謝玲 汪平 張松營(yíng) 余韻 倪星

安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)兒童口腔科（合肥230601）

舌系帶過(guò)短是指舌系帶附著靠近舌尖，造成其短、緊、厚的一種狀態(tài)［1］。過(guò)短的舌系帶具有限制舌頭活動(dòng)的能力，會(huì)帶來(lái)母乳喂養(yǎng)期間的吸吮功能障礙、咀嚼和吞咽困難、發(fā)音清晰度降低、構(gòu)音功能障礙以及錯(cuò)頜畸形［2-4］。低齡兒童一般采用全麻的方式進(jìn)行舌系帶的延長(zhǎng)術(shù)［5］，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，門診工作中對(duì)于適齡能配合診療工作的兒童用激光進(jìn)行舌系帶延長(zhǎng)術(shù)［6-7］，但目前對(duì)于舌系帶切割方式和輔助舌體運(yùn)動(dòng)的工具報(bào)道較少。本研究于2019年9月至2020年12月通過(guò)在3D 打印一次性舌系帶測(cè)量尺輔助下，比較了傳統(tǒng)舌系帶延長(zhǎng)術(shù)與Er：YAG、Nd：YAG 雙波長(zhǎng)激光應(yīng)用于舌系帶延長(zhǎng)術(shù)的臨床效果以及舌系帶術(shù)后語(yǔ)音訓(xùn)練的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料舌系帶過(guò)短患兒121 例，年齡4 ～8 歲，平均年齡6.0 歲。本研究經(jīng)合肥市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：YW20190001），所有受試兒童家長(zhǎng)均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)音不清，布里斯托爾舌評(píng)估工具BTAT（表1）［8］（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）得分≤4；（2）薄膜型舌系帶；（3）配合臨床治療；（4）無(wú)麻醉禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天性心臟病等系統(tǒng)性疾??；（2）舌體肥大，有先天性下頜下腺或舌下腺囊腫；（3）舌系帶過(guò)于粗厚。

表1 布里斯托爾舌評(píng)估工具（BTAT）［8］Tab.1 Bristol Tongue Assessment Tool（BTAT）

1.2 儀器M021-3AF/3 型雙波長(zhǎng)激光牙科治療儀（斯洛文尼亞Fotona d.o.o 公司產(chǎn)）；STA-5220 型局部麻醉傳送系統(tǒng)（美國(guó)邁世通公司產(chǎn)）。

1.3 分組按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化的方法將患兒分為激光組和手術(shù)刀組，隨機(jī)方法：由負(fù)責(zé)隨機(jī)化的人員，不參與治療，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)獲得隨機(jī)號(hào)，最終形成隨機(jī)分配表。激光組60 例，其中男28 例，女32 例，平均年齡6.1 歲，采用激光治療；手術(shù)刀組61 例，其中男31 例，女30 例，平均年齡5.9 歲，采用手術(shù)刀切割舌系帶延長(zhǎng)術(shù)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有可比性。

1.4 治療方法（1）激光組治療：術(shù)前4%阿替卡因在STA無(wú)痛局麻儀下行局部浸潤(rùn)麻醉，用3D打印的一次性舌系帶測(cè)量尺（圖1），由筆者設(shè)計(jì)、采用3D打印技術(shù)直接打印而成（專利號(hào)：ZL 2020 2 1514121.5）。其尺寸為100 mm×30.44 mm，厚2.0 mm，本舌系帶測(cè)量尺構(gòu)造特殊，由頭部和柄兩部分，頭部凹槽與舌系帶貼合，凹槽內(nèi)帶有刻度1 ～9 mm，將舌頭向上牽引后，采用2 940 nm 的Er：YAG 激光切割舌系帶精準(zhǔn)切割9 mm 至肌層，治療光劑量為脈寬：SP（300 μs），能量60 mJ，頻率30 Hz，功率1.80 W；水2 檔，氣3 檔（水壓0.2 磅，氣壓0.3 磅）。術(shù)中隨時(shí)觀察舌頭活動(dòng)情況，確保舌系帶切割后舌系帶附著在口底，舌頭伸出時(shí)舌尖呈圓形并且可以延伸到下唇、舌能上抬至口中部。切割后再采用1 064 nm的Nd：YAG激光照射理療1 min，治療光劑量為脈寬MSP（100 μs），頻率15 Hz，功率1.50 W，無(wú)需縫合。（2）手術(shù)刀組治療：運(yùn)用無(wú)菌手術(shù)刀，11#（聯(lián)會(huì)，上海），在3D 打印的一次性舌系帶測(cè)量尺輔助下切割橫行切開9 mm 至肌層，切口后4-0可吸收縫線（HJ4901，蘇州醫(yī)藥）縱行縫合。

圖1 舌系帶測(cè)量尺Fig.1 lingual frenulum measuring ruler

術(shù)后立即教患兒抬舌、舌尖頂N 點(diǎn)、彈舌、卷舌、四方伸展等動(dòng)作進(jìn)行舌肌功能訓(xùn)練，并且要求患兒家長(zhǎng)術(shù)后2 d 用小棉棒輔助患兒完成舌肌功能訓(xùn)練，每天訓(xùn)練10 min。并且建立微信群，要求患兒監(jiān)護(hù)人每天在微信群內(nèi)發(fā)送訓(xùn)練打卡視頻，確保每位患兒都完成舌功能訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)（1）患兒術(shù)后傷口恢復(fù)情況：包括患者術(shù)后半小時(shí)出血、術(shù)后一周腫脹、感染和瘢痕等并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）患兒術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)BTAT 評(píng)分：術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用布里斯托爾舌評(píng)估工具（Bristol Tongue Assessment Tool，BTAT）評(píng)分。（3）患兒術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月語(yǔ)音清晰度評(píng)估對(duì)比結(jié)果：參照華西口腔醫(yī)院語(yǔ)音清晰度測(cè)試表（表2）［9］進(jìn)行語(yǔ)音評(píng)估，語(yǔ)音評(píng)估期間，讓患兒在安靜的房間自主讀出測(cè)試表中相關(guān)的詞并錄音，若有患兒不認(rèn)識(shí)測(cè)試表中的詞語(yǔ)，則用圖畫誘導(dǎo)患兒。由兩名專業(yè)語(yǔ)音師現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患兒發(fā)音是否準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)判并記錄，若評(píng)判結(jié)果不同，則回聽錄音，重新評(píng)判，取無(wú)爭(zhēng)議的結(jié)果。

表2 華西口腔醫(yī)院語(yǔ)音清晰度測(cè)試表［9］Tab.2 Speech intelligibility test table of West China stomatological hospital

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后傷口恢復(fù)情況激光組術(shù)后30 min 出血2 例，術(shù)后7 d 感染2 例、腫脹1 例，無(wú)1 例出現(xiàn)瘢痕；手術(shù)刀組術(shù)后30 min 出血11 例，術(shù)后7 d 感染10 例、腫脹9 例、瘢痕4 例。兩組在出血、感染和腫脹方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)生瘢痕比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患兒術(shù)后傷口恢復(fù)情況Tab.3 Postoperative wound recovery 例（%）

2.2 術(shù)前、術(shù)后的BTAT評(píng)分結(jié)果比較激光組和手術(shù)刀組術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)前的BTAT 評(píng)分見表4。兩組的術(shù)后3 個(gè)月BTAT 評(píng)分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 術(shù)前、術(shù)后的BTAT 評(píng)分結(jié)果及比較Tab.4 BTAT scores before and after operation

2.3 術(shù)前和術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估結(jié)果比較激光組術(shù)前發(fā)音清晰27 例，術(shù)后增至50 例；手術(shù)刀組術(shù)前發(fā)音清晰28 例，術(shù)后增至48 例。激光組和手術(shù)刀組術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估結(jié)果和術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 患兒術(shù)前和術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估對(duì)比Tab.5 Comparison of speech assessment before and after operation 例（%）

3 討論

圖2 激光組術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后三個(gè)月對(duì)比Fig.2 Comparison of laser group before operation，immediately after operation and three month after operation

在本實(shí)驗(yàn)激光組中，配合雙波長(zhǎng)激光治療舌系帶過(guò)短的一次性舌系帶測(cè)量尺是由筆者設(shè)計(jì)，經(jīng)3D 打印技術(shù)直接打印而成，能精準(zhǔn)貼合患兒的舌形，術(shù)中使患兒舌頭抬高并固定限制患兒舌頭不自覺的晃動(dòng)，以防影響手術(shù)者的術(shù)中操作。雖然兩組3 個(gè)月BTAT 評(píng)分與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這意味著兩種方法都能改善舌的運(yùn)動(dòng)和外觀。但激光組手術(shù)難度、并發(fā)癥如瘢痕的形成及術(shù)后腫脹反應(yīng)均大幅減少，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者［7］用Nd：YAG 激光聯(lián)合Er：YAG 激光行舌系帶過(guò)短的治療結(jié)果一致。傳統(tǒng)手術(shù)不論采用哪種術(shù)式都有很多弊端，諸如術(shù)后需要縫合、出血多、易感染、恢復(fù)慢等。并且傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)環(huán)境要求較高，需由專業(yè)外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行，使用全麻具有花費(fèi)高且不易被家長(zhǎng)接受的弊端［10-11］。而激光技術(shù)允許兒童口腔科醫(yī)生通過(guò)簡(jiǎn)單有效的激光療法進(jìn)行治療，無(wú)需將患者轉(zhuǎn)診到的外科醫(yī)生手中，從而為患者提供從診斷到微創(chuàng)治療的完整診療過(guò)程。相比傳統(tǒng)手術(shù)而言，激光技術(shù)擁有精準(zhǔn)、微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中出血少，無(wú)需縫合，尤其是對(duì)毛細(xì)血管滲血有良好的阻斷作用［12］，并對(duì)患者而言更加安全，有效避免了縫針、縫線等器械的誤吞風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后組織愈合迅速，極少發(fā)生感染，腫脹等并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率極低［13-14］。此外，患者和父母都將激光視為創(chuàng)傷較小的高科技器械，在心理上更加容易接受，尤其是對(duì)患有牙科焦慮癥的兒童及家長(zhǎng)［15］。

對(duì)于功能性構(gòu)音障礙的患兒，存在翹舌音的發(fā)音困難，舌系帶過(guò)短是重要原因之一［16］。國(guó)外最新臨床共識(shí)表明有語(yǔ)音發(fā)音困難的舌系帶過(guò)短的患兒可進(jìn)行舌系帶矯正術(shù)［17］。本次研究均在門診局麻下進(jìn)行，低于4 歲兒童無(wú)法配合診療，8 歲以上兒童樣本量不足，故選用4 ～8 歲的年紀(jì)的患兒進(jìn)行研究，同時(shí)，多數(shù)研究表明兒童的構(gòu)音障礙應(yīng)在低齡時(shí)期進(jìn)行［18］，語(yǔ)音的發(fā)育在4 歲以上有固定發(fā)音狀態(tài)的錯(cuò)誤，聽力正常，構(gòu)音器官無(wú)形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常應(yīng)對(duì)發(fā)音方式和部位進(jìn)行針對(duì)性的訓(xùn)練［19］。本研究術(shù)后兩天開始對(duì)患兒進(jìn)行舌肌功能訓(xùn)練，同時(shí)要求家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行語(yǔ)音校正。本研究結(jié)果中激光組和手術(shù)刀組術(shù)后三個(gè)月語(yǔ)音評(píng)估結(jié)果與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組發(fā)音較術(shù)前均有明顯改善。這與國(guó)內(nèi)外關(guān)于激光和傳統(tǒng)手術(shù)配合功能訓(xùn)練能有效改善術(shù)后發(fā)音的研究結(jié)果相一致［16，20］。

綜上所述，在3 d 打印一次性舌系帶測(cè)量尺的精準(zhǔn)輔助下，雙波長(zhǎng)激光應(yīng)用于兒童舌系帶延長(zhǎng)術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)后效果更佳，術(shù)后有效減少出血，腫脹，和感染，不需要縫針和拆線，術(shù)后語(yǔ)音評(píng)估效果明顯優(yōu)于術(shù)前。本研究的新穎之處在于3D 打印一次性舌系帶測(cè)量尺的精準(zhǔn)輔助激光治療舌系帶過(guò)短，并且采用BTAT 評(píng)分來(lái)評(píng)估手術(shù)效果。本文局限性是未將粗厚型舌系帶，患者的治療滿意度，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出血程度和語(yǔ)音訓(xùn)練的年齡分層納入評(píng)估。