劉玉翠 李小清

在腎臟疾病的臨床診療中，原發(fā)性膜性腎病是一種較為常見的疾病，且其復發(fā)率較高。該疾病的主要特征是足細胞損傷、腎小球過濾降低和腎小球基底膜通透性增加等，在臨床中可見腎病綜合征的表現(xiàn)，且是成年群體腎病綜合征的主要病因之一[1-2]?，F(xiàn)階段該疾病尚無明確的病因病機，一般給予患者臨床對癥治療，但部分患者治療效果不理想，可進展為尿毒癥[3]。舒洛地特是一種天然糖胺聚糖，具有較好的抗凝、降血脂及保護血管內(nèi)皮等作用，可有效改善患者的尿蛋白水平，在高血壓腎病、糖尿病腎病及代謝綜合征腎損傷等腎損傷疾病治療領域應用較廣。替米沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）中的一種，其親和力強，除有效調(diào)節(jié)血壓作用外，其保護腎功能的作用也經(jīng)部分研究證實，但其對于原發(fā)性膜性腎病的治療研究鮮見報道[4]。鑒于此，筆者特選取80例原發(fā)性膜性腎病患者作為研究對象，旨在分析替米沙坦聯(lián)合舒洛地特在原發(fā)性膜性腎病治療中的應用及對患者肝腎功能指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月-2020年12月筆者所在醫(yī)院收治的80例原發(fā)性膜性腎病患者為研究對象。納入標準：均經(jīng)過臨床檢查后確診為原發(fā)性膜性腎病，其分期在Ⅰ～Ⅲ期；年齡20～70歲。排除標準：伴有尿路感染、心功能不全等其他可能會導致蛋白尿的疾?。患谞钕偌膊?、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾??；曾有服用可能損害腎功能的相關藥物；近期接受過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療；臨床資料不完整；治療依從性較差。根據(jù)入院時間先后順序?qū)⑵浞譃檠芯拷M與對照組，每組40例。研究組中男22例，女18例；年齡35～70歲，平均（50.24±4.96）歲；病程5個月～2年，平均（1.3±0.2）年。對照組中男20例，女20例；年齡33～68歲，平均（48.29±5.43）歲；病程4個月～2年，平均（1.2±0.4）年。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。告知患者及家屬相關研究事項后，均自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均實施常規(guī)治療，根據(jù)患者的具體病情，給予降壓降脂等對癥治療、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等個體化治療。

在此基礎上對照組給予舒洛地特治療，分別于早、晚餐后口服舒洛地特軟膠囊（意大利阿爾法韋士曼制藥公司 ALFA WASSERMANN S.p.A.，注冊證號：HJ20140120，規(guī)格：250 LSU）1粒。

研究組實施舒洛地特聯(lián)合替米沙坦治療，舒洛地特用法同對照組，口服替米沙坦片（上海信誼天平藥業(yè)有限公司，國藥準字H20041082，40 mg/片），2片/次，1次 /d。

兩組均治療4周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組治療效果、不良反應及治療前后肝腎功能指標。治療效果評價標準，顯效：治療后，患者血漿白蛋白等肝腎功能指標均恢復至正常水平，其24 h尿蛋白定量低于150 mg；有效：治療后，患者血漿白蛋白等肝腎功能指標均較治療前明顯改善，其24 h尿蛋白定量較治療前降低50%及以上；無效：患者經(jīng)過治療后未達到上述標準?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。不良反應包括頭暈、惡心、胃腸道不適、心動過緩等。肝功能指標包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、血漿白蛋白（plasma albumin，PA）。腎功能指標包括血肌酐（serum creatinine，Scr）、胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、24 h 尿蛋白定量。除24 h尿蛋白定量外，所有患者均抽取晨起空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀進行檢測，嚴格按照操作流程進行。

采用校正腎臟病飲食改良法估算eGFR，計算公式為 eGFR=186×Scr（mg/dl）-1.154× 年齡 -0.203，女性在此基礎上乘以 0.742。1 mg/dl=88.41 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療總有效率為92.50%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 兩組不良反應比較

研究組不良反應發(fā)生率為12.50%，對照組不良反應發(fā)生率為10.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2，兩組不良反應均較輕微，未進行特殊治療，自行緩解。

表2 兩組不良反應比較 例（%）

2.3 兩組治療前后肝功能指標對比

兩組治療前后ALT、AST比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前，兩組血漿白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血漿白蛋白水平均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標對比 （±s）

表3 兩組治療前后肝功能指標對比 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

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2.4 兩組治療前后腎功能指標對比

治療后，兩組 24 h尿蛋白定量、Scr、Cys-C、BUN、eGFR水平均較治療前明顯改善，且研究組改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后腎功能指標對比 （±s）

表4 兩組治療前后腎功能指標對比 （±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

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3 討論

膜性腎病是在腎臟疾病診療中較為常見的一種典型疾病，也是腎病綜合征最常見的病理類型，近年來該疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢[5]。該疾病的主要病因是循環(huán)免疫復合物和原位免疫復合物形成的體液免疫，從而導致機體的細胞免疫產(chǎn)生，參與炎癥免疫反應，造成機體腎臟的損傷，又可以進一步細分為繼發(fā)性膜性腎病和原發(fā)性膜性腎病[6-9]。目前尚無治療膜性腎病的特異性藥物，僅對患者臨床癥狀進行干預，減少蛋白尿，提高生活質(zhì)量。糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素是免疫調(diào)節(jié)藥物，通過抑制免疫反應和炎癥反應來抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，從而對腎小球基底膜的通透性起到積極的影響作用[10-13]。但由于該種藥物的價格較為高昂，且存在一些不良反應的發(fā)生，從而導致這些藥物的臨床應用受到限制。

譚峰[14]的研究顯示，經(jīng)舒洛地特治療的膜性腎病患者總有效率為82.35%，且24 h尿蛋白、血肌酐、血尿素氮、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1（TIMP-1）和抗磷脂酶A2受體（PLA2R）等水平均有了較為明顯的改善。而替米沙坦作為一種特異性ARB藥物，具有高親和力，可替代血管緊張素Ⅱ受體亞型；替米沙坦可在不受刺激的情況下與血管緊張素受體的任何部位進行有效的結合，且結合效果持久；口服吸收性好，不受食物影響；替米沙坦藥效強，持續(xù)時間長[15-17]。研究發(fā)現(xiàn)，替米沙坦可通過抗凝、纖溶、降脂及血液黏度等途徑修復腎小球內(nèi)皮基質(zhì)膜病變，維持通透性，從而降低機體的尿蛋白[18-20]。研究表明，替米沙坦可有效降低早期腎損害患者的腎動脈阻力，從而保護腎功能[19]。本研究結果顯示，研究組治療總有效率為92.50%，高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組 24 h尿蛋白定量、Scr、Cys-C、BUN、eGFR水平均較治療前明顯改善，且研究組改善程度大于對照組（P＜0.05）。與上述研究結果一致，提示舒洛地特聯(lián)合替米沙坦可有效保護原發(fā)性膜性腎病患者的腎功能指標，提高治療效果[21]。

另外，筆者對患者的肝功能指標與不良反應發(fā)生情況進行觀察，旨在分析該藥物的安全性，結果顯示，研究組不良反應發(fā)生率為12.50%，對照組不良反應發(fā)生率為10.00%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在肝功能指標方面，兩組治療前后ALT、AST比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療前血漿白蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組血漿白蛋白水平均明顯高于治療前，且研究組明顯高于對照組（P＜0.05）。提示舒洛地特聯(lián)合替米沙坦在原發(fā)性膜性腎病治療中的安全性較好。

綜上所述，舒洛地特聯(lián)合替米沙坦治療原發(fā)性膜性腎病的效果較好，可有效改善患者的肝腎功能指標，且安全性較高，值得臨床推廣與應用。