郝 睿， 張嘉琪， 穆 靚, 郝霽萍， 郭 曦， 張 陽， 姜向陽

(1.陜西省西安市第九醫(yī)院超聲醫(yī)學科, 陜西 西安 710054 2.西北工業(yè)大學生命學院, 陜西 西安 710129 3.陜西省人民醫(yī)院, 陜西 西安 710068)

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)發(fā)病率高，嚴重影響各個年齡段女性的生活質量及健康，其中20～39 歲女性POP 發(fā)病率為 10%，女性常以在大笑、咳嗽、行走等腹壓增加情況下自覺陰道內脫出塊狀物就診[1]。目前臨床多采用國際控尿協會公布的(International continence society,ICS)盆腔器官脫垂定量評估系統[2](Pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)進行評估，但該系統僅依靠解剖關系來評估，不能客觀的診斷脫垂的解剖結構及內容物。隨著超聲新技術的發(fā)展，盆底四維超聲不僅能診斷POP的內容物還能動態(tài)觀察盆腔臟器脫垂情況。本研究擬通過應用經會陰四維超聲觀察脫垂組和對照組女性的盆底結構，觀察健康且未育女性和脫垂女性的盆膈裂孔聲像圖特點，并分析脫垂程度與POP-Q評分的相關性，探討四維超聲定量評估POP的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2021年1月在我院婦科門診就診并通過臨床POP-Q評分確診為POP的女性患者54例為脫垂組，年齡30～45歲，平均(33.39±3.05)歲，身高(159.24±4.61)cm，體重(60.08±6.48)Kg，所有女性均行POP-Q評分，其中定量分度為輕中度脫垂組26例(Ⅰ～Ⅱ度)，年齡(32.63±2.73)歲，身高(160.03±4.14)cm，體重(60.05±5.66)Kg，孕次(2.53±1.06)次，產次(1.92±0.84)次；重度脫垂組28例(Ⅲ～Ⅳ度)，年齡(34.11±3.19)歲，身高(158.52±4.96)cm，體重(60.78±9.38)Kg，孕次(3.50±1.29)次，產次(2.32±1.36)次，包括已有臨床表現(自覺陰道內有塊狀物脫出)和無自覺癥狀但婦科檢查有盆底器官脫垂表現者，盆腔內有直徑3cm以上的盆腔占位者排除在外。選取同期未孕未育的健康女性60例作為對照組，年齡28～39歲，平均(32±2)歲,身高(159.93±4.57)cm，體重(59.69±8.73)Kg。以不孕癥、陰道炎、盆腔炎、月經不調等疾病就診，無流產生育史、無慢性咳嗽、長期便秘史、無盆腔手術史，無神經系統疾病、盆腔包塊、婦科及泌尿生殖道急性炎癥史、不能正確配合縮肛動作及Valsalva動作等。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有女性均知情同意。

1.2超聲檢查方法:患者排空膀胱及直腸，取仰臥截石位，完全暴露會陰，探頭上涂抹耦合劑，外覆蓋避孕套，探頭置于會陰部并適當加壓進行正中矢狀切面掃查，以能夠清晰顯示恥骨聯合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎平面，觀察患者在靜息、Valsalva、縮肛動作下觀察膀胱、宮頸、直腸壺腹位移情況，如果位于恥骨聯合水平線下則為臟器有脫垂。后行盆膈裂孔重建，在該平面觀察盆膈裂孔的形態(tài)及結構特征，獲取患者靜息、縮肛、最大Valsalva動作狀態(tài)下圖像，并對其周長、面積測量分析。盆底超聲由我院一名長期研究盆底超聲的高年資醫(yī)師檢查。如遇疑難情況，請另一名高年資醫(yī)師會診，結果由兩名醫(yī)師討論決定。操作注意事項：醫(yī)師持探頭時用力適當，增加探頭壓力可能對圖像及測量造成一定影響。

1.3儀器設備:經會陰四維超聲檢查采用國內邁瑞公司生產的女媧Resona8彩色超聲診斷儀，配置D8-4U型容積探頭，頻率范圍為4～8MHz。探頭掃描范圍(最大)為78度(B)×85度。

1.4POP-Q評分:采用國際控尿協會公布的POP-Q評分系統，囑患者排尿后取截石位，首先指導每位患者進行有效的Valsalva動作。以處女膜水平為參考，用陰道6個指示點與該處的距離來量化描述臟器脫垂的程度，指示點在處女膜上統一用負數記錄，陰道前壁Aa(指-3cm的陰道前壁處)、Ba點(指脫垂最遠的陰道前壁處)；陰道后壁Ap(指-3cm的陰道后壁)、Bp點(指脫垂最遠的陰道后壁處)；C點(指宮頸或子宮切除的陰道殘端)、D點是指后穹窿(沒有切除子宮者)。gh長度表示生殖道裂隙長度，Pb長度表示會陰體長度，tvl表示陰道總長度。參考POP-Q評分對于脫垂進行分度[3]：0度，沒有脫垂，Aa、Ba、Ap、Bp，都是-3cm，C點在-tvl～-(tvl-2cm)；Ⅰ度，脫垂最遠處在處女膜內側，距離處女膜>1cm；Ⅱ度，脫垂最遠處在處女膜內側或外側，距離處女膜<1cm；Ⅲ度，脫垂最遠處在處女膜外側，距離處女膜為1cm-(tvl-2cm)；Ⅳ度，完全脫垂，距處女膜緣的距離≥+(tvl-2cm)。所有患者均由我院婦科病院一名專門從事盆底研究的主任醫(yī)師檢查評價。

2 結 果

2.1脫垂組與對照組女性超聲檢查比較：在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作三種狀態(tài)下，脫垂組的盆膈裂孔面積及周長均明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。Valsalva動作相比靜息狀態(tài)及靜息狀態(tài)相比縮肛動作，脫垂組的盆膈裂孔面積、周長的差值均明顯大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。脫垂組及對照組在靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作三種狀態(tài)下四維成像圖分別顯示脫垂組盆膈裂孔面積大，呈類圓形，結構疏松，而對照組的盆膈裂孔面積小，呈菱形，結構完整緊致，見圖1和圖2。

表1 三種狀態(tài)下兩組女性盆膈裂孔大小比較

2.2不同脫垂程度的脫垂組女性超聲檢查比較：重度脫垂組盆膈裂孔面積大小及周長在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作三種狀態(tài)下均明顯大于輕中度脫垂組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。Valsalva動作相比靜息狀態(tài)及靜息狀態(tài)相比縮肛動作，不同脫垂程度女性的盆膈裂孔面積及周長差值無明顯統計學意義(P>0.05)，見表4。重度脫垂組及輕中度脫垂組在靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作三種狀態(tài)下四維成像圖分別顯示重度脫垂組盆膈裂孔面積明顯增大，呈圓形，結構疏松，而輕中度脫垂組的盆膈裂孔面積稍增大，呈類圓形，結構較疏松，見圖3和圖4。

表3 三種狀態(tài)下不同程度脫垂女性盆膈裂孔大小比較

表4 不同程度脫垂女性盆膈裂孔變化比較

圖1 脫垂組盆膈裂孔四維成像(1-a靜息狀態(tài)，1-b縮肛動作，1-c Valsalva動作)

圖2 對照組盆膈裂孔四維成像(2-a靜息狀態(tài)，2-b縮肛動作，2-c Valsalva動作)

圖3 重度脫垂組盆膈裂孔四維成像(3-a靜息狀態(tài)，3-b縮肛動作，3-c Valsalva動作)

圖4 輕中度脫垂組盆膈裂孔四維成像(4-a靜息狀態(tài)，4-b縮肛動作，4-c Valsalva動作)

3 討 論

女性盆底結構由骨性和盆腔軟組織組成，肛提肌在生物力學的特性上是構成盆底肌肉的最重要成分，同時也是最復雜的一個支持肌，其在靜息、收縮、腹壓增高三種狀態(tài)下相互轉換及對盆腔臟器的支持和功能發(fā)揮起著重要作用[4]。盆膈裂孔即肛提肌裂孔就由兩側肛提肌與恥骨構成的三角裂隙，是盆底的薄弱區(qū)域，也是POP的好發(fā)部位。

POP病因復雜，最主要的危險因素是妊娠及分娩，包括先天性發(fā)育障礙、衰老、雌激素水平撤退等的導致盆底支持結構退行性變的因素，還包括便秘、高BMI產婦等導致盆底支持結構機械性損傷的生物力學因素[5]。當盆底肌肉和結締組織松弛及損傷達到一定程度時，盆底臟器位置異常就導致盆腔臟器脫垂[6]。POP多見于50歲以上，已育且已絕經的女性。妊娠、經陰道分娩、絕經、盆腔手術、便秘、年齡等因素均能使盆底肌肉松弛并損傷女性肛提肌，引起盆膈裂孔增大，功能失常及結構改變。因此研究肛提肌組成的盆膈裂孔大小，對臨床診斷盆腔器官脫垂及評估脫垂程度有意義。

POP-Q評分已廣泛用于脫垂患者的規(guī)范化的評價，但該系統無法針對患者盆底支持結構的完整性及功能狀況進行評估。臨床用于盆底結構的檢查方法有很多，其中MRI因軟組織分辨率高、多角度觀察盆底結構變化具有優(yōu)勢，包括評估肛提肌結構及缺損、評估盆腔臟器的位置改變等[7]，但因價格貴、重復性差、操作復雜及禁忌癥較多等影響使其在盆底檢查中不能廣泛應用。超聲因其便捷，費用低，無輻射，可重復測量等優(yōu)點在臨床應用廣泛，經會陰四維超聲影像技術通過重建技術可以獲得盆膈裂孔任意平面的圖像，目前四維超聲進行盆底器官脫垂程度評估的研究已逐漸被臨床醫(yī)生接受。

本研究應用盆底四維超聲檢查發(fā)現，脫垂組女性盆膈裂孔的周長和面積在靜息狀態(tài)、Valsalva動作及縮肛動作三種狀態(tài)下均較健康對照組明顯增大，縮肛動作下最小，Valsalva動作下最大。靜息相比縮肛動作、Valsalva動作相比靜息，脫垂組面積及周長差值均大于對照組，說明POP女性盆膈裂孔收縮及舒張功能均明顯減低，盆膈裂孔解剖形態(tài)結構的改變與POP有關[8]。

重度脫垂組盆膈裂孔面積和周長在靜息狀態(tài)、Valsalva動作、縮肛動作三種狀態(tài)下均較輕中度脫垂組明顯增大。盆腔臟器脫垂的嚴重程度與盆膈裂孔面積大小有關，脫垂程度越是嚴重，則肛提肌裂孔面積越大。Dietz[9]等研究發(fā)現盆膈裂孔的大小與POP患者病情狀況程度有關，盆膈裂孔直徑增大越明顯，脫垂程度就越重，肛提肌的收縮能力就越弱。Dou等[10]提出將我國女性最大Valsalva狀態(tài)下盆膈裂孔面積>19.5cm2作為異常盆膈裂孔擴張參考值，其靈敏度和特異度均較高，是更適合中國國情的臨界值。

超聲圖像上脫垂的病例組女性肛提肌裂孔面積大呈類圓形，內緣不光整，結構松散，而正常對照組面積小呈菱形，內緣光整，結構完整緊致。王玲等也通過經會陰超聲檢查對比脫垂患者與未孕健康女性的盆膈裂孔形態(tài)及結構發(fā)現，脫垂患者盆膈裂孔明顯增大，形態(tài)由菱形變?yōu)轭悎A形，見兩側肛提肌走行向外側彎曲，弧度明顯增大。

經會陰四維超聲盆膈裂孔解剖結構及功能變化的檢查，是一種有效觀察POP的影像學手段，脫垂的嚴重程度與盆膈裂孔大小有關，四維超聲可為臨床診斷提供重要解剖依據。