徐海波， 姚 涓， 王君輝， 何陳云， 于領(lǐng)暉

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院/南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院， 江蘇 南通 226361)

宮頸癌是婦科臨床較為常見的惡性腫瘤疾病，不同分期宮頸癌患者的治療方式不同，早期患者常采用手術(shù)治療，中晚期患者以放療為主[1]。對(duì)于局部晚期的宮頸癌患者而言腔內(nèi)后裝放療是較為重要的治療方式之一，二維腔內(nèi)后裝放療無靶體積概念，其放療計(jì)劃劑量曲線分布呈梨型，難以準(zhǔn)確評(píng)估放射劑量對(duì)器官組織的損傷，容易對(duì)患者產(chǎn)生放射性損傷，進(jìn)而影響患者生活品質(zhì)[2]。三維腔內(nèi)后裝放療存在靶區(qū)覆蓋不全、引導(dǎo)欠量等缺點(diǎn)，后期易引起局部未控或復(fù)發(fā)。如何減少放療造成的毒副反應(yīng)、提高放療效果已成為目前臨床治療局部晚期宮頸癌的焦點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，三維插植后裝放療能在保證靶區(qū)照射劑量的同時(shí)降低危及器官照射劑量，可以有效降低毒副反應(yīng)造成的不良影響[3]。基于此，本研究探討三種不同放療方式治療局部晚期宮頸癌近期療效、劑量學(xué)對(duì)比、毒副反應(yīng)及免疫功能的影響，為局部晚期宮頸癌治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2019年1月至2021年3月我院收治的50例接受三維插植后裝放療的局部晚期宮頸癌患者作為三維插植后裝組，選擇同期基線資料均衡可比的50例接受三維腔內(nèi)后裝放療的患者作為三維腔內(nèi)后裝放療組，選擇同期基線資料均衡可比的50例接受二維腔內(nèi)后裝放療的患者作為二維后裝組。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、婦科檢查及病理學(xué)檢查確診，以《宮頸癌及癌前病變規(guī)范化診療指南》[4]中宮頸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)為診斷依據(jù)；②FIGO分期為Ⅲa～Ⅲb期；③生命體征平穩(wěn)，卡氏評(píng)分>70分；④對(duì)放療耐受，首次接受放療；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3個(gè)月；⑥患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在放療禁忌證者；②出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③合并其他類型惡性腫瘤者；④精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者；⑤合并肺、心、腎等臟器功能損傷者；⑥臨床資料不完整者。

1.3方法：三組患者取仰臥位，并采用真空墊固定體位，勾畫腫瘤區(qū)、臨床靶體積及計(jì)劃靶體積。隨后根據(jù)擺位誤差外放邊界得到計(jì)劃靶體積，計(jì)劃靶體積處方劑量為45～50.4Gy，25～28F；盆腔陽性淋巴結(jié)臨床靶體積處方劑量為60～65Gy，25～28F。二維后裝組采用常規(guī)二維腔內(nèi)后裝放療：于宮頸口上2cm、宮腔軸線左右旁開2cm位置標(biāo)記出A1和A2點(diǎn)，沿著膀胱中心及陰道施源器連線，過膀胱后表面一點(diǎn)標(biāo)記出膀胱參考點(diǎn)，直腸參考點(diǎn)為陰道施源器軸線及陰道后壁交點(diǎn)后5mm處，A1或A2點(diǎn)處方劑量為6Gy/次，1次/周，共5次。三維后裝組采用三維腔內(nèi)后裝放療：患者排空直腸，取截石位，通過CT定位，層厚3mm，根據(jù)婦科檢查宮頸殘留病灶、宮頸及可能累及的宮體及宮旁組織勾勒出高危臨床靶體積，并6Gy/次，1次/周，共5次，同時(shí)經(jīng)幾何優(yōu)化、逆向優(yōu)化等方式確保照射劑量盡可能包繞超過90%的高危臨床靶體積。三維插植后裝組采用三維組織間插植放療：確定宮腔深度，并降腔內(nèi)金屬管施源器置入，依據(jù)患者病情制定計(jì)劃，詳細(xì)分析病灶狀況，以此為依據(jù)確定進(jìn)針位置及數(shù)量，并在CT引導(dǎo)下對(duì)進(jìn)針深度和角度進(jìn)行調(diào)整，以期得到最佳效果；在治療過程中，醫(yī)師在CT引導(dǎo)下重建施源器、插植針，進(jìn)而確定放射源駐留點(diǎn)，并通過手動(dòng)優(yōu)化及圖形優(yōu)化，結(jié)合臨床靶區(qū)及危及器官的處方和限制劑量，對(duì)放療計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化，每次放射劑量6Gy，1次/周，共5次。

1.4觀察指標(biāo)：①近期療效。參照實(shí)體腫瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：完全緩解：治療后病灶基本消失；部分緩解：治療后病灶最大徑減少≥30%；穩(wěn)定：治療后病灶最大徑減少<30%；進(jìn)展：治療后病灶最大徑增加。將完全緩解、部分緩解及穩(wěn)定之和視為總有效。②劑量學(xué)。統(tǒng)計(jì)并比較三組中危臨床靶區(qū)D90(中危臨床靶區(qū)90%體積接受的最低劑量)、中危臨床靶區(qū)D100(中危臨床靶區(qū)100%體積接受的最低劑量)，高危臨床靶區(qū)D90(高危臨床靶區(qū)90%體積接受的最低劑量)、高危臨床靶區(qū)D100(高危臨床靶區(qū)100%體積接受的最低劑量)，和小腸、乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱等危及器官D2cm3(2cm3體積接受的最大劑量)。③毒副反應(yīng)。記錄三組骨髓抑制、血小板下降、放射性腸炎、放射性膀胱炎、白細(xì)胞下降、腹痛等毒副反應(yīng)的發(fā)生情況。④免疫功能。在治療前后采用美國BD公司生產(chǎn)的FACSCanto流式細(xì)胞儀檢測三組全血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1三組近期療效比較：三維插植后裝組總有效率為96.00%高于三維后裝組82.00%、二維后裝組74.00%(P<0.017)。三維后裝組、二維后裝組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。見表2。

表2 三組近期療效比較n(%)

2.2三組臨床靶區(qū)受照劑量比較：三維插植后裝組中危臨床靶區(qū)D90、中危臨床靶區(qū)D100、高危臨床靶區(qū)D90、高危臨床靶區(qū)D100均高于三維后裝組、二維后裝組(P<0.05)。見表3。

表3 三組臨床靶區(qū)受照劑量比較

2.3三組危及器官受照劑量比較：三維插植后裝組小腸D2cm3、乙狀結(jié)腸D2cm3、直腸D2cm3、膀胱D2cm3均低于三維后裝組、二維后裝組(P<0.05)。見表4。

表4 三組危及器官受照劑量比較

2.4三組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較：三組放射性腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三維插植后裝組放射性腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率分別為20.00%、10.00%均低于二維后裝組46.00%和32.00%(P<0.017)。三維插植后裝組及三維后裝組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。三維后裝組及二維后裝組毒副反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。見表5。

表5 三組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較n(%)

2.5三組治療前后免疫功能比較：治療前，三組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三維插植后裝組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治療前后差值均低于三維后裝組、二維后裝組(P<0.05)。見表6。

表6 三組治療前后免疫功能比較

3 討 論

局部晚期的宮頸癌患者治療后通常預(yù)后效果較差，對(duì)患者生活質(zhì)量存在較大影響，宮頸癌是放療中高度敏感的腫瘤，故現(xiàn)階段臨床主要以放療治療局部晚期宮頸癌[5]。不同腔內(nèi)放療治療方式對(duì)局部晚期宮頸癌的治療效果存在差異，三維插植后裝放療可將插植針直接插入腫瘤內(nèi)部進(jìn)行近距離放療，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)后裝放療中劑量分布不均勻的缺陷[6]。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)后裝放療，三維插植后裝放療能控制腫瘤患者病情進(jìn)展，有效提升臨床治療效果[7]。本研究結(jié)果顯示，三維插植后裝組總有效率高于三維后裝組、二維后裝組，與上述研究結(jié)果相符，提示三維插植后裝放療可以有效提升局部晚期宮頸癌患者的近期療效。三維插植后裝放療在CT引導(dǎo)下能準(zhǔn)確定位腫瘤靶區(qū)，有利于醫(yī)師了解腫瘤情況及腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而尋找最優(yōu)照射模型，對(duì)照射劑量進(jìn)行優(yōu)化，不會(huì)造成劑量遺漏。此外，三維插植后裝放療在治療過程中使用插針的方式深入腫瘤及周圍組織，能夠更好的發(fā)揮治療效果，減少了放射治療對(duì)正常組織造成的傷害，通過最優(yōu)照射劑量對(duì)腫瘤和高危區(qū)域進(jìn)行治療，從而對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)揮高效殺傷作用，最終消滅宮頸腫塊，達(dá)到預(yù)期的治療目的。

本研究比較不同腔內(nèi)放療治療方式對(duì)患者臨床靶區(qū)和危及器官受照劑量的影響，結(jié)果顯示，三維插植后裝組中危臨床靶區(qū)D90、中危臨床靶區(qū)D100、高危臨床靶區(qū)D90、高危臨床靶區(qū)D100均高于三維后裝組、二維后裝組，小腸D2cm3、乙狀結(jié)腸D2cm3、直腸D2cm3、膀胱D2cm3均低于三維后裝組、二維后裝組，表明在處方劑量及擺位相同的條件下，三維插植后裝放療可以明顯提高臨床靶區(qū)的照射劑量，發(fā)揮強(qiáng)力的腫瘤殺傷力作用，并能減少危及器官的照射劑量，提示放療三維插植后裝放療具有顯著的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)。分析原因?yàn)椋喝S插植后裝放療能夠更加有效的選擇最佳治療劑量，治療過程中根據(jù)腫瘤組織分布及大小狀況選擇進(jìn)針，獲得更好的靶區(qū)覆蓋效果，為不同部位針對(duì)性提供放射劑量，在提高臨床靶區(qū)照射劑量的同時(shí)避免危及器官照射劑量過高。滕云等[8]研究也發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)后裝放療，三維插植后裝放療在提高臨床靶區(qū)照射劑量、降低危及器官照射劑量等方面的優(yōu)勢(shì)更為突出，也佐證了本研究結(jié)果。

放療是通過電離輻射照射惡性腫瘤，經(jīng)照射劑量累積效應(yīng)對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮破壞作用，但在放療過程中滅殺腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)損傷周圍正常組織，引發(fā)一系列毒副反應(yīng)[9]。放射性腸炎、放射性膀胱炎、白細(xì)胞及血小板下降等是最為常見的放療毒副反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，三維插植后裝組放射性腸炎、放射性膀胱炎發(fā)生率均低于二維后裝組，提示三維插植后裝放療造成的放射性損傷遠(yuǎn)低于二維后裝放療。分析原因?yàn)椋喝S插植后裝放療能在腫瘤靶區(qū)準(zhǔn)確定位，調(diào)控照射劑量，避免重度放射發(fā)生，進(jìn)而減少放射性損傷。惡性腫瘤患者在患病后常見產(chǎn)生免疫功能抑制，在進(jìn)行放射治療的過程中正常細(xì)胞組織收到放射性損傷進(jìn)一步對(duì)患者的免疫功能造成傷害，進(jìn)一步降低了患者的免疫功能。CD3+、CD4+等T淋巴細(xì)胞與機(jī)體細(xì)胞免疫過程密切相關(guān)，是臨床評(píng)價(jià)機(jī)體免疫功能常用指標(biāo)。本研究中，三維插植后裝組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+治療前后差值均低于三維后裝組、二維后裝組，表明三維插植后裝放療對(duì)局部晚期宮頸癌患者免疫功能的影響最小。

綜上所述，三維插植后裝放療可以有效提升局部晚期宮頸癌患者的近期療效，能提升腫瘤組織受照劑量，降低危及器官受照劑量，對(duì)患者免疫功能的影響較小，且毒副反應(yīng)發(fā)生率低于二維后裝放療。