閆 坤 張瑞坤 陳海峰 唐子成 王佳鑫 姚新苗

下肢靜脈曲張是慢性靜脈疾病的主要臨床表現(xiàn)之一，由于靜脈自身結(jié)構(gòu)或功能的異常導(dǎo)致靜脈血回流受阻，進(jìn)而出現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張，形似蜈蚣狀蜿蜒屈曲，且伴有不同程度的酸脹疼痛感，明顯影響患者的下肢活動(dòng)[1]。其發(fā)病機(jī)制與血管平滑肌細(xì)胞的凋亡、增殖和血管重塑密切相關(guān)[2]。該病可以通過(guò)靜脈消融術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)等進(jìn)行有效治療，但其術(shù)后恢復(fù)較慢且易復(fù)發(fā)[3]。該病屬于中醫(yī)“筋瘤”“股腫”“惡脈”“臁瘡”“青筋腿”“青蛇毒”等范疇，病機(jī)離不開(kāi)“血瘀”二字[4]。桂枝茯苓丸首現(xiàn)于《金匱要略》，是活血化瘀的經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用效果顯著[5]。

姚新苗教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專(zhuān)科康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，浙江省第二批國(guó)醫(yī)名師，名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)骨傷科臨床工作近40 年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文通過(guò)對(duì)近年臨床醫(yī)案的整理與提煉，將姚教授運(yùn)用桂枝茯苓丸治療下肢靜脈曲張的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 緊扣“血瘀”病機(jī)

下肢靜脈曲張是由于慢性靜脈功能不全而出現(xiàn)的長(zhǎng)期癥狀，符合中醫(yī)中對(duì)“筋瘤”的定義。《靈樞·刺節(jié)真邪》首次提及該名：“……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋溜?！辈⒅赋隽私盍龅牟∫蚴切皻饩镁硬簧ⅲ瑲庋煌?，滯而成瘀，日久成瘤。就其癥狀，《外科正宗》云：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤(pán)曲甚者結(jié)若蚯蚓。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》：“堅(jiān)硬紫色，累累青筋，盤(pán)曲若蚯蚓狀者，名筋瘤?！睔v代醫(yī)家及現(xiàn)代研究無(wú)一不從瘀論筋瘤。姚教授認(rèn)為，下肢靜脈曲張的發(fā)生與虛、滯、瘀關(guān)系密切，病位在下，其病機(jī)尤其圍繞“瘀”發(fā)病，病初多因虛因滯成瘀，瘀而不通，脈道艱澀，影響機(jī)體氣血津液輸布，繼而產(chǎn)生濕熱痰毒等病理產(chǎn)物，局部漸生腫脹，久而必虛，形成惡性循環(huán)。但萬(wàn)變不離其宗，病機(jī)關(guān)鍵仍在于血瘀，瘀毒是血瘀之甚，濕、熱、痰皆為血瘀所兼夾。故姚教授將其病機(jī)歸結(jié)為“虛滯成瘀，脈阻不暢”。

1.1 因虛致瘀 下肢靜脈曲張好發(fā)于體力活動(dòng)強(qiáng)度高、久站或久坐少動(dòng)者，常見(jiàn)于女性。在站立姿勢(shì)下，下肢靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血液必須克服重力和腹腔內(nèi)壓力才能返回循環(huán)，所引起的靜脈充盈壓升高可能導(dǎo)致靜脈曲張[6]?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》：“久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋。”長(zhǎng)期保持不當(dāng)姿勢(shì)必然影響人體正常氣血流動(dòng)，加上婦女本身多虛多瘀的特點(diǎn)，日久氣血失和，導(dǎo)致脈絡(luò)艱澀不暢。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“元?dú)饧刺?，……必停滯而瘀?！币淌谡J(rèn)為，氣血陰陽(yáng)虧虛均可引起下肢局部瘀血阻滯，氣者血之帥也，氣行則血行，氣虛則行血不利成瘀；氣血相濟(jì)，血為氣之母，血虛入絡(luò)不暢成瘀；陽(yáng)氣虛則寒邪內(nèi)生，所生之寒，常凝血而成瘀；陰虛血燥，血運(yùn)失暢而瘀結(jié)于內(nèi)，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜。

1.2 因滯成瘀 另一方面，姚教授主張從“邪實(shí)致瘀”理論入手治療下肢靜脈曲張?！鹅`樞》曰“……邪氣居其間而不反，發(fā)為筋溜”，“邪氣盛則實(shí)”，表明邪氣也是下肢靜脈曲張發(fā)病的關(guān)鍵因素。華玉堂對(duì)葉天士《臨證指南醫(yī)案·諸痛》的注解云：“絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛。”姚教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“成瘀必有因”，下肢靜脈曲張的發(fā)病之初，邪氣正盛，血受寒則凝結(jié)成瘀；熱入血分則煎熬精液致血液黏稠，運(yùn)行不暢；氣滯則不能推動(dòng)血液運(yùn)行；病理產(chǎn)物停留局部也可成瘀，日久變生瘀積凝滯，漸生腫塊和疼痛不適等癥狀。

姚教授強(qiáng)調(diào)下肢靜脈曲張?jiān)缙谝詫?shí)證病機(jī)為主，氣滯血瘀，熱毒熾盛或寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，到后期逐漸發(fā)展為氣虛血瘀等虛實(shí)夾雜證候，診治關(guān)鍵仍要從“瘀”入手。

2 求因論治探真源

姚教授從“舊血不去，新血斷然不生”的角度考慮，形成“從瘀論治”的學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用桂枝茯苓丸治療下肢靜脈曲張。桂枝茯苓丸由等量桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥組成。方中桂枝辛散走竄，通十二經(jīng)，溫通血脈散瘀，《本經(jīng)疏證》中謂桂枝“其用之之道有六：曰和營(yíng)、曰通陽(yáng)、曰利水、曰下氣、曰行瘀、曰補(bǔ)中”。桃仁破血散結(jié)、活血祛瘀，《本經(jīng)逢源》言：“桃仁，為血瘀血閉之專(zhuān)藥。苦以泄滯血，……甘以生新血?！背嗌中醒?，《本草經(jīng)疏》曰：“芍藥能調(diào)血中之氣，故皆治之。止痛者，止疝瘕之痛也?！钡てた蓻鲅钛?，《本草經(jīng)疏》中描述：“牡丹皮，其味苦而微辛，其氣寒而無(wú)毒，辛以散結(jié)聚，苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要藥也?！避蜍呱裣[，參考明·李中梓《醫(yī)宗必讀》“（茯苓）益脾胃而利小便，水濕都消”，可明顯改善下肢浮腫。全方共奏活血利水消癥之效。姚教授指出，桂枝茯苓丸不應(yīng)拘泥于女科疾病，可拓展應(yīng)用于各種血瘀證之病癥，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”的治療原則。研究表明，桂枝茯苓丸在治療周?chē)懿》矫嫘Ч己肹7-8]。此外桂枝茯苓丸可提高機(jī)體免疫，調(diào)節(jié)內(nèi)激素水平，在消炎、除腫、鎮(zhèn)痛、降低血液黏稠度和改善微循環(huán)方面療效顯著[9-12]。

3 靈活辨證巧加減

姚教授在臨證中，主方選用桂枝茯苓丸，在此基礎(chǔ)上，博采眾長(zhǎng)，靈活辨證加減。伴見(jiàn)周身乏力者，加黃芪、黨參、大棗，健脾益氣，助血運(yùn)行；伴見(jiàn)疼痛者，善用藤類(lèi)藥對(duì)，如海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、絡(luò)石藤，祛風(fēng)通絡(luò)止痛；伴見(jiàn)寤寐不佳者，加合歡皮、百合、酸棗仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲，寧心安神、和經(jīng)通絡(luò)；伴見(jiàn)麻木不仁者，加僵蠶、蜈蚣、地龍、懷牛膝，養(yǎng)血活絡(luò)、通痹柔筋；伴見(jiàn)抽筋者，加木瓜、五加皮，舒筋和絡(luò)止痛；伴見(jiàn)氣郁不舒者，加代代花、梅花、玫瑰花、橘絡(luò)、陳皮，理氣解郁、和血散瘀；伴見(jiàn)惡寒怕冷者，加干姜、肉桂、吳茱萸，溫里散寒止痛；腫脹明顯、苔膩者，可加薏苡仁、草果、厚樸，燥濕化痰、利水消腫；此外，姚教授指出，化瘀之法需掌握其度，不可一味活血化瘀，活血藥容易損傷津液，常出現(xiàn)口干、皮膚干燥等癥狀，治療上尤其要注意固護(hù)津液，可適當(dāng)添加南沙參、北沙參、麥冬，甚者可配合青蒿鱉甲湯服用。

4 驗(yàn)案舉隅

劉某，女，55 歲，個(gè)體工作者，2020 年5 月14 日初診。主訴：雙側(cè)下肢腫脹不適，伴見(jiàn)皮膚干燥1 年余?；颊? 年前因工作長(zhǎng)期久站后出現(xiàn)雙下肢酸脹不適，間歇發(fā)作，休息后緩解不明顯，每于受涼、勞累后發(fā)作加重，小腿中下部可見(jiàn)輕微靜脈迂曲擴(kuò)張，皮膚可觸及腫脹，未進(jìn)行相關(guān)治療。經(jīng)人介紹，遂來(lái)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，刻下診見(jiàn)患者精神倦怠，面色少華，乏力，下肢酸脹不適感明顯，怕冷，熱敷可緩解，納佳寐可，二便正常，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：筋瘤-氣虛血瘀證，遂選用桂枝茯苓丸為主方加減，擬方：桂枝9g、茯苓20g、赤芍15g、牡丹皮12g、桃仁20g、炒白芍15g、炙黃芪30g、土茯苓50g、綿萆薢30g，大腹皮、絲瓜絡(luò)各12g，懷牛膝30g、炙甘草6g。14 劑，水煎服，每日2 次，早晚分服。5 月28 日二診，患者自覺(jué)下肢酸脹感減輕，遂在原方基礎(chǔ)上減土茯苓為30g，綿萆薢15g，14 劑。6 月11 日三診，患者下肢酸脹減輕，怕冷較前好轉(zhuǎn)，新見(jiàn)略口干，遂在前方基礎(chǔ)上去土茯苓、綿萆薢，加用麥冬30g，天花粉12g，14 劑。7 月9 日四診：患者自訴下肢酸痛明顯好轉(zhuǎn)，靜脈曲張突起部分回縮，畏寒口干癥狀消失，守方14 劑。3 個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者自訴已基本無(wú)癥狀，曲張部位基本消退。

按：患者從事長(zhǎng)期站立的相關(guān)工作，氣血運(yùn)行不暢，血壅于下，導(dǎo)致下肢絡(luò)脈血液瘀滯，瘀而不通，脈絡(luò)擴(kuò)張，“血不利則為水”，水瘀互結(jié)，故見(jiàn)下肢腫脹不適；水濕運(yùn)行不暢，皮膚失養(yǎng)見(jiàn)皮膚干燥；久病耗傷氣血，故自覺(jué)乏力，精神倦怠，下肢酸脹，易疲勞，勞累、久行后尤甚；血得寒則凝，得溫則行，故熱敷可緩解癥狀。證屬氣虛血瘀證，治療以補(bǔ)氣活血化瘀為主，方中炙黃芪、茯苓益氣健脾，氣旺則血行；桃仁活血化瘀；牡丹皮清熱涼血，和血消瘀；赤芍涼血散瘀；芍藥養(yǎng)血柔肝，合甘草可緩急止痛，合桂枝可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；桂枝溫通血脈以助血行；姚教授常用土茯苓、綿萆薢為骨科利濕消腫藥對(duì)，附加大腹皮、絲瓜絡(luò)行氣利水消腫；諸藥相合，益氣利水，活血化瘀。二診下肢酸脹感減輕，減土茯苓、綿萆薢用量，三診酸脹癥狀好轉(zhuǎn)，新見(jiàn)口干癥狀，故加麥冬、天花粉養(yǎng)陰生津。四診諸癥好轉(zhuǎn)，守方治療2 周，曲張靜脈好轉(zhuǎn)。在治療過(guò)程中，姚教授緊扣“血瘀”病機(jī)，對(duì)其兼癥治療，隨癥加減，極具活法之能，故效果明顯。正如《素問(wèn)·至真要大論》所云：“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平。”

5 小 結(jié)

姚新苗教授總結(jié)下肢靜脈曲張的主要病機(jī)為虛滯成瘀，脈阻不暢，活血化瘀法應(yīng)貫穿于治療始終，還提出要注重調(diào)護(hù)結(jié)合，改變不良的生活習(xí)慣，未病先防，才能達(dá)到最佳的治療效果，針對(duì)靜脈曲張初期及無(wú)手術(shù)指標(biāo)或無(wú)手術(shù)意向的患者，運(yùn)用活血名方桂枝茯苓丸，方證統(tǒng)一，臨床療效顯著。