施 雄， 李生嬌， 周劍萍， 孔令霞， 王雪濤

（上海牙組織修復與再生工程技術(shù)研究中心，同濟大學口腔醫(yī)學院，同濟大學附屬口腔醫(yī)院放射科，上海 200072）

牙齒在生長發(fā)育過程中的障礙包括數(shù)目、形態(tài)、位置和結(jié)構(gòu)等異常。 多生牙屬于數(shù)目異常，融合牙是形態(tài)異常。 磨牙區(qū)多生牙與相鄰磨牙的融合比較少見，國內(nèi)外文獻報道多為個例報道。 為進一步了解其特征， 我們連續(xù)收集24 例患者的病例資料進行回顧性分析，并對其影像學特點進行總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 研究對象

以2014 年5 月—2020 年6 月于同濟大學附屬口腔醫(yī)院就診的經(jīng)CBCT 診斷為多生牙與磨牙融合的24 例患者為研究對象，其中男性13 例，女性11 例，年齡 13～63 歲，平均 28.9 歲。 24 例均行錐形束CT（CBCT）檢查，其中14 例同時行全景片檢查。

1.2 影像學檢查方法

全景片：采用ORTHOPHOS XG5 型口腔全景機（Sirona 公司，德國）對患者進行全景攝片。 管電壓為64～73 kV，管電流 8～15 mA，曝光時間 14.1 s。 患者立位，適當防護，頸椎呈垂直狀態(tài)或稍向前傾斜，上下切牙正中咬在齒槽上，矢狀面與地面垂直，聽眶線與聽鼻線的分角線與地面平行，用額托和頭夾將頭固定。 數(shù)字化圖像上傳至RIS 系統(tǒng)進行觀察。

CBCT： 采 用 3D Accuitomo F17 型 CBCT 機（Morita 公司，日本）對患者進行CBCT 掃描?；颊咦?，適當防護。 Std 模式，管電壓90 kV，管電流4～6 mA，掃描時間17.5 s。利用CBCT 設備自帶軟件進行矢狀面、冠狀面、水平面和任意截面觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本組24 例多生牙與磨牙融合的患者中，13 例因腫痛、 咬合不適就診，11 例因其他口腔問題就診攝片時意外發(fā)現(xiàn)。 外科拔除10 例，均為多生牙與第三磨牙融合， 其余14 例因患者無癥狀或?qū)χ委煷嬖陬檻]而選擇隨訪觀察。

2.2 數(shù)目與發(fā)生位置

24 例多生牙與磨牙融合的患者均只發(fā)現(xiàn)1 顆融合牙，未發(fā)現(xiàn)2 顆及以上的患者。 其中上頜19 顆（1 區(qū) 8 顆，2 區(qū) 11 顆），下頜 5 顆（3 區(qū) 4 顆，4 區(qū)1 顆）；第二磨牙區(qū) 6 顆，第三磨牙區(qū) 18 顆。 多生牙與磨牙牙冠融合2 顆，與牙根融合22 顆。

2.3 影像學表現(xiàn)

24 例多生牙與磨牙融合的患者中有14 例拍攝了全景片。全景片表現(xiàn)：11 例能夠明確發(fā)現(xiàn)磨牙區(qū)多生牙， 并且與鄰近磨牙關系密切， 提示融合牙可能（圖1）；2 例由于多生牙與磨牙頰舌向重疊， 全景片只能提示多生牙的存在可能（圖2）；1 例僅能發(fā)現(xiàn)第三磨牙形態(tài)怪異、無法分辨細致的解剖結(jié)構(gòu)（圖3）。

圖1 多生牙與18 融合Figure 1 Supernumerary teeth fused with 18

圖2 2 枚多生牙與38 融合Figure 2 Two supernumerary teeth fused with 38

圖3 多生牙與18 融合Figure 3 Supernumerary teeth fused with 18

24 例多生牙與磨牙融合患者的CBCT 表現(xiàn)：22 例牙根融合的表現(xiàn)為多生牙牙根與相鄰磨牙牙根融合，融合的牙根異常粗大（圖4）；其中12 例磨牙是多根牙， 表現(xiàn)為與多生牙融合的牙根粗大，其余牙根形態(tài)正常，而2 個獨立的牙冠大小不一（圖5）。 22 例多生牙與其融合磨牙的根管系統(tǒng)均相通。其中，11 例萌出，11 例阻生。2 例牙冠融合的表現(xiàn)為多生牙牙冠與磨牙牙冠融合形成一個巨大的融合牙冠，根管系統(tǒng)相通，牙根各自獨立；其中，1 例阻生，1 例萌出。伴發(fā)疾?。喝诤涎例x壞3 例；融合牙根尖周炎2 例；多生牙與第三磨牙融合的遠中另有1 枚完全獨立的多生牙 1 例。 1 例疑似 18 與 19 融合牙伴發(fā)囊腫，通過多角度觀察CBCT 圖像，發(fā)現(xiàn)囊腫來源于 17 殘根（圖6）。

圖4 多生牙牙根與18 牙根融合Figure 4 The root of supernumerary teeth fused with the root of 18

圖5 多生牙牙根與17 遠中頰根融合Figure 5 The root of supernumerary teeth fused with the distal buccal root of 17

圖6 囊腫來源于17 殘根（與圖3 為同一病例）Figure 6 The cyst originated from the residual root of 17(the same case as figure 3)

3 討論

多生牙亦稱額外牙， 是指正常牙數(shù)以外的牙齒，多發(fā)生于上頜前牙區(qū)，其次是磨牙區(qū)。 位于磨牙區(qū)頰側(cè)或舌側(cè)的多生牙被稱為副磨牙，多生的第四磨牙被稱為遠中磨牙。 多生牙的發(fā)病機制尚未明確，對于它們的發(fā)生，人們提出了以下幾種學說：返祖學說、牙蕾二分學說、牙板過度活躍學說以及遺傳和環(huán)境因素等[1]。

融合牙是指兩個正常牙胚相互融合而成的牙，可分為牙冠融合、牙根融合和冠根融合。 無論在什么部分發(fā)生融合，其牙本質(zhì)是連通的[2]。 牙齒融合的病因尚不清楚。 有學者認為是兩顆發(fā)育過程中的牙齒之間產(chǎn)生的壓力所致[3]；也有學者認為與遺傳和種族差異等因素有關[4]。

本組24 例患者均行CBCT 檢查， 其中14 例同時行全景片檢查。 由于全景片是二維重疊影像，無法分辨頰舌向的解剖關系，多數(shù)情況下僅能夠發(fā)現(xiàn)多生牙的存在，提示多生牙與鄰近磨牙有融合的可能， 但不能準確評估多生牙與鄰牙的確切解剖關系。CBCT 能夠提供三維圖像，解決了二維平片圖像失真、重疊等弊端，并且與螺旋CT 相比，CBCT 具有空間分辨率高、掃描時間短、輻射劑量小以及費用低廉等優(yōu)點[5-7]。 CBCT 能夠準確定位多生牙[8]，有助于顯示復雜牙齒的解剖結(jié)構(gòu)及多生牙與正常牙融合的程度[9]。 CBCT 還能夠發(fā)現(xiàn)融合牙的伴發(fā)病變，并可以通過任意截面觀察病變，來明確病變的真正來源。

融合牙主要與雙生牙相鑒別， 二者外觀相似，大多數(shù)情況下可以通過對牙列中牙齒的數(shù)目計數(shù)來鑒別[10]。融合牙是指兩個正常獨立的牙胚聯(lián)合，當異常形態(tài)的牙被當作一個牙時，則牙列中牙數(shù)目少一個；雙生牙是指一個牙胚分裂出兩個牙冠，當異常形態(tài)的牙被當作一個牙時，牙齒的數(shù)目是正常的[10-11]。當多生牙與正常牙齒發(fā)生融合時，則牙齒的數(shù)目是正常的，此時我們難以通過牙齒計數(shù)法來鑒別融合牙和雙生牙，這種情況的鑒別診斷通常以二者之間的混淆而告終。 CBCT 可以完整地顯示多生牙與正常牙融合的解剖細節(jié)，有助于我們通過牙齒自身特點進行鑒別診斷。 多生牙牙冠與正常牙牙冠融合時， 融合牙表現(xiàn)為一個巨大的融合而成的牙冠，而雙生牙則表現(xiàn)為兩個獨立的牙冠， 二者容易鑒別。當多生牙牙根與正常牙牙根融合時，表現(xiàn)為牙根粗大（正常牙是多根牙時，則與多生牙融合的牙根粗大），并且兩個牙冠大小、形態(tài)懸殊[12]。而雙生牙可以表現(xiàn)為牙根大小、形態(tài)正常，兩個牙冠大小、形態(tài)可不一致[12]；或者牙根粗大，而兩個牙冠大小、形態(tài)相似，稱為“鏡像”[13]。 此外，融合牙還需要與結(jié)合牙和牙內(nèi)陷相鑒別。 結(jié)合牙是兩個相鄰的牙僅通過牙骨質(zhì)結(jié)合，而牙本質(zhì)不融合；影像學表現(xiàn)為有兩個牙冠，并且兩個獨立的牙根粘連[11-12]。 牙內(nèi)陷好發(fā)于上頜側(cè)切牙，發(fā)生于磨牙區(qū)少見，是牙齒在發(fā)育過程中，在牙齒表面出現(xiàn)囊狀內(nèi)陷[14]。 磨牙牙內(nèi)陷CBCT影像表現(xiàn)為高密度牙釉質(zhì)向自身牙體內(nèi)部凹陷，髓腔形態(tài)受壓呈C 形[15]；而牙冠融合牙則表現(xiàn)為兩顆牙齒的牙冠呈對吻狀融合，髓腔不發(fā)生受壓改變。

對于不影響牙齒美學且無癥狀的融合牙，我們可以隨訪觀察；由于融合牙形態(tài)差異大，治療必須以個體化為基礎，合理選擇非手術(shù)根管治療或手術(shù)拔除[9]。 融合牙根管系統(tǒng)復雜，給牙髓治療帶來極大的挑戰(zhàn)。CBCT 圖像可以有效識別根管系統(tǒng)，是成功進行根管治療的關鍵[16]。文獻報道，在利用CBCT 檢查對多生牙和第二磨牙融合的根管系統(tǒng)進行詳細了解的基礎上，根管治療取得了良好的效果[17]。多生牙與第三磨牙融合多數(shù)需要通過手術(shù)拔除。 術(shù)前行CBCT 檢查能夠明確多生牙與磨牙的融合關系，避免發(fā)生拔牙意外；特別是多生牙與上頜第三磨牙融合時，術(shù)前明確二者關系，可以減少拔牙導致上頜結(jié)節(jié)骨折的可能性[18]。

綜上所述，影像學檢查對于多生牙與磨牙融合畸形的診治至關重要。 全景片大多可以發(fā)現(xiàn)多生牙的存在，但受限于二維重疊影像，并不能明確多生牙與鄰近磨牙的確切關系。 CBCT 能夠清楚地顯示多生牙與磨牙融合后粗大的牙根或者巨大的融合牙冠，并且可以通過多角度觀察發(fā)現(xiàn)多生牙與磨牙融合后的根管系統(tǒng)是相通的。 CBCT 對多生牙與磨牙融合畸形的精確顯示，不僅有利于診斷和鑒別診斷，也為后續(xù)治療提供了可靠的影像學依據(jù)。