韓良惠 高建偉 馬葛洋 上海市崇明區(qū)長興人民醫(yī)院眼科 093; 永煤集團(tuán)總醫(yī)院眼科

因多元醇代謝異常、糖基化、氧化應(yīng)激反應(yīng)等導(dǎo)致的糖尿病并發(fā)白內(nèi)障的發(fā)生率近年呈上升趨勢，相比于非糖尿病性白內(nèi)障，該類白內(nèi)障發(fā)展速度快，若不及時進(jìn)行有效治療，致盲性極高[1]。手術(shù)是治療該疾病的主要措施，超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)是治療該疾病常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，但術(shù)后易出現(xiàn)角膜水腫以及前方反應(yīng)等并發(fā)癥，致使手術(shù)效果不盡如人意[2]。飛秒激光是一種近紅外線的光，以脈沖的形式進(jìn)行運轉(zhuǎn)，且持續(xù)時間非常短，用于該疾病的治療可能有效?；诖?，我院進(jìn)行飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)治療糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者效果的研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將我院2018年2月—2020年1月收治的497例糖尿病并發(fā)白內(nèi)障患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組248例和觀察組249例。對照組男125例，女123例；年齡55～77歲，平均年齡(66.10±10.45)歲；糖尿病病程8～16年，平均病程(12.34±3.64)年；前囊膜渾濁分級:3級123例，4級125例。觀察組男125例，女124例；年齡54～77歲，平均年齡(65.80±11.02)歲；病程9～17年，平均病程(12.98±3.74)年；前囊膜渾濁分級:3級124例，4級125例。兩組患者上述資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷為糖尿病白內(nèi)障[3]；(2)需通過手術(shù)治療；(3)空腹血糖<8.3mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有眼部手術(shù)史者；(2)并發(fā)視網(wǎng)膜病變者；(3)伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生進(jìn)行。術(shù)前3d滴左氧氟沙星滴眼液，3次/d。對照組行超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)：術(shù)前予以美多麗進(jìn)行散瞳。將患者進(jìn)行局部麻醉后，進(jìn)行常規(guī)術(shù)前消毒，應(yīng)用2.2mm透明的角膜切口，將黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊。運用超聲乳化儀乳化晶狀體核，吸除渾濁的晶狀體，注入晶狀體皮質(zhì)，將人工晶體植入囊袋內(nèi)并進(jìn)行固定，將之前注入的黏彈劑吸除，水密切口，待眼壓恢復(fù)正常后，在結(jié)膜囊涂眼膏。觀察組行飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)：根據(jù)數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)所提供的參數(shù)圖像，相應(yīng)的調(diào)節(jié)LenSX飛秒激光儀參數(shù)。將患者置于仰臥位，予以表面麻醉，散大瞳孔至6mm以上，在眼角膜邊緣做一手術(shù)標(biāo)記，安裝好PI，叮囑患者目光注視激光儀上的指引燈，對負(fù)壓吸引裝置設(shè)備進(jìn)行調(diào)節(jié)，啟動負(fù)壓設(shè)備，固定眼球并對眼球的局部結(jié)構(gòu)進(jìn)行掃描，發(fā)射激光，完成激光手術(shù)，解除負(fù)壓裝置，將患者移至超聲乳化臺并行超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)。用專用開口器分別打開注冊切口，注入黏彈劑，用撕囊鑷分離前囊膜，分離晶狀體核塊，對其進(jìn)行輕壓，放出后方的氣泡，超聲乳化，注吸晶狀體皮質(zhì)，再次向囊袋內(nèi)注入黏彈劑與此同時對囊部進(jìn)行拋光，水密切口并與結(jié)膜囊內(nèi)涂抹眼膏，包扎術(shù)眼。兩組均觀察至患者出院，并隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中一般情況對比：術(shù)中記錄有效超聲時間(EPT)、持續(xù)超聲能量(CDE)以及灌注液流量。(2)前囊膜混濁(ACO)分級[4]：術(shù)后運用ACO評分分級。前囊膜透明為0級，邊緣渾濁為1級，中度渾濁且偶見褶皺現(xiàn)象為2級，重度混濁以及常見褶皺為3級。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：術(shù)后隨訪3個月，觀察患者眼壓升高、角膜水腫、前房反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況對比 術(shù)后，觀察組EPT短于對照組，CDE低于對照組，灌注液流量少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況對比

2.2 兩組ACO分級對比 觀察組ACO分級優(yōu)于對照組(Z=2.750，P=0.005<0.05)，見表2。

表2 兩組ACO分級對比[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

糖尿病并發(fā)白內(nèi)障多發(fā)生于糖尿病病情嚴(yán)重的患者，常于雙眼發(fā)病，晶狀體可能在數(shù)月、數(shù)周甚至是在數(shù)天內(nèi)全部渾濁，若不及時治療，致盲率極高。超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)目前是臨床廣泛運用的一種治療白內(nèi)障的微創(chuàng)手術(shù)，但由于手術(shù)器械進(jìn)入眼內(nèi)對眼膜造成的刺激、超聲乳化以及持續(xù)時間的刺激、晶狀體核的碰撞，易造成術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。因此探索一種更為有效的手術(shù)方式對糖尿病合并白內(nèi)障患者意義重大。

飛秒激光是一種以脈沖形式發(fā)射的激光，在撕囊、輔助劈核、透明度角膜切口和角膜松解切口制作中，持續(xù)時間只有幾個飛秒，極大地縮短在組織的停留時間，對術(shù)后的恢復(fù)起關(guān)鍵作用。同時該手術(shù)方式不僅可通過氣化作用對組織進(jìn)行切割，進(jìn)行精準(zhǔn)的聚集，產(chǎn)生等離子體，促進(jìn)空化氣泡的產(chǎn)生，釋放大量的CO2以及氮氣，分離周圍組織，還可以進(jìn)行靶向精準(zhǔn)聚焦定位，提高精準(zhǔn)性，減少對其他組織的過多牽涉，因此可極大地減少對內(nèi)皮質(zhì)的損傷、降低黃斑水腫以及后囊渾濁的發(fā)生。

本研究中，術(shù)后觀察組EPT短于對照組，CDE低于對照組，灌注液流量少于對照組，說明飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)治療糖尿病并發(fā)白內(nèi)障可以改善手術(shù)一般情況。原因可能是飛秒激光通過靶向定位將聚焦點精準(zhǔn)定位于晶狀體，通過產(chǎn)生的微小氣泡對晶狀體核以多種方式進(jìn)行輔助劈核，對于后期進(jìn)行乳化超聲時提高其效率，進(jìn)而降低CDE縮短EPT；有研究表明術(shù)中灌注液流量的多少與前房的穩(wěn)定性有關(guān)。由于飛秒激光術(shù)在進(jìn)行手術(shù)時對眼球予以充分的固定，保證前房的穩(wěn)定性，進(jìn)而減少灌注液流量[6]。

本研究中，觀察組ACO分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)治療糖尿病并發(fā)白內(nèi)障可改善前囊膜混濁。原因可能是飛秒激光不僅能夠進(jìn)行預(yù)劈核，減少超乳能力過多釋放，減輕對角膜內(nèi)皮造成的損傷，降低眼表的不適；還因為該方式有較高的精準(zhǔn)性，其制作的切口有更好的密閉性以及規(guī)則性，可以對前囊膜進(jìn)行拋光，因此角膜切口的重塑性較好，可減輕眼表的癥狀，從而減輕ACO程度。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)治療糖尿病并發(fā)白內(nèi)障可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。原因可能是飛秒激光可以對晶狀體進(jìn)行輔助劈核，進(jìn)而減少晶狀體在轉(zhuǎn)動時所產(chǎn)生的不良影響，另外輔助劈核時對眼球進(jìn)行固定，因此更符合黏彈劑注入與抽吸的力學(xué)特點，縮短眼內(nèi)操作時間，降低對組織的損傷，進(jìn)而降低眼膜水腫；撕囊是白內(nèi)障手術(shù)中極為重要的一步，飛秒激光可以進(jìn)行精準(zhǔn)的撕囊，降低對眼內(nèi)組織的損傷，促進(jìn)恢復(fù)，維持眼壓穩(wěn)定，減少前房反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

綜上所述，飛秒激光輔助超聲乳化白內(nèi)障摘出手術(shù)治療糖尿病并發(fā)白內(nèi)障可以改善手術(shù)一般情況和前囊膜混濁，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。