羅焰然

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

毒蛇咬傷是江浙地區(qū)夏秋季常見(jiàn)的急診危重癥,在蘇州地區(qū)以蝮蛇咬傷多見(jiàn)。目前醫(yī)療科技水平快速發(fā)展,抗蛇毒血清的廣泛應(yīng)用拯救了很多人的生命,但抗蛇毒血清僅能中和游離的毒素,對(duì)于與靶器官結(jié)合的毒素?zé)o明顯治療效果。中醫(yī)藥在蝮蛇咬傷的治療中能起到較為重要的作用,尤其是在減少并發(fā)癥、緩解疼痛、縮短住院時(shí)間、提高治療效果方面有積極的意義。本研究探討在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中藥鮮藥外敷治療蝮蛇咬傷的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年12月蘇州市中醫(yī)醫(yī)院急診蛇傷科治療的120例蝮蛇咬傷患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組60例。對(duì)照組男36例,女24例,平均年齡(46.82±3.26)歲,平均就診時(shí)間(12.19±4.59)h。觀察組男31例,女29例,平均年齡(47.13±3.47)歲,平均就診時(shí)間(12.38±4.11)h。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)蘇州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(審批號(hào):2018倫研批051)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中國(guó)毒蛇學(xué)?制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):①有明確的蝮蛇咬傷病史(時(shí)間、地點(diǎn)、咬傷部位)。②局部癥狀:一般有牙痕2個(gè),間距較小,深而清晰,傷口出血不多,有刺痛及麻木感;傷肢腫脹嚴(yán)重,傷口附近可有大小不等的血癥、水皰,破潰后組織潰爛,產(chǎn)生炎性潰瘍,常伴有附近淋巴結(jié)腫痛。③全身癥狀:一般咬傷后1～6h出現(xiàn)頭暈頭痛,或發(fā)熱,或胸悶,心悸,煩躁,呼吸急促,鼻翼翕動(dòng),或眼瞼下垂,視物模糊,復(fù)視,瞳孔縮小,惡心嘔吐,四肢乏力,全身肌肉酸痛[1]。根據(jù)蛇傷急救學(xué)組?毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?評(píng)估病情嚴(yán)重程度[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);入選病例就診時(shí)間均在咬傷后24h之內(nèi);無(wú)風(fēng)濕免疫性疾病、惡性腫瘤等慢性疾病者;近1個(gè)月內(nèi)無(wú)感染性疾病及手術(shù)外傷病史;患者知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者,如糖尿病、高血壓病及心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;神志不清或有精神疾患者;危重型者;過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者;依從性差,言語(yǔ)交談?wù)系K者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。①患肢制動(dòng),傷口清創(chuàng),近心端結(jié)扎,患肢外敷季德勝蛇藥片(精華制藥集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z 32020048,0.4g/片)10片。②入院當(dāng)日肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素(江西生物制品研究所,國(guó)藥準(zhǔn)字S10970021,1500I U/支)1500I U,每日1次。若血清皮試陽(yáng)性,按脫敏療法處理。取6000U抗蝮蛇毒血清(上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S10820180,每瓶含抗蝮蛇毒血清6000U)加入250m L0.9%氯化鈉注射液中,靜脈滴注,每日1次。若血清皮試陽(yáng)性,則按脫敏療法處理。③取10mg地塞米松磷酸鈉注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 42020019)加入250m L5%葡萄糖注射液中,靜脈滴注,每日1次,連續(xù)用藥3d。取2.0g注射用頭孢西丁鈉(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司H 20057973)加入250m L0.9%氯化鈉注射液中,靜脈滴注,每日2次。5d為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥鮮藥外敷治療。將鮮藥半枝蓮30g、白花蛇舌草30g搗成藥汁,取一塊無(wú)菌紗布,浸入藥汁敷于患者腫脹處(避開(kāi)傷口)。每日2次,每次外敷60min。中藥鮮藥由我院藥劑科提供,全程嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則。

中藥外敷注意事項(xiàng):注意紗布浸潤(rùn)藥汁的程度,過(guò)干影響藥物滲透,過(guò)濕易導(dǎo)致藥汁漫流入傷口,有感染風(fēng)險(xiǎn)。紗布外敷時(shí),可用彈力繃帶固定,彈力繃帶不能纏繞太緊,以免影響肢體血液循環(huán)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①腫脹程度:在腫脹最嚴(yán)重處用記號(hào)筆標(biāo)注位置,每日測(cè)量患肢腫脹周徑,同時(shí)測(cè)量健側(cè)相應(yīng)水平位置周徑,并計(jì)算周徑差值。②腫脹評(píng)分:患肢無(wú)腫脹,計(jì)0分;患肢皮膚較正常皮膚緊張,但皮紋存在,計(jì)1分;患肢皮膚較正常皮膚緊張,且皮紋消失,皮溫稍高,但無(wú)張力性水皰出現(xiàn),計(jì)2分;患肢皮膚緊張得發(fā)亮,皮紋消失,皮溫明顯增高或減低,且出現(xiàn)張力性水皰,計(jì)3分。③疼痛評(píng)分:按視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估,以0～10分表示患者患肢疼痛情況,0分表示不痛,10分表示難以忍受的劇烈疼痛。④全身癥狀評(píng)分:參照?毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?[2]制定的全身癥狀評(píng)分表(見(jiàn)表1)評(píng)定兩組患者治療第1、5日的癥狀嚴(yán)重程度。

表1 毒蛇咬傷的全身癥狀評(píng)分表

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)腫脹程度、腫脹評(píng)分比較 治療第1日,兩組患者腫脹程度、腫脹評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療第5日,兩組患者腫脹程度、腫脹評(píng)分均低于治療第1日,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后腫脹度、腫脹評(píng)分比較[M(Q1,Q3)]

(2)疼痛評(píng)分、全身癥狀評(píng)分比較 治療第1日,兩組患者疼痛評(píng)分、全身癥狀評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。治療第5日,兩組患者疼痛評(píng)分、全身癥狀評(píng)分均低于治療第1日,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組蝮蛇咬傷患者治療前后疼痛評(píng)分、全身癥狀評(píng)分比較[分,M(Q1,Q3)]

4 討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)毒蛇咬傷診療有著悠久的歷史。?金匱要略?曰:“千般疢難,不越三條……三者,房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷。”毒蛇咬傷就在“蟲(chóng)獸所傷”的范疇中。?普濟(jì)方?中總結(jié)了多種治療毒蛇咬傷的方法,并提出蛇毒為火毒的觀點(diǎn)。毒蛇咬傷的基本病機(jī)為毒蛇咬傷機(jī)體,蛇毒由傷口而入,入經(jīng)脈,或直入血分,內(nèi)傷臟腑而發(fā)病。蝮蛇咬傷屬于風(fēng)、火、毒范疇,可分為火毒型、風(fēng)毒型、風(fēng)火毒型及蛇毒內(nèi)陷型,風(fēng)毒入侵人體,必先中經(jīng)絡(luò),閉阻氣血,故可見(jiàn)眼瞼下垂,視物昏花;火毒為陽(yáng)邪,易耗傷津液,血熱妄行易致出血,故可見(jiàn)傷口流血不止,風(fēng)火毒同時(shí)具備了風(fēng)毒及火毒的特點(diǎn),但癥狀更為嚴(yán)重。蝮蛇咬傷是蘇州地區(qū)常見(jiàn)的急癥疾病,蝮蛇毒屬于混合毒,既有神經(jīng)毒及血循毒雙重?fù)p害形式,但以血循毒為主要臨床表現(xiàn)[3]。蛇毒是含有多種蛋白質(zhì)的混合物,主要包括以蛋白質(zhì)水解酶、透明質(zhì)酸酶為主的活性酶類[4],這些酶類可以破壞血管壁內(nèi)皮細(xì)胞從而增加血管壁的通透性,破壞結(jié)締組織的完整性,導(dǎo)致患肢出現(xiàn)局部腫脹、潰瘍、肌肉壞死等癥狀[5]。由于抗蛇毒血清的普及,蛇傷患者可脫離生命危險(xiǎn),但抗蛇毒血清只能結(jié)合游離毒素,對(duì)與靶細(xì)胞結(jié)合的毒素療效甚微,特別對(duì)毒蛇咬傷所導(dǎo)致的肢體腫脹、潰瘍等并無(wú)明顯獲益。

我院給予蛇傷患者腫脹處外敷半枝蓮及白花蛇舌草收效良好。半枝蓮清熱解毒,利尿消腫;白花蛇舌草清熱解毒,利尿消腫,活血止痛。二藥聯(lián)用直接作用于患處,能較快改善腫痛癥狀。從現(xiàn)代藥理作用來(lái)看,半枝蓮具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫、抗氧化、抑菌抗炎等作用[6],白花蛇舌草通過(guò)刺激淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)再生、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用、調(diào)節(jié)炎癥因子等發(fā)揮多靶點(diǎn)抗炎作用[7]。中藥外敷治療毒蛇咬傷有較好的療效,范玉梅[8]將觀察組給予蛇黃散凝膠劑外敷傷口周圍及腫脹部位,對(duì)照組給予硫酸鎂外敷,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組消腫時(shí)間、止痛時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及總有效率均明顯優(yōu)于對(duì)照組。王萬(wàn)春等[9]應(yīng)用蛇傷外敷散超微散劑輔助治療蝮蛇咬傷患者,可提高臨床療效,減輕疼痛程度,有效降低患者血清磷脂酶A 2、透明質(zhì)酸酶含量。

本研究結(jié)果顯示,治療第5日,兩組患者腫脹程度、腫脹評(píng)分、疼痛評(píng)分、全身癥狀評(píng)分均低于治療第1日,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.01),提示抗蝮蛇蛇毒血清聯(lián)合鮮藥外敷治療蝮蛇蛇傷患者療效確切,值得臨床推廣。中藥聯(lián)合抗蛇毒血清治療蛇咬傷有著較為明確的療效與優(yōu)勢(shì),近年來(lái)由于抗蛇毒血清廣泛應(yīng)用,傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法遭到了質(zhì)疑。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥治療毒蛇咬傷應(yīng)該著眼于與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合,發(fā)揮協(xié)同作用,增強(qiáng)療效,減少并發(fā)癥。中藥鮮藥的種植技術(shù)及保鮮技術(shù)相對(duì)滯后,如何能大面積種植中藥鮮藥及延長(zhǎng)中藥鮮藥保存時(shí)間同樣也是亟須解決的問(wèn)題。