胡曉娟， 任彥新， 李希煒， 梁四妥， 王亞莉， 張翠玉

(1.河北省滄州市愛爾眼科醫(yī)院眼科， 河北 滄 州 061000 2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院眼科， 河北 石家莊 050000)

蠕形螨瞼緣炎是蠕形螨感染瞼緣所致的慢性炎性反應(yīng)性疾病，主要累及瞼緣皮膚、睫毛毛囊和腺體以及瞼板腺，以眼癢、眼異物感、眼干、瞼緣充血、鱗屑及睫毛根部袖套狀分泌物等為典型臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可引起結(jié)膜及角膜并發(fā)癥[1]，如結(jié)膜充血、乳頭和(或)濾泡增生，角膜上皮點狀缺失、角膜基質(zhì)浸潤、角膜潰瘍，伴有淺層新生血管形成等[2]。目前臨床上蠕形螨瞼緣炎的治療主要以局部治療為主，包括局部物理治療和局部藥物治療，治療策略包括熱敷、瞼緣清潔、合理使用抗生素及局部抗炎[3]。但大多患者居家自行物理清潔治療及用藥，多數(shù)患者依從性差，操作方法不一致，病情時有反復(fù)，效果不確切。本研究回顧性分析蠕形螨瞼緣炎患者的臨床資料，探討多步驟連續(xù)物理治療聯(lián)合除螨抗炎治療的臨床療效，旨在為臨床提供更規(guī)范的物理治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2020年10月在滄州愛爾眼科醫(yī)院眼科就診的蠕形螨瞼緣炎患者76例152眼，根據(jù)治療方式不同分為A、B兩組：A組38例，年齡29～68歲，平均(48.68±9.96)歲，其中男11例，女27例，自行居家完成物理除螨及抗炎用藥治療；B組38例，年齡29～72歲，平均(50.32±11.44)歲，其中男10例，女28例，給予除螨抗炎聯(lián)合規(guī)范的多步驟連續(xù)物理治療。兩組患者的一般資料及蠕形螨感染的危險因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所入選患者均符合我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識(2018年)中蠕形螨瞼緣炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需同時符合以下要求[1]：①癥狀：雙眼有慢性或亞急性病程，有眼紅、眼癢、異物感等癥狀或伴有反復(fù)發(fā)作、難治性霰粒腫；②體征：裂隙燈檢查見睫毛異常、根部脂樣袖套狀分泌物，可伴有瞼緣充血和肥厚；③檢查：蠕形螨光學(xué)顯微鏡檢查陽性(各期的蠕形螨均計數(shù)在內(nèi))；④檢查及治療資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為眼部病毒、真菌或其他感染性疾病者；②合并角膜、虹膜等疾病者；③妊娠及哺乳期婦女；④對本研究中藥物過敏者或過敏體質(zhì)者；⑤近3個月眼部藥物使用及手術(shù)病史者。

表1 兩組一般資料特征及蠕形螨感染的危險因素對比

1.2方 法

1.2.1治療方法:A組選擇除螨及抗炎藥物治療。除螨治療選擇4-松油醇濕巾，每天早晚各一次反復(fù)擦拭瞼緣及睫毛根部(濕巾含有濃度大于1%的松油醇)瞼緣炎癥選擇妥布霉素地塞米松眼膏涂瞼緣，每晚睡前一次，連用10d。除螨及抗炎治療自行居家完成，指導(dǎo)患者物理清潔除螨及抗炎用藥。2)B組選擇多步驟連續(xù)物理治療聯(lián)合除螨抗炎治療。本組多步驟物理治療順序及方法為：①霧化熏蒸:使用霧化熏蒸儀器+制氧機(jī)完成，霧化時間20min，霧化溫度42℃，氧流量0.5～5L/min，氧濃度93%±3%;②熱敷:溫度范圍在40℃～70℃的熱奄包覆蓋在眼瞼上20min;③使用深度清潔裝置清潔瞼緣:深度清潔裝置(廣州達(dá)美康醫(yī)療器械有限公司)由電動清潔手柄和海綿刷頭組成，設(shè)備額定電壓為220V，額定頻率為50Hz,功率為15W，海綿刷頭用不具有藥理學(xué)作用的液體充分浸潤，用“執(zhí)筆式”方法握住手柄前端，刷頭頂端接觸瞼緣，從鼻側(cè)至顳側(cè)勻速移動，持續(xù)15～20s，重復(fù)2～4次。根據(jù)瞼緣的清潔程度及患者的舒適度用控制器調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)速度，在0～4500r/min之間，先清潔瞼緣，再清潔睫毛根部。在清潔上瞼緣時要求患者向下看，清潔下瞼緣時向上看，以避免接觸損傷角膜[4];④瞼板腺按摩:使用傳統(tǒng)的玻璃棒按摩法順瞼板腺管方向進(jìn)行按摩，擠壓排出阻塞物;⑤二次清潔及除螨，二次瞼緣清潔后使用4-松油醇濕巾反復(fù)擦拭瞼緣及睫毛根部(濕巾含有濃度大于1%的松油醇);⑥冷敷:醫(yī)用降溫貼覆蓋眼瞼15～20min。除螨治療選擇4-松油醇濕巾，每天早晚各一次反復(fù)擦拭瞼緣及睫毛根部(濕巾含有濃度大于1%的松油醇)瞼緣炎癥選擇妥布霉素地塞米松眼膏涂瞼緣，每晚睡前一次，連用10d。其中①至⑥步物理治療在醫(yī)院門診完成，每10天一次。除螨及抗炎治療居家完成，指導(dǎo)患者物理清潔除螨及抗炎用藥。

1.2.2蠕形螨檢查方法:在裂隙燈下，用無菌鑷子從左右眼上下眼瞼分別拔除3根睫毛(盡量選擇有典型特征的睫毛，如睫毛根部袖套樣分泌物結(jié)痂等)，采用順時針旋轉(zhuǎn)3～4圈后再拔取睫毛的旋轉(zhuǎn)手法，將睫毛連同乳頭一同拔除，后置于載玻片上，滴加香柏油，蓋上蓋玻片，光學(xué)顯微鏡下鏡檢尋找蠕形螨?；颊?個眼瞼中任一個眼瞼蠕形螨計數(shù)達(dá)到3條/3根睫毛(各期蠕形螨均計數(shù)在內(nèi))為陽性標(biāo)準(zhǔn)；達(dá)到2條/3根睫毛(各期蠕形螨均計數(shù)在內(nèi))為可疑陽性；低于此標(biāo)準(zhǔn)為陰性。若是可疑陽性者，根據(jù)患者癥狀體征進(jìn)行判斷，螨蟲檢查陽性及可疑陽性均需進(jìn)行除螨治療[1]。在光學(xué)顯微鏡下鏡檢尋找蠕形螨，觀察各期的蠕形螨并進(jìn)行計數(shù)(選擇病情嚴(yán)重的一只眼進(jìn)行統(tǒng)計)。

1.3觀察指標(biāo):觀察兩組治療前與治療1個月、3個月后癥狀體征變化(裂隙燈下檢查瞼緣清潔程度情況、瞼板腺開口異常情況及結(jié)膜充血情況)以及蠕形螨光學(xué)顯微鏡檢查計數(shù)情況，門診復(fù)查時需監(jiān)測眼壓。

1.4指標(biāo)評分

1.4.1主觀癥狀評分:兩組患者均進(jìn)行眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷評估眼表不適癥狀，共12個問題，按嚴(yán)重程度分為0～4分，OSDI評分=所有得分總和×100/(答題數(shù)目×4)，分?jǐn)?shù)越高表明眼表不適程度越重[5]。

1.4.2臨床體征評分:根據(jù)瞼緣清潔程度、瞼板腺開口阻塞程度及結(jié)膜充血程度進(jìn)行評分并相加，分別選取每眼上瞼進(jìn)行評分記錄，得分越高，病情越重[6]。①瞼緣清潔程度：充血、糜爛、鱗屑累及的范圍評分分為0～3分：0分：無；1分：輕度，累及部位較小，范圍<1/3瞼緣；2分：中度，累及部位較彌散，約1/3～2/3瞼緣；3分：重度，累及部位廣泛，>2/3瞼緣。②瞼板腺開口異常(后退、肥厚、脂栓)評分分為0～3分：0分：沒有；1分：<1/3瞼緣；2分：1/3～2/3瞼緣；3分：>2/3瞼緣。③結(jié)膜充血評分為0～3分：0分：無充血；1分：輕度；2分：中度；3分：重度。

1.5治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)[6]:治療療效分為：痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4級評定。有效率=(痊愈+顯效)/總數(shù)×100%。痊愈：與治療用藥前相比，癥狀及體征明顯均恢復(fù)正常(癥狀及體征評分之和為0)；顯效：與治療用藥前相比，癥狀及體征明顯減輕(癥狀及體征評分之和與治療前相比減少≥40%)；好轉(zhuǎn)：與治療用藥前相比，癥狀及體征略減輕(癥狀及體征評分之和與治療前相比減少<40%)；無效：與治療用藥前相比，癥狀體征無明顯改變或加重(癥狀及體征評分之和與治療前相比相等或增加)。

2 結(jié) 果

2.1總體有效性分析:對兩組患者治療前后癥狀體征總分比較顯示，治療前，兩組患者癥狀體征程度接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1月、3月時兩組癥狀體征總分逐漸下降，B組下降較多，兩組與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；治療3月時，兩組間評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療3月時B組有效率達(dá)84.2%，A組有效率42.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后癥狀體征評分及有效率比較

2.2兩組治療前后蠕形螨檢查比較:治療前兩組蠕形螨計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3月，兩組蠕形螨計數(shù)均較治療前明顯下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，兩組間蠕形螨計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后蠕形螨光學(xué)顯微鏡檢查計數(shù)比較[P50(P25，P75),只]

2.3兩組治療期間并發(fā)癥情況:所有患者在治療過程中未出現(xiàn)激素性高眼壓、過敏反應(yīng)、角結(jié)膜損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

蠕形螨是一種皮膚永久性寄生螨，有兩種可寄居在人體，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，可積聚在睫毛的根部毛囊、皮脂腺和瞼板腺內(nèi)[7]，其代謝廢物及死亡軀體的溶解可阻塞毛囊及瞼板腺，形成睫毛根部圓柱狀鱗屑[8]，也可引起宿主的異物性肉芽腫反應(yīng)及眼瞼的炎癥反應(yīng)，還可導(dǎo)致瞼酯分解變性、粘滯度增加，引起瞼板腺阻塞的惡性循環(huán)[9]。蠕形螨的感染與年齡、性別、皮膚類型、面部條件、居住環(huán)境、生活條件及衛(wèi)生習(xí)慣等多種因素有關(guān)，也是痤瘡、酒渣鼻、脂溢性皮炎等皮膚疾病的患病因素之一。蠕形螨感染引起的相關(guān)眼表炎性反應(yīng)，常遷延反復(fù)，嚴(yán)重者可致盲。所以臨床治療中亟待規(guī)范的物理治療方法指導(dǎo)及思想上的認(rèn)識及重視。

本研究結(jié)果顯示治療1月、3月時兩組患者癥狀體征評分逐漸下降，B組下降較多，治療3月時，B組的治療有效率高于A組，有統(tǒng)計學(xué)意義。B組采用規(guī)范的多步驟連續(xù)物理治療聯(lián)合除螨抗炎，這種醫(yī)院物理治療與個人用藥治療相結(jié)合的方法，可提高治療有效率。物理治療通過熏蒸-熱敷-瞼緣深度清潔-瞼板腺按摩-二次清潔及除螨-冷敷的多步驟連續(xù)操作，先局部升溫軟化睫毛根部的鱗屑和異常瞼酯，改變細(xì)菌、蠕形螨的生存環(huán)境，抑制其繁殖，再進(jìn)行瞼緣的深度清潔，清除睫毛根部的鱗屑、分泌物以及生物膜，使阻塞的瞼板腺開口開放，利于脂質(zhì)及螨蟲排出，瞼緣二次清潔后使用4-松油醇濕巾反復(fù)擦拭瞼緣及睫毛根部，更利于除螨抗炎藥物的吸收。B組定期使用深度清潔裝置進(jìn)行瞼緣的深度清潔及除螨用藥，隨著治療時間延長，患者癥狀體征評分下降明顯，治療時間因素對癥狀體征減輕影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明連續(xù)的多步驟治療可鞏固治療效果，瞼緣深度清潔可有效剝除并碎化瞼緣的生物膜，防止蓄積感染，進(jìn)一步維持瞼緣的清潔并加強(qiáng)除螨抗炎效果，延緩瞼緣炎的進(jìn)展及減少眼部感染的復(fù)發(fā)，這與既往陳石的[10]研究結(jié)果類似。

本研究A組患者門診定期復(fù)查觀察自行居家清潔除螨及用藥的效果，發(fā)現(xiàn)很多患者清潔不徹底，睫毛根部仍有頑固的鱗屑及分泌物。雖然已經(jīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行眼瞼清潔及除螨方法，但是患者自行居家治療時觀念上不重視、除螨物理操作不規(guī)范、依從性差，生活習(xí)慣及環(huán)境等因素均可能導(dǎo)致病情反復(fù)，這也與螨蟲的生活周期有關(guān)，所以患者的治療周期一般為2～3個月或螨蟲檢查陰性為止[1]，以防復(fù)發(fā)。A組治療3個月和1個月時相比，評分下降不明顯，即延長治療時間，但瞼緣清潔不到位，患者主觀癥狀體征評分下降不明顯，且病情易反復(fù)?；颊吆喜⑵つw病及激素分泌異常者治療過程中癥狀明顯易反復(fù)，可能與螨蟲感染反復(fù)遷移、接觸傳播等有關(guān)，且自行清潔不能徹底清除瞼緣的生物膜、解除瞼板腺開口的阻塞，除螨抗炎用藥效果下降，不能恢復(fù)淚膜的穩(wěn)定性。

本研究中除螨治療使用4-松油醇濕巾，內(nèi)含濃度大于1%的4-松油醇，其為茶樹油的主要活性成分，能有效殺傷螨蟲，減少炎癥細(xì)胞增殖[11]，刺激性低，致敏風(fēng)險低，濃度穩(wěn)定，攜帶及使用方便。本研究兩組治療3月，蠕形螨計數(shù)均較治療前明顯下降，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？寡姿幬镞x擇妥布霉素地塞米松眼膏涂擦瞼緣，可有效地減輕患者眼部的炎癥反應(yīng)，改善結(jié)膜充血、眼瞼充血及分泌物等癥狀[12]，但治療過程中應(yīng)監(jiān)測眼壓，預(yù)防用藥不當(dāng)進(jìn)入眼內(nèi)、引起激素性高眼壓的發(fā)生。兩組患者均在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下眼部瞼緣用藥，治療過程中均無激素性高眼壓的情況發(fā)生。國內(nèi)學(xué)者王玉倩等[13]研究證實茶樹油眼貼聯(lián)合瞼緣深度清潔治療蠕形螨瞼緣炎的同時，可改善患者癥狀，增加淚膜穩(wěn)定性，本研究結(jié)果與之類似并相吻合，在以后繼續(xù)深入研究中需要繼續(xù)完善眼表功能各項指標(biāo)的統(tǒng)計分析。近年來，強(qiáng)脈沖光技術(shù)作為新的治療方法，已用于治療瞼板腺功能障礙及后部蠕形螨瞼緣炎的患者[14]，但其安全性和遠(yuǎn)期療效有待大樣本長期的觀察和研究，這也是下一步繼續(xù)深入研究的方向。

本研究中多步驟連續(xù)物理治療成本及操作簡單，能進(jìn)行有效的瞼緣清潔，聯(lián)合除螨抗炎治療能夠降低蠕形螨瞼緣炎患者的癥狀體征評分，能夠顯著提高蠕形螨瞼緣炎患者的治療有效率，可作為常規(guī)物理治療方法與除螨抗炎相結(jié)合在臨床廣泛應(yīng)用，本研究結(jié)論需大樣本前瞻性的研究進(jìn)一步證實。