汪 蕊 江蘇省邳州市中醫(yī)院肺病科 221300

老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructivepulmonary disease，COPD)患者經(jīng)對應(yīng)干預(yù)出院后需長期堅持家庭治療與康復(fù)，延續(xù)性護理作為解決出院患者護理斷層問題的服務(wù)策略，是保證出院后治療與康復(fù)順利開展的關(guān)鍵，且隨微信社交軟件的普及，微信已成為連接醫(yī)護人員與患者的重要紐帶，實現(xiàn)了信息跨時間、跨時空的傳遞[1]。同時，IIFAR作為近年新發(fā)展起來的一種信息支持模式，能夠使信息交流更專業(yè)，進一步保證信息交流效果，得到臨床廣泛重視[2]。敘事護理為臨床重要心理干預(yù)模式，通過聆聽患者對疾病和疼痛的主觀訴說尋求共情，體會其感受，縮短護患情感距離，從而有效施護，減輕其身心負(fù)擔(dān)。基于此，本文試分析基于IIFAR方案微信的延續(xù)性護理聯(lián)合敘事護理在老年急性加重期COPD患者中的應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年10月—2020年12月我院68例老年急性加重期COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)認(rèn)知正常、意識清晰；(3)能夠熟練應(yīng)用智能手機；(4)自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺結(jié)核、肺癌等其他肺部病變；(2)嚴(yán)重肝、腎功能障礙；(3)合并嚴(yán)重心腦血管病變；(4)存在認(rèn)知障礙、意識障礙或智能障礙，無法配合研究。采用隨機數(shù)字表法將上述患者分為兩組，每組34例。對照組男20例，女14例，年齡60～82(73.25±5.38)歲；病程5～14(8.58±1.07)年。試驗組男18例，女16例，年齡60～84(71.84±6.01)歲；病程4～15(7.94±1.11)年。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均結(jié)合病情程度、機體狀況給予對應(yīng)治療，包括吸氧通氣、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等，護理人員在患者治療期間進行系統(tǒng)性健康教育、用藥指導(dǎo)、相關(guān)注意事項講解、作息指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等，出院后分別采取不同的院外護理服務(wù)：對照組給予常規(guī)院外隨訪護理，即出院前發(fā)放健康手冊，開展健康知識講座，每2周電話隨訪1次，追蹤病情變化，根據(jù)需要進行康復(fù)指導(dǎo)。試驗組在上述基礎(chǔ)上實施基于IIFAR方案微信的延續(xù)性護理聯(lián)合敘事護理，基于IIFAR方案微信的延續(xù)性護理：(1)構(gòu)建基于IIFAR理論的信息支持方案：成立延續(xù)性護理小組，通過查閱文獻、咨詢肺病呼吸科醫(yī)療與護理專家、訪談老年COPD患者，構(gòu)建基于IIFAR理論的老年COPD患者信息支持方案；(2)微信平臺：申請注冊微信公眾號，創(chuàng)建老年COPD出院患者微信群，公眾號與群設(shè)為專人管理，維持群內(nèi)秩序，每位患者均能夠熟練操作智能手機，掌握進入公眾號閱讀、群內(nèi)接發(fā)信息的技巧；(3)實施：①初始核對(I)：出院前評估患者對COPD疾病知識與健康知識掌握程度與所掌握的準(zhǔn)確度，判斷患者基本需求以及所需信息復(fù)雜程度，出院后通過微信訪談，評估患者接收信息前情緒狀態(tài)，確定其處于接收相關(guān)信息的最佳時間；②信息交流(I)：定期在微信公眾號與群內(nèi)推送COPD的相關(guān)內(nèi)容，形式包括文字、視頻、圖文結(jié)合等；通過微信個體訪談，根據(jù)患者所需要的信息，可能是COPD有關(guān)的飲食、運動、用藥注意事項或心理調(diào)節(jié)、康復(fù)問題等，制定符合個體需要的COPD信息包，將不同的信息包單獨發(fā)給每位患者；③最終的準(zhǔn)確性核對(FA)：通過微信開展調(diào)研活動，如微信電話、視頻，向患者提問，使其復(fù)述與COPD有關(guān)的知識與注意事項，也可通過公眾號或群推送調(diào)查問卷，指導(dǎo)患者完成問卷，了解患者對COPD相關(guān)信息掌握程度與準(zhǔn)確度；④反應(yīng)(R)：每周系統(tǒng)進行1次微信溝通，評估患者在接收信息后所進行的康復(fù)行為與效果，同時了解患者是否存在其他與疾病相關(guān)的信息需求。敘事護理：(1)系統(tǒng)性采集、評估患者個體特征、興趣愛好等，以此為心理干預(yù)方案提供證據(jù)支持；(2)引導(dǎo)敘事，引導(dǎo)患者敘說故事，護理人員參照其心理特征、外部癥狀，針對患者突出負(fù)性情緒引導(dǎo)其敘事，協(xié)助患者自我宣泄；(3)評估敘事內(nèi)容，綜合敘事收集資料，發(fā)覺其中有價值的內(nèi)容，找到相關(guān)積極事件和不良事件中積極因素，如詢問“住院時醫(yī)護人員提供了什么樣的幫助及支持？”一同分析敘事內(nèi)容，明確挫折事件及挫折事件引起的不良情緒；(4)敘事改寫、正向反饋，與患者交談期間梳理問題、提煉積極內(nèi)容，強化積極因素，并通過電話視頻、微信、圖片等形式制作敘事文件，通過聯(lián)結(jié)及遷移、見證與其他技巧，協(xié)助患者對原有敘事認(rèn)識予以重新構(gòu)建，轉(zhuǎn)變自身態(tài)度；(5)主題訪談、深化干預(yù)，圍繞不良情緒進行進一步有效干預(yù)，再次和患者進行2～3次面對面或視頻通話形式的訪談，緩解患者負(fù)性情緒。兩組均連續(xù)干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生活質(zhì)量。采用慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評估，總分40分，分值越高生活質(zhì)量越差[3]。(2)負(fù)性情緒(抑郁、焦慮)。分別依據(jù)抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)評估，分值越高，抑郁焦慮越嚴(yán)重[4]。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量 干預(yù)前兩組CAT評分比較無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組CAT評分均較干預(yù)前降低，且試驗組較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CAT評分比較分)

2.2 負(fù)性情緒評分 干預(yù)前兩組SDS及SAS評分比較無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組SDS及SAS評分較干預(yù)前降低，且試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組負(fù)性情緒評分比較分)

3 討論

重視出院老年COPD患者延續(xù)性護理干預(yù)具有重要意義，而近年以IIFAR為基礎(chǔ)的信息支持愈發(fā)得到臨床關(guān)注與重視，該模式將信息支持劃分為初始核對(I)、信息交流(I)、最終的準(zhǔn)確性核對(FA)與反應(yīng)(R)四個模塊，旨在準(zhǔn)確、及時提供個體所需信息，并使個體完全、正確掌握，提高了信息交流的專業(yè)性與信息支持的有效性，用于指導(dǎo)臨床健康教育與護理服務(wù)，使得護理行為更專業(yè)、更有效[5]。申秀紅等[6]研究已證實基于IIFAR方案微信的延續(xù)性護理的有效性與可行性，初步推動了該延續(xù)性護理模式臨床應(yīng)用進展。此外，老年急性加重期COPD受自身疾病及康復(fù)治療等諸多因素影響而普遍存在一定程度的抑郁、焦慮情緒，故還應(yīng)采取有效的心理護理方案對患者實施干預(yù)。敘事護理則是結(jié)合患者自身故事特性實施對應(yīng)干預(yù)，促使患者改變內(nèi)在，以此調(diào)節(jié)其身心狀態(tài)。

本文對老年急性加重期COPD患者經(jīng)對應(yīng)干預(yù)出院后開展基于IIFAR方案微信的延續(xù)性護理聯(lián)合敘事護理，結(jié)果顯示，試驗組SDS及SAS評分低于對照組，提示上述護理服務(wù)模式有利于改善出院后患者情緒狀態(tài)。調(diào)查顯示，老年患者多對疾病、治療及康復(fù)缺乏全面正確的認(rèn)知，重視度偏低，康復(fù)信念差，且普遍存在不益于健康的行為習(xí)慣，加之出院后面臨護理斷層問題，極易導(dǎo)致病情反復(fù)甚至惡化，影響預(yù)后[7]。傳統(tǒng)延續(xù)性護理多灌輸式向患者傳遞與疾病、治療、康復(fù)有關(guān)的信息，未掌握患者現(xiàn)有的認(rèn)知，亦未評估患者實際需求，同時也未考慮患者是否處于接受信息的最佳狀態(tài)與最佳時間，按部就班，故效果欠佳[8]?；贗IFAR方案微信的延續(xù)性護理，首先利用微信工具實現(xiàn)了跨時間、跨空間的信息傳遞，同時通過初始核對，明確老年COPD患者對相關(guān)信息掌握程度與準(zhǔn)確度，判斷患者基本需求，制定針對個體的續(xù)性護理干預(yù)方案，在此基礎(chǔ)上，確定患者是否處于接收信息的最佳狀態(tài)，在最佳時間完成信息交流，使患者最大限度接收護理服務(wù)信息，再對信息的掌握程度及準(zhǔn)確度進行評估，確?；颊吣苋妗⒄_掌握。知識是行動的基礎(chǔ)，而信念是行動的動力，行為的改變則是最終目的[9]。而敘事護理中，干預(yù)前期對患者實施系統(tǒng)性評估，后續(xù)解構(gòu)及改寫、治療方案等環(huán)節(jié)中密切關(guān)注患者社會背景、知識修養(yǎng)、生活閱歷等，注重體現(xiàn)患者個體性，從而保證護理內(nèi)容的有效性，進而有效緩解患者負(fù)性情緒，調(diào)節(jié)身心狀態(tài)。本文結(jié)果還顯示，干預(yù)后試驗組CAT評分低于對照組(P<0.05)，表明基于IIFAR方案微信的延續(xù)性護理聯(lián)合敘事護理有利于改善老年COPD患者生活質(zhì)量。預(yù)防或減輕COPD急性加重，維持患者正常的生活質(zhì)量是穩(wěn)定期COPD重點干預(yù)目標(biāo)。出院后患者在接受科學(xué)、系統(tǒng)的高質(zhì)量延續(xù)性護理服務(wù)后，獲得了全面的信息支持與及時的康復(fù)指導(dǎo)，進而增強康復(fù)信念，自覺采納有益于健康的行為并長期堅持，可提高康復(fù)效果，減輕疾病對患者身心狀態(tài)的影響，因此生活質(zhì)量改善更為顯著。此外，敘事護理引導(dǎo)患者講述自身故事，使其宣泄自身真實感知及情緒，感受到被重視、被尊重，利于有效釋放其心理壓力，并一同分析不良情緒形成原因，追溯造成心理問題的原因，實施針對性干預(yù)，促使患者養(yǎng)成健康行為。

綜上所述，基于IIFAR方案微信的延續(xù)性護理聯(lián)合敘事護理可有效緩解老年急性加重期COPD患者負(fù)性情緒，有利于改善生活質(zhì)量。