定可降低內固定失敗率，減少矯正度丟失風險。在路多等[13]學者研究中，針對100例單節(jié)段胸腰椎骨折患者進行隨機分組，A組50例患者實施經(jīng)傷椎短節(jié)段內固定治療，B組50例患者實施跨傷椎短節(jié)段內固定治療，結果顯示兩組術中失血量和住院時間相近，A組手術時間相比B組更長；A組傷椎Cobb角和椎體前緣高度壓縮比、VAS評分和ODI評分改善優(yōu)于B組；兩組均未發(fā)生脊柱后凸畸形、斷釘及斷棒等并發(fā)癥，A組螺釘松動和慢性腰痛發(fā)生率低于B組。隨著該種內固定技術的不斷應用，發(fā)現(xiàn)其在臨床中的應用也有一定的風險，例如可能導致患者大血管損傷、脊髓損傷或神經(jīng)損傷，但長期應用后表明患者的傷椎椎弓根依舊比較完整，可通過置入短釘?shù)姆绞綄Υ笱軗p傷等并發(fā)癥進行有效預防。

為保證經(jīng)傷椎置釘治療脊柱骨折的效果，需要醫(yī)護人員熟悉和掌握該種內固定技術的適應證。由于多數(shù)胸腰段脊柱骨折患者傷椎椎弓根、后柱比較完整，雙側均發(fā)生椎弓根骨折的概率較低，故經(jīng)傷椎置釘內固定可行性較高，但手術時應明確其適應證，包括：確保傷椎椎弓根無缺損，無明顯骨折移位；傷椎高度丟失不可太多，若過度丟失會導致置釘經(jīng)椎體前方穿出；骨折塊在椎管內所占空間不應過大，且無嚴重馬尾神經(jīng)、脊髓神經(jīng)損傷等情況；無嚴重骨質疏松癥；椎管內無骨塊翻轉情況[14,15]。

5.結束語

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘在脊柱骨折患者的臨床治療中有良好的應用效果，該種固定方式有較高的系統(tǒng)強度，能夠有效恢復椎體形態(tài)以及正常功能，對脊柱后凸進行有效矯形。相比跨傷椎內固定，經(jīng)傷椎置釘內固定對患者機體的損傷性更小，患者術后恢復時間更短，并且固定失敗率不高，斷釘、斷棒以及矯正丟失等并發(fā)癥風險更低，其臨床應用和推廣前景更理想，值得相關工作者開展更深入的研究，進而推進骨科手術的良好發(fā)展。