敖琪 龔艷

癌性疼痛被稱為繼血壓、脈搏、心率、呼吸后的第五個人體重要生命體征[1]。在腫瘤本身、治療過程相關(guān)操作、心理因素等影響下，晚期惡性腫瘤患者往往在早期便具有持續(xù)性加重的癌性疼痛癥狀，這嚴重降低了患者的生活水平，并且患者的治療依從性會比較差[2-3]。既往研究指出，晚期惡性腫瘤患者中急性癌性疼痛發(fā)生率60%～80%[4]。近年來，對于治療癌性疼痛的認識、理解和健康治療已經(jīng)取得了很大的的進步，我國住院患者癌性疼痛健康治療水平有了明顯提高，但是醫(yī)護人員、晚期癌癥患者及其家屬對治療癌性疼痛的認識仍然存在諸多誤區(qū)，并且缺乏建立相應(yīng)的癌性疼痛健康評估工具和健康管理方法，很多患者在離開醫(yī)院居家后沒有成熟的疼痛后續(xù)健康管理服務(wù)，缺乏適當和有效的健康照顧，其中有50%～80%的患者癌性疼痛并未真正得到完全緩解，在離院后仍長期生活在疼痛之中[5-7]。如何減輕惡性腫瘤患者的癌性疼痛已經(jīng)成為亟待解決的問題，現(xiàn)將近年來惡性腫瘤患者癌性疼痛的護理研究進展綜述如下。

1 癌性疼痛的定義

疾病相關(guān)的疼痛是一種可能引起令人不快的突然疼痛感和情緒上的強烈波動，伴有身體實質(zhì)性或者潛在的生理上和組織上損傷[5]。國際疼痛研究協(xié)會把疼痛定義為“一種令人不愉快的多維感官和情感經(jīng)驗，或?qū)@種損害的解釋”[8]。疼痛的定義在2016年10月再次更新,認為疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷有關(guān)的令人不快的感覺，或者對這種傷害和情感經(jīng)驗的描述，包括感覺、情感、認知和社會成分的的痛苦感受[9]。癌性疼痛定義主要包括兩個重要方面：1）組織心理損傷和身體心理損害指的是身體組織受到損傷或?qū)@種組織損傷進行相關(guān)的心理描述。2）認知和其他社會組織功能認識。這里的認知是一種與實際的或者潛在的社會組織發(fā)生或者與這種組織損傷的對象描述的一種感覺和其他情感感受體驗，包括各種感覺、情感、認知和其他社會功能成分的痛苦感受體驗。這個新的定義已經(jīng)得到了廣泛認可，其對癌痛的治療內(nèi)涵也從較為單一的對人體組織功能損傷和整體心理功能層面，擴展到患者生理認知和整體社會心理功能的各個方面，因此，對癌性疼痛的診斷用藥和治療管理也務(wù)必是全方位的，此外，還需要涉及患者生理、心理和整體社會功能的各個層面[10]。

2 癌性疼痛的臨床評估方法

目前多使用美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)推薦的心理痛苦溫度計(DT)和數(shù)字疼痛評估量表(NRS)。DT量表包括2部分，第1部分為心理痛苦溫度計，設(shè)有0～10分刻度，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分為極重度痛苦；分數(shù)高低與心理痛苦程度成正比；DT≥4分為顯著心理痛苦，即具有臨床意義的心理痛苦程度；患者在最符合自己疼痛期所經(jīng)歷的平均心理痛苦水平的數(shù)字上標記；該量表信度和效度在許多國家和地區(qū)得到驗證，中文版的診斷閾值≥4分；第2部分為心理痛苦相關(guān)因素列表（PL），包括實際問題（6個條目）、交往問題（4個條目）、情緒問題（9個條目）、身體問題（20個條目）、精神宗教信仰問題（1個條目），5個維度共40個條目，患者在存在的問題前“√”[11]。癌性疼痛管理療效分值評分評定方法主要采用目前國際普遍流行通用的疼痛療效管理標準數(shù)字疼痛療效分值評分指標計算法(NRS)，總分0～10分，0分為無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分即為中度疼痛，7～9分為中度疼痛或為重度疼痛，10分為劇烈疼痛，按照WHO三階梯止痛原則，有效藥物止痛輔助治療指導(dǎo)原則平均療效≥4分者每人可同時給予藥物鎮(zhèn)痛輔助治療指導(dǎo)有效緩解疼痛。當前，我國臨床實踐中常用的各種癌性疼痛評估方法主要包括有面部視覺程度模擬等級評分測量法(VAS)、語言程度描述等級評分測量法(VRS)、數(shù)字疼痛評定量表(NRS)、十一點法的數(shù)字測定評分法、面部和表情疼痛程度量化圖表(FPS-R)、行為程度等級評分測量法(BRS)，其中包括六點法的行為等級評分測量法(BRS-6)和abwho是對于神經(jīng)外科手術(shù)后評估患者疼痛嚴重程度的4級疼痛癥的行為等級測定評分法[12-13]。

3 癌性疼痛的藥物治療

三階梯癌性疼痛治療是癌痛的主要治療方法[14]。在1986年，使用三步鎮(zhèn)痛的世衛(wèi)組織的原則逐步減弱了二階梯藥物使用[15]。阿片類藥物是緩解中重度癌性疼痛的常用藥物。低劑量嗎啡或其他阿片類藥物應(yīng)用替代第二階段標準用藥的可待因(甲基嗎啡)，用于第二階段疼痛緩解。阿片類藥物首選給藥途徑是口服，不適合口服給藥的患者可以考慮經(jīng)靜脈、皮下、直腸及經(jīng)皮給藥[16]。當疼痛需要快速控制時，嗎啡應(yīng)采用靜脈注射。止痛藥應(yīng)定期規(guī)律性給予，這樣有助于保持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。在全面評估患者的情況下，護士和醫(yī)師應(yīng)達成共識，選擇最佳的給藥途徑并優(yōu)化鎮(zhèn)痛。阿片類藥物的副作用主要有便秘、惡心、嘔吐、頭暈，嚴重的可能會有嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是短暫的和可耐受的。但是在阿片類藥物止痛治療整個過程中，便秘癥狀可能持續(xù)存在，因此，在使用阿片類鎮(zhèn)痛藥需要同時采取措施預(yù)防便秘的發(fā)生。制訂個體化的通便方案，通過心理療法、飲食、運動、藥物、腹部按摩等護理干預(yù)方法可以降低藥物的副作用，提高患者的生存質(zhì)量。

4 癌性疼痛的護理

4.1 心理護理

王祝平等[17]認為惡性腫瘤患者的家庭成員心理狀態(tài)差,有必要對其進行心理護理干預(yù)。由于癌癥護理工作任務(wù)繁重，在一定程度上限制了護理人員對患者與家屬進行適當?shù)陌┌Y護理服務(wù)工作的正常開展。通過閱讀相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，這類疾病群體在虛擬現(xiàn)實中或在虛擬網(wǎng)絡(luò)中獲得了與患有相關(guān)類型疾病的人們相聚在一起、互相交流傾訴、聽取疾病經(jīng)驗的良好環(huán)境和互動機會。惡性腫瘤患者及其家屬大多數(shù)都有著相似的治療經(jīng)歷，在國內(nèi)已有多次報道，由專業(yè)醫(yī)護人員召集患者家屬進行互相幫助的成功案例。這種幫助方法有效提高了患者家屬的整體應(yīng)對困難能力、減輕家屬負性情緒。此外，死亡護理教育在惡性腫瘤晚期患者及其家屬的長期整體健康護理中也是不可缺失的重要部分，但從國內(nèi)的歷史文化背景出發(fā)，死亡護理教育的工作開展則具有一定難度。近幾年臨終文化基礎(chǔ)護理、專業(yè)化的融合已經(jīng)成為臨床護理教學(xué)研究的一個熱點，結(jié)合臨終文化基礎(chǔ)護理的專業(yè)研究,跨學(xué)科機構(gòu)開展國際合作，有可能更好地探索并形成一個適合國內(nèi)不同區(qū)域患者臨終文化護理的發(fā)展模式[18]。

4.2 專科護理

黃佳佳[19]初步肯定癌性疼痛?？谱o理在改善惡性腫瘤患者的疼痛水平并提高患者短期的生存水平方面的影響，但這項研究未對疼痛專科護理干預(yù)后患者的心理狀態(tài)改善情況進行系統(tǒng)的評價，需要進一步臨床研究。此外，護士是疼痛專業(yè)護理的主要執(zhí)行者，建議在未來的研究中需要進一步加強對責(zé)任護士的理論知識及專業(yè)技能培訓(xùn)，完善多學(xué)科護理團隊合作計劃，全面提高護士的癌癥疼痛管理能力，提高惡性腫瘤患者的癌性疼痛控制效果。癌癥具有逐步發(fā)展、受累全身的特點。目前臨床上對于癌性疼痛癥狀主要采用藥物進行控制，阿片類鎮(zhèn)痛藥物最為常見[20]。只有通過讓患者全面地了解和掌握癌性疼痛癥狀出現(xiàn)的相關(guān)知識，讓他們知道并愿意講述自己的實際疼痛感受，癌性疼痛癥狀才能夠得到有效控制。但是，對處于中晚期階段的癌癥患者往往缺乏標準化的癌性疼痛治療方案，并且在患者出院之后，由于缺乏醫(yī)護人員用藥監(jiān)督，關(guān)于癌性疼痛相關(guān)知識已經(jīng)淡忘，在使用鎮(zhèn)痛藥物的過程中產(chǎn)生的副作用相對較大，降低了患者服藥依從性，這對患者院外生活質(zhì)量產(chǎn)生了一定的影響，如何有效且規(guī)范地實施鎮(zhèn)痛治療是提高癌性疼痛患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

4.3 路徑化健康宣教模式

謝瑞紅等[21]采用臨床路徑模式為癌性疼痛患者實施健康教育，提高了患者對癌性疼痛的認識，并且改善了生活質(zhì)量。路徑化健康宣教是為某特定疾病群體所開發(fā)的高質(zhì)量的健康服務(wù)模式，在疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中可以滿足健康教育的實際需求方面發(fā)揮一定的作用。路徑化健康宣教模式的實施可以進一步延續(xù)院外癌性疼痛的規(guī)范化管理。一方面，它可以為治療癌性疼痛提供可參考的護理服務(wù)計劃；另一方面，患者在出院之后可以實施進一步的延續(xù)性護理，以彌補院外癌性疼痛知識，有效控制癌性疼痛，提高癌癥患者治療依從性和院外生活質(zhì)量。

4.4 綜合護理

馬琳等[22]指出改善國內(nèi)癌性疼痛患者管理水平和促進國際癌性疼痛患者管理技術(shù)發(fā)展在于不斷更新疼痛醫(yī)師、護士和患者管理觀念，并致力于專業(yè)培訓(xùn)，以及對患者及家屬進行健康教育。癌性疼痛發(fā)生率較高，使患者在死亡前忍受漫長的心理和身體折磨以及嚴重的慢性持續(xù)的爆發(fā)痛，伴隨整個疾病過程?；谝?guī)范化治療，對癌性疼痛患者進行有效的綜合疼痛管理,可降低患者疼痛感，使他們能夠積極配合治療，提高生活質(zhì)量。劉婧等[23]在基礎(chǔ)護理上增加了認知、心理、藥物干預(yù)，有效改善患者的不良情緒并糾正患者及家屬的一些誤解，促進建立正確的疾病反應(yīng)措施，提高了癌性疼痛的控制效果和滿意度。醫(yī)護人員應(yīng)該有同理心和責(zé)任感，注意癌性疼痛的相關(guān)護理措施，最終實現(xiàn)持續(xù)和有效的疼痛緩解目標。

4.5 中醫(yī)護理

中醫(yī)施護是指在中醫(yī)辨證治療原則指導(dǎo)下，予以按摩、針灸、熏洗、敷貼、膏藥、足療等。主要施于穴位的方法，一方面有藥物的直接作用，另一方面利用經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，促使藥物發(fā)揮最大的治療效果，可起到提高痛閾值、增強患者體質(zhì)、提高嗎啡類藥物止痛效果[24]。馬儀[25]將100例癌性疼痛患者作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組，對照組實施常規(guī)基礎(chǔ)性護理策略，試驗組基于此實施中醫(yī)護理，觀察兩組癌性疼痛患者的護理效果。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)護理有助于緩解癌性疼痛，可明顯降低癌性疼痛程度。張紅粉等[26]探討基于三階梯方案基礎(chǔ)上抗癌止痛外用方中藥外敷聯(lián)合穴位按摩中醫(yī)護理干預(yù)腫瘤患者癌性疼痛的臨床療效中發(fā)現(xiàn)，基于三階梯方案控制癌性疼痛聯(lián)合抗癌止痛外用方中醫(yī)外敷及穴位按摩中醫(yī)護理干預(yù)方法，可明顯緩解腫瘤患者癌性疼痛，改善患者心理體驗和整體生存質(zhì)量[26]。

4.6 癌性疼痛護理研究中存在的問題

4.6.1 國內(nèi)外癌性疼痛治療藥物護理的研究熱點比較分析唐富平等[27]比較了國內(nèi)外癌性疼痛治療藥物護理的研究熱點,得出以下觀點：

（1）國內(nèi)外都關(guān)注癌性疼痛護理藥物治療：目前對于癌性疼痛護理藥物治療的相關(guān)研究在國內(nèi)外都正在廣泛深入進行，但大多數(shù)國內(nèi)的藥物護理干預(yù)實施和試驗都是由于對藥物護理治療的前瞻性和多方面為核心而不能進行研究。

（2）癌性疼痛患者的國內(nèi)相關(guān)研究：如何對患者進行早期評估癌性疼痛高發(fā)生率、如何提高患者的服藥依從性、如何引導(dǎo)患者參與疾病管理，在家庭和社區(qū)中進行姑息治療和持續(xù)護理，是中國癌性疼痛護理三個熱點和難點。

（3）癌性疼痛患者國外的相關(guān)問題研究：主要涉及癌癥合并治療患者、監(jiān)護人及其他醫(yī)護工作者定性的研究，家庭社區(qū)的長期持續(xù)治療和護理有利于癌癥疼痛患者在出院后的康復(fù)。中國有必要從國外經(jīng)驗學(xué)習(xí)，專注于社區(qū)進行定性研究和持續(xù)護理。與癌性疼痛管理、延續(xù)性護理和姑息治療相關(guān)的研究內(nèi)容可能會是我國癌性疼痛止疼醫(yī)學(xué)研究近期奮斗努力的目標。

4.6.2 癌性疼痛患者院外生活質(zhì)量分析唐燕青等[28]認為，我國大多數(shù)癌性疼痛患者院外心理健康生活質(zhì)量都是處于最低位,癌性疼痛患者的知識、年齡、性別、文化水平等因素都會直接影響到癌性疼痛的預(yù)防和治療效果。減少出現(xiàn)癌性疼痛的可能性，對提高患者的心理健康生活質(zhì)量有效。在未來的醫(yī)療服務(wù)工作中，我們將努力促進和建立“癌性疼痛規(guī)范化治療示范病房”，通過專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)和績效評估，提高專業(yè)醫(yī)療人員和其他社區(qū)健康醫(yī)師的診斷和治療癌性疼痛的技術(shù)水平，加強對患者和家屬癌性疼痛知識的健康宣傳教育，醫(yī)護人員將繼續(xù)采用后期電話隨訪、疼痛咨詢熱線、開展癌性疼痛知識講座、微信科普等手段加強與癌癥患者的交流，增大信任程度，鼓勵癌性疼痛患者始終保持良好依從性。

4.6.3 癌性疼痛的護理研究能力謝瑞紅等[21]發(fā)現(xiàn)研究者們存有許多問題，如篩查文獻和分析研讀文獻的能力不足等。建議在未來的研究中進行更多的改進，以便提高研究者的護理研究能力，從而提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

5 小結(jié)

我國惡性腫瘤患者癌性疼痛護理研究中尚有諸多問題。例如沒有統(tǒng)一的疼痛評估標準、缺乏疼痛專家、護士缺乏相關(guān)專業(yè)知識及培訓(xùn)、家庭社會支持系統(tǒng)不足、類型不一的惡性腫瘤、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間不一。今后我們努力的方向應(yīng)著力于強調(diào)癌性疼痛患者遵醫(yī)行為，提供個性化的臨床癌性疼痛防治干預(yù)措施，普及“癌性疼痛規(guī)范化治療示范病房”，建立醫(yī)院和社區(qū)之間的協(xié)商合作模式，形成服務(wù)平臺，完善癌性疼痛患者的電子信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，加強對癌性疼痛患者的管理和服務(wù)，促進社區(qū)癌性疼痛患者的健康宣傳教育及健康推廣等相關(guān)的工作，以提高社區(qū)內(nèi)對癌性疼痛患者的治療效果。

6 展望

目前，我國惡性腫瘤癌性疼痛患者在日常生活中的健康和工作都處于較低水平，癌性疼痛的嚴重程度直接影響著患者的健康和工作質(zhì)量。其中還存在很多因素影響癌性疼痛，包括不同的性別、年齡、心理、認知和環(huán)境。規(guī)范化治療和良好護理可以有效地減輕癌癥的疼痛，從而提高癌癥患者的健康生活水平。在未來的工作中，我們應(yīng)該促進建立“癌性疼痛規(guī)范化治療示范病房”，增加對癌性疼痛專家及心理護理人才的培訓(xùn)，在相應(yīng)的科室配備相關(guān)人員。做好相關(guān)的健康教育和指導(dǎo)，使患者及家屬正確地了解癌性疼痛。在患者住院期間，醫(yī)療工作者應(yīng)增加對惡性腫瘤患者疼痛的有效管理，包括跨學(xué)科治療等。在出院后仔細完成后續(xù)工作并予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量。如何客觀評價患者住院期間與出院期間的癌性疼痛情況及生活質(zhì)量，需要進一步探討研究。