馬偉杰,麥彩園,李新旭,王 斌,鄒 輝,曹燕明

(1.廣東省廣州市南沙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 511462;2.廣東省婦幼保健院,廣東 廣州 510010;3.廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院,廣東 佛山 528100;4.廣東省佛山市順德區(qū)北滘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 佛山 528311;5.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,廣東 廣州 510260)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是以一種常見老年人的慢性關(guān)節(jié)病,常見癥狀為關(guān)節(jié)腫脹、持續(xù)疼痛和功能障礙[1]。隨著我國人口老齡化及飲食、生活方式變化,KOA發(fā)生率持續(xù)增高。研究表明,關(guān)節(jié)腔碳酸氫鈉沖洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉具有一定的效果,可有效改善患者預(yù)后[2]?？寡滓蜃涌梢种蒲仔苑磻?yīng),減輕關(guān)節(jié)軟骨的破壞,有利于軟骨細(xì)胞的修復(fù),減緩或改善骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展程度[3]。本研究分析碳酸氫鈉沖洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療KOA的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2021年1月收治的KOA患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男12例,女23例;平均年齡(66.1±2.9)歲,平均病程(3.5±0.9)年,平均身體質(zhì)量指數(shù)(BM I)為(25.5±2.3)kg/m2。觀察組男11例,女24例,平均年齡(65.5±8.1)歲,平均病程(3.3±1.2)年,平均BM I為(25.1±3.1)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究按照經(jīng)佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院的臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查通過(審批號(hào):2018 A B000605)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考?骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)?中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn):①1個(gè)月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線片(站立位)顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或者囊性變、骨贅形成。③年齡≥50歲。④晨僵≤30min。⑤活動(dòng)時(shí)有骨擦音或骨擦感。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①,以及②③④⑤中的任意2條,即可明確診斷[4]。KOA的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考Kellgreg-Lawrence分級(jí):Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄,可能有骨贅;Ⅱ級(jí)為明顯骨贅,關(guān)節(jié)間隙可疑變窄;Ⅲ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,有中等量骨贅、硬化改變;Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙明顯變窄,嚴(yán)重硬化及明顯畸形,大量骨贅[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),且Kellgreg-Lawrence分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);年齡50～77歲;患者及家屬對(duì)本研究知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有風(fēng)濕病、免疫疾病及過敏史者;合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、骨質(zhì)疏松、腫瘤等疾病者;關(guān)節(jié)腔內(nèi)有明顯積液或關(guān)節(jié)內(nèi)有游離體者;曾經(jīng)接受免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素治療者;曾經(jīng)關(guān)節(jié)腔注射治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉治療。穿刺點(diǎn)選擇內(nèi)外側(cè)膝眼,以利多卡因進(jìn)行局部麻醉,麻醉成功后將關(guān)節(jié)積液吸出,關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液(華煕福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H 20143093,2.5m L∶25mg)2.5m L,活動(dòng)關(guān)節(jié)。每周1次,治療5周。

2.2 觀察組 給予關(guān)節(jié)腔碳酸氫鈉沖洗聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射治療。穿刺點(diǎn)同上,以雙腔深靜脈套管針穿刺至關(guān)節(jié),接250m L碳酸氫鈉、3L0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行關(guān)節(jié)腔沖注,4～6h后引流出無色清亮液體,即可停止沖洗。關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液2.5m L,活動(dòng)關(guān)節(jié)。每周1次,治療5周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者治療前后疼痛程度。無痛,0分;輕度,1～3分;中度,4～6分;重度,7～9分;劇烈,10分[6]。評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。②膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。采用L y Sh o l m膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)估兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能,量表包括使用支撐物(5分)、蹲姿(5分)、樓梯攀爬(10分)、跛行(5分)、腫脹度(10分)、閉鎖感(15分)、不安定度(25分),疼痛(25分),滿分為100分,分值越高表明關(guān)節(jié)功能越好[7]。③血清抗炎因子指標(biāo)。分別抽取兩組患者治療前及治療結(jié)束后3個(gè)月空腹靜脈血5m L,離心5min,以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-4、IL-10、IL-13的變化。試劑盒為上海撫生實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)。④并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組患者治療結(jié)束后3個(gè)月的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥(如疼痛、出血、腫脹、感染)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前,兩組患者疼痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者疼痛評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),且觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后疼痛、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛評(píng)分 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀察組 30 治療前 7.23±0.55 45.22±3.75治療后 1.55±0.13△▲ 88.33±3.22△▲對(duì)照組 30 治療前 7.33±0.19 44.54±5.36治療后 2.98±0.76△ 69.01±3.01△

(2)血清抗炎因子指標(biāo)比較 治療前,兩組患者IL-4、IL-10、IL-13水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者IL-4、IL-10、IL-13水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清抗炎因子指標(biāo)比較(n g/L,±s)

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者血清抗炎因子指標(biāo)比較(n g/L,±s)

注:1.IL,白細(xì)胞介素。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-4水平 IL-10水平 IL-13水平觀察組 30 治療前 7.12±0.99 6.64±1.54 3.54±0.68治療后 38.74±5.62△ 39.41±3.21△ 20.55±1.25△對(duì)照組 30 治療前 6.98±1.03 6.54±1.32 3.64±.058治療后 21.36±1.35△ 24.32±1.32△ 14.00±1.24△

(3)穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)出血1例,對(duì)照組出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹1例,余并發(fā)癥均未發(fā)生,組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

抗炎因子在KOA發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用,其可以抑制炎性反應(yīng),減輕對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的破壞,修復(fù)軟骨細(xì)胞,減緩或改善KOA的進(jìn)展程度,故研究KOA的相關(guān)抗炎因子具有重要意義[3]。作為病情的生物標(biāo)記物的抗炎因子的相關(guān)研究具有重要意義?？寡滓蜃影↖L-4、IL-10、IL-13等,其中IL-4可以抑制IL-1和腫瘤壞死因子-α(T N F-α)的生成,還可以抑制其產(chǎn)生一氯化氮,提高軟骨細(xì)胞數(shù)量[8]。體外條件下,IL-10可以降低炎癥因子濃度,其中T N F-α和IL-1的濃度可以分別降低50%以上[9]。IL-13同樣具有抑制炎性反應(yīng)、降低炎癥介質(zhì)濃度、保護(hù)軟骨細(xì)胞的作用[10]。研究顯示,抗炎因子與KOA關(guān)系密切[11]。研究表明,富血小板血漿可增加KOA大鼠血清IL-4水平,逐漸減輕大鼠的關(guān)節(jié)炎癥和軟骨破壞[12]。研究指出,骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨組織中存在多種參與骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的介質(zhì),其中抗炎因子IL-10與發(fā)病有關(guān)[13]。

玻璃酸鈉可起到潤滑、減少摩擦的作用,在KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉,可以消除關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、軟組織滑動(dòng)摩擦而引起的疼痛[14]。碳酸氫鈉沖洗聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液關(guān)節(jié)腔沖洗可以調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲透壓,補(bǔ)充電解質(zhì),促進(jìn)軟骨細(xì)胞代謝,促進(jìn)關(guān)節(jié)炎癥消退,國內(nèi)外已經(jīng)有報(bào)道使用關(guān)節(jié)腔沖洗治療骨性關(guān)節(jié)炎取的一定效果[2]。臨床治療KOA方法較多,如關(guān)節(jié)腔臭氧沖洗、關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)、中藥熏洗、青龍擺尾針法、痛點(diǎn)沖擊波、小針刀等[15-20],但操作方法多煩瑣,花費(fèi)較大。本研究僅采用關(guān)節(jié)穿刺法,無需手術(shù),方法簡單,容易開展。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者疼痛評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),且觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者IL-4、IL-10、IL-13水平均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05),說明關(guān)節(jié)腔碳酸氫鈉沖洗及透明質(zhì)酸鈉注射可控制KOA患者癥狀,提升抗炎因子水平。王翠平等[21]研究證明,關(guān)節(jié)灌注沖洗聯(lián)合玻璃酸鈉注射可改善膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)功能、疼痛感,并調(diào)節(jié)抗炎因子,與本研究結(jié)果相似。因此,在臨床工作中可以進(jìn)一步開展該技術(shù)治療KOA。本研究病例數(shù)有限,后續(xù)還需進(jìn)一步完善研究,觀察療效。