儂會(huì)秘 雷雯 楊梅娟 楊文仙 馬月

乳糜胸是由于胸導(dǎo)管損傷或阻塞導(dǎo)致淋巴回流受阻，乳糜液聚集于胸腔所致。根據(jù)病因可將乳糜胸大致分為3類(lèi)：先天性、創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。非創(chuàng)傷性50%見(jiàn)于惡性腫瘤，其中最常見(jiàn)的是淋巴瘤，占腫瘤引起乳糜胸的75%[1]。淋巴瘤的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，多表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、皮膚瘙癢、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大、惡病質(zhì)等，以乳糜胸為臨床表現(xiàn)的淋巴瘤較為罕見(jiàn)，這類(lèi)患者臨床上可能會(huì)被認(rèn)為是呼吸系統(tǒng)疾病而入住呼吸科?，F(xiàn)報(bào)道以乳糜胸為首發(fā)癥狀的T細(xì)胞淋巴瘤合并肺栓塞1例，以提高臨床醫(yī)生對(duì)以呼吸系統(tǒng)受累為表現(xiàn)的淋巴瘤的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰1個(gè)月，加重伴呼吸困難2周”于2020年9月入住我院呼吸科，既往無(wú)特殊疾病史。1個(gè)月前患者因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳少量白痰，外院抗感染治療后癥狀無(wú)明顯緩解，2周前咳嗽、咳痰加重，并出現(xiàn)呼吸困難，就診于我院呼吸科。患者病程中有發(fā)熱，體溫最高39.3℃，無(wú)體重下降、盜汗、頭暈、頭痛、胸痛、心悸、下肢水腫、惡心、嘔吐等。入院查體：生命體征未見(jiàn)異常，左肺叩診濁音、呼吸音減弱，左胸觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，其余查體未見(jiàn)異常?；颊咄庠盒夭緾T提示左側(cè)胸腔積液，左上肺片狀高密度影，考慮存在肺部感染，暫予左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染治療。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：降鈣素原0.071ng/ml，白介素-6 14.41pg/ml，超敏C反應(yīng)蛋白12.29mg/L，D-二聚體0.56μg/ml；血常規(guī)：白細(xì)胞12×109/L，中性粒細(xì)胞79.8%,紅細(xì)胞4.38×109/L，血紅蛋白148g/L,血小板234×109/L，血沉59mm/h； 生化檢驗(yàn)：總蛋白55.3g/L，白蛋白28g/L，總膽固醇5.63mmol/L；NT-proBNP、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)等檢查均未見(jiàn)異常?；颊哂行厍环e液，D-二聚體升高，行肺動(dòng)脈CT檢查示：左肺下葉感染，左上肺部分肺不張，左側(cè)胸腔積液，左下肺壓迫性部分肺不張，左肺上葉舌段肺動(dòng)脈分支栓塞?？紤]患者為肺部感染合并肺栓塞，加用低分子肝素治療。為改善患者呼吸困難癥狀，行胸腔穿刺置管引流術(shù)，引流出乳白色液體800ml，送檢胸水常規(guī)提示：顏色乳黃色，透明度渾濁，白細(xì)胞1.510×109/L，有核細(xì)胞1.580×109/L，單個(gè)核細(xì)胞絕對(duì)值1.459×109/L，多個(gè)核細(xì)胞絕對(duì)值0.051×109/L，間皮細(xì)胞絕對(duì)值0.070×109/L，單核細(xì)胞百分比96.60%，多核細(xì)胞百分比3.40%，間皮細(xì)胞百分比4.60%，蘇丹Ⅲ染色后可見(jiàn)大量脂肪滴。胸水總膽固醇1.28mmol/L，甘油三酯31.4mmol/L，考慮為左側(cè)真性乳糜胸。全身淺表淋巴結(jié)超聲提示右頸部及雙腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹部CT提示后腹膜大片狀軟組織密度灶，雙側(cè)輸尿管上段受侵，上方泌尿系積水。外院行PET-CT提示左側(cè)下頸部、左側(cè)鎖骨上區(qū)、后縱隔內(nèi)、腹膜后區(qū)、盆腔內(nèi)雙側(cè)髂血管旁及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)伴代謝增高?；颊吆粑щy癥狀好轉(zhuǎn)，胸腔積液較前明顯減少，但淋巴瘤不能排除，建議患者至血液內(nèi)科進(jìn)一步診治?；颊?周后就診于我院血液內(nèi)科，胸部CT提示胸腔積液增多，再次放置胸腔引流管，每日引流出800～1 000ml乳糜液。入院后行腹膜后腫物穿刺，送至外院行病理檢查，1周后病理結(jié)果回報(bào)考慮為：非霍奇金淋巴瘤，成熟B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心B細(xì)胞型，傾向?yàn)V泡性淋巴瘤。最終診斷：濾泡性淋巴瘤、肺栓塞。確診后予R-CHOP方案化療，并繼續(xù)予低分子肝素抗凝。隨訪至2021年1月，隨訪期間乳糜樣胸腔積液反復(fù)發(fā)生，多次放置胸導(dǎo)管引流，擬待患者淋巴瘤治療緩解后至外科手術(shù)治療乳糜胸。

2 討論

乳糜胸在臨床上較罕見(jiàn)，發(fā)生率占成人胸腔積液的2%[2]。乳糜液主要由小腸吸收的乳糜微粒和極低密度脂蛋白組成，分泌到腸道淋巴管，然后經(jīng)乳糜池轉(zhuǎn)移至胸導(dǎo)管，當(dāng)胸導(dǎo)管受阻或破裂時(shí)，乳糜液便積聚于胸腔中形成乳糜胸。乳糜胸所引起的臨床癥狀和體征一般可分為兩類(lèi)：一類(lèi)是由于胸腔中乳糜液壓迫而引起的呼吸系統(tǒng)癥狀，如胸悶、咳嗽、呼吸困難等，癥狀和體征的嚴(yán)重程度取決于乳糜液的量和持續(xù)時(shí)間；另一類(lèi)癥狀與乳糜液的丟失有關(guān)，因?yàn)槿槊右褐泻写罅苛馨图?xì)胞、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、脂溶性維生素、電解質(zhì)等，乳糜液外漏后會(huì)導(dǎo)致免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂等[3]。本例患者呼吸困難主要是由于乳糜液壓迫肺組織和肺栓塞引起，因此早期認(rèn)為是呼吸系統(tǒng)疾病，容易忽視對(duì)其他系統(tǒng)疾病的排查。

目前認(rèn)為，淋巴瘤合并乳糜胸的治療包括保守治療、基礎(chǔ)治療以及手術(shù)治療?；A(chǔ)治療包括放置胸腔引流管引流、生長(zhǎng)抑素和奧曲肽減少乳糜液分泌、低脂飲食等。但保守治療只能暫時(shí)緩解癥狀，惡性乳糜胸的治療關(guān)鍵還在于對(duì)癌癥的有效治療[4]。對(duì)化療敏感的淋巴瘤所致乳糜胸，首選治療方案是化療[5]。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者接受標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP方案化療后乳糜胸可吸收，且隨訪后未再?gòu)?fù)發(fā)[6，7]。由于化療的毒副作用較大，部分對(duì)放療敏感的淋巴瘤合并乳糜胸患者直接選擇放療后乳糜胸也得到了明顯緩解[8，9]。一方面放療可減輕腫瘤的壓迫以及緩解對(duì)淋巴管的侵襲，減輕淋巴管阻塞，另一方面放療產(chǎn)生的局部炎癥作用可促進(jìn)淋巴管閉合[9]?；熉?lián)合放療可能對(duì)淋巴瘤合并乳糜胸患者病情有更好的控制[10]。對(duì)于放化療后復(fù)發(fā)的難治性乳糜胸，通常采用手術(shù)治療，包括胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、胸膜固定術(shù)、胸導(dǎo)管造影栓塞術(shù)等。Scholz等[11]報(bào)道了1例慢性淋巴細(xì)胞白血病患者在化療4個(gè)療程、放療8周后乳糜液仍持續(xù)存在，接受胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后乳糜液得以控制。李蓉等[12]報(bào)道1例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者接受R-CHOP化療后乳糜胸未緩解，行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后得以好轉(zhuǎn)[12]。Mares等[13]研究中19例淋巴瘤合并乳糜胸患者接受胸腔鏡下胸膜固定術(shù)后均未復(fù)發(fā)。淋巴管造影可明確胸導(dǎo)管破裂部位，造影劑還可能堵塞破口而起到栓塞治療的效果，可以用于各種原因引起的乳糜胸治療[14]。目前淋巴瘤所致乳糜胸的治療多為病例報(bào)道，淋巴瘤合并乳糜胸的治療方案仍無(wú)統(tǒng)一定論。

本例以乳糜胸為首發(fā)癥狀的濾泡性淋巴瘤患者無(wú)淋巴瘤的典型臨床癥狀，且合并肺栓塞，早期未行胸腔穿刺時(shí)易誤診為單純的呼吸系統(tǒng)疾病。因此，臨床上出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的胸腔積液，尤其是乳糜胸時(shí)，應(yīng)警惕淋巴瘤的發(fā)生。