鐘瑜明 宋萍 溫智新

深圳市兒童醫(yī)院急診科 510028

復(fù)方利多卡因乳膏又稱為利多卡因丙胺卡因乳膏，是一種局部外用皮膚麻醉藥，廣泛運(yùn)用于皮膚局部麻醉，比如皮膚科的局部皮膚美容及治療，兒童包皮環(huán)切術(shù)，靜脈穿刺以及腰椎穿刺等小手術(shù)。不良反應(yīng)較少，大部分表現(xiàn)為局部皮膚的紅斑、蒼白、水腫等，伴有刺激性疼痛或瘙癢感，可快速消退，無需特殊治療。嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為抽搐、缺氧、高鐵血紅蛋白血癥，甚至肺出血、心跳停止等癥狀，治療不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果［1］。深圳市兒童醫(yī)院急診科成功救治1 例復(fù)方利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥合并抽搐的患兒，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)病例特點(diǎn)及轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1、1 研究對(duì)象 患兒，女，3 歲1 個(gè)月，因“增生性瘢痕6 月余”于2021 年8 月23 日就診于深圳市兒童醫(yī)院皮膚科，擬行激光治療。患兒既往2021 年1 月12 日因開水燙傷于深圳市兒童醫(yī)院住院，診斷特重度燙傷（Ⅲ，72%），后出現(xiàn)增生性瘢痕，4 月18 日開始口服鹽酸普萘洛爾片。無藥物過敏史，無抽搐史，無外傷史，無G6PD 缺乏史，無特殊家族史。查體：體溫37.1 ℃，脈搏120 次/min，呼吸24 次/min，體質(zhì)量13 kg，血壓118/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；外周血氧飽和度88%～92%，神志清楚，精神反應(yīng)差，背部、臀部、雙側(cè)下肢大面積瘢痕，右上肢少許瘢痕。頸軟無抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射靈敏，口唇發(fā)紺，咽無充血、未見皰疹，呼吸不促，未見三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹軟，未觸及包塊，無壓痛，腸鳴音正常，四肢暖，末端發(fā)紺，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2 s，四肢肌力、肌張力正常。雙側(cè)巴氏征陰性，膝反射及跟腱反射正常。

1、2 治療經(jīng)過 患兒外用5%復(fù)方利多卡因乳膏3 支（每支10 g）局部麻醉。1.5 h后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為神志不清，雙眼上翻，口唇發(fā)紺，吐沫，四肢強(qiáng)直抖動(dòng)，予咪達(dá)唑侖肌肉注射，腎上腺素肌注后，持續(xù)約5 min抽搐緩解，緩解后繼續(xù)予供氧、心電監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液等治療。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能、心肌酶、電解質(zhì)、血糖正常。心電圖提示竇性心動(dòng)過速。完善血?dú)夥治觯o脈血）無明顯異常?；純撼掷m(xù)供氧下發(fā)紺無改善，結(jié)合病史，考慮復(fù)方利多卡因乳膏所致高鐵血紅蛋白血癥，復(fù)查血?dú)夥治觯▌?dòng)脈血）提示高鐵血紅蛋白17.3%，診斷高鐵血紅蛋白血癥。予亞甲藍(lán)注射液20 mg+5%葡萄糖注射液20 ml，10 min 泵入，1 h 后，患兒發(fā)紺逐漸改善，精神反應(yīng)好轉(zhuǎn)可，外周血氧飽和度穩(wěn)定95%以上，復(fù)查血?dú)夥治觯▌?dòng)脈血）提示高鐵血紅蛋白2.1%。予出院，囑門診隨診。

2 結(jié) 果

給予患兒止驚、供氧、亞甲藍(lán)靜滴治療后，患兒發(fā)紺逐漸緩解，觀察1 h 后精神反應(yīng)可，復(fù)查高鐵血紅蛋白2.1%，予離院。

查詢?nèi)f方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)自建庫至2021 年11 月的所有內(nèi)容，檢索式“摘要：高鐵血紅蛋白血癥和利多卡因”。結(jié)果共2 篇文獻(xiàn)，均為北京兒童醫(yī)院報(bào)道，其中1 篇文獻(xiàn)報(bào)道的病例與另1 篇文獻(xiàn)重復(fù)，共4 例患兒。查詢PubMed數(shù)據(jù)庫自建庫至2021年11月，語言為英語，年齡為0～18歲，檢索式：（Methemoglobinemia［Title/Abstract］）and（Lidocaine［Title/Abstract］）和（Methemoglobinemia［Title/Abstract］）and（EMLA［Title/Abstract］），共報(bào)道患兒13 例?？偨Y(jié)所有患兒的臨床資料，具體見表1。

表1 復(fù)方利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥病例資料列表

3 討 論

復(fù)方利多卡因乳膏每克含丙胺卡因25 mg，利多卡因25 mg。每支的規(guī)格為10 g，具有使用簡(jiǎn)單方便、效果穩(wěn)定的特點(diǎn)，廣泛運(yùn)用于局部麻醉。主要運(yùn)用于兒科、皮膚科等科室。從總結(jié)的文獻(xiàn)來看皮膚科占了最大的比例，17 例患兒其中12 例為皮膚科病例。在臨床運(yùn)用中，很多時(shí)候會(huì)出現(xiàn)超劑量使用的情況。從總結(jié)的病例來看，明確超劑量使用的病例為8例，占總病例的47%，其中用量超劑量6例，血藥濃度超劑量的為2 例（＞5 mg/L）。明確用藥在合理范圍的患者僅3例，占總病例的18%。另6例用藥量不詳。探討可能的原因，或許因?yàn)槭褂煤?jiǎn)單，部分人擔(dān)心效果的問題而加大用量。另外說明書國(guó)內(nèi)外也存在差異，國(guó)內(nèi)說明書的用量說明：3個(gè)月以下嬰兒不用，3～12月嬰兒在16 cm2面積的皮膚最多涂用2 g 的乳膏，涂藥時(shí)間大約1 h；1 歲以上的兒童大約1.5 g/10 cm2，小手術(shù)大約2 g，涂藥時(shí)間至少1 h，最長(zhǎng)5 h，大面積皮膚手術(shù)大約1.5～2 g/10 cm2，涂藥時(shí)間至少2 h，最長(zhǎng)5 h。國(guó)外說明書用法相比國(guó)內(nèi)的說明書可操作性更強(qiáng)，具體見表2。

表2 國(guó)外利多卡因乳膏兒童用量推薦表

高鐵血紅蛋白是指正常血紅蛋白分子含二價(jià)鐵（Fe2+）被氧化成三價(jià)鐵（Fe3+），失去攜帶氧氣的功能。在正常情況下，人體內(nèi)的高鐵血紅蛋白維持在1%以下。利多卡因和丙胺卡因均是酰胺類局部麻醉藥物，能穿透完整的皮膚入血吸收。丙胺卡因的代謝產(chǎn)物鄰甲苯胺，可抑制細(xì)胞內(nèi)還原態(tài)煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）細(xì)胞色素B5 還原酶作用，阻礙高鐵血紅蛋白還原，是引起高鐵血紅蛋白血癥的主要因素［1］。利多卡因及其代謝產(chǎn)物除可致高鐵血紅蛋白血癥外，其代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯胺、甘氨酰二甲苯胺可透過血腦屏障直接引起神經(jīng)系統(tǒng)病變［1］。當(dāng)高鐵血紅蛋白濃度為8%～12%時(shí)，可出現(xiàn)皮膚口唇發(fā)紺的臨床表現(xiàn)；如果高鐵血紅蛋白濃度＞20%時(shí)，可能出現(xiàn)口唇發(fā)紺、頭痛、頭暈、抽搐等臨床表現(xiàn)；如果高鐵血紅蛋白濃度為30%～40%時(shí)，患兒可出現(xiàn)病情急劇加重，危及生命［15］。本組18 例患者中，數(shù)據(jù)完整的患兒17 例，高鐵血紅蛋白濃度均＞8%，8%～20%為8 例，20%～30%為5 例，30%以上的4例。從總結(jié)的數(shù)據(jù)看，所有的患兒均出現(xiàn)了不同程度的口唇黏膜發(fā)紺，其中10 例表現(xiàn)為抽搐，1 例表現(xiàn)為頭痛、視物模糊、行走不穩(wěn)，2 例出現(xiàn)心臟驟停，1 例出現(xiàn)肺出血的癥狀。高鐵血紅蛋白濃度30%以上的病例有2 例僅出現(xiàn)發(fā)紺，另外2 例分別表現(xiàn)為發(fā)紺、抽搐和心跳驟停，并沒有呈現(xiàn)隨著高鐵血紅蛋白濃度的增高而臨床表現(xiàn)加重的趨勢(shì)，考慮可能與患兒的年齡、抽血的時(shí)機(jī)（是否為患兒的最高濃度）等因素有關(guān)。

高鐵血紅蛋白攜氧能力下降，當(dāng)出現(xiàn)高鐵血紅蛋白濃度增高時(shí)，血液攜氧能力下降，人體出現(xiàn)缺氧的表現(xiàn)，需要積極治療。2010年大不列顛愛爾蘭麻醉協(xié)會(huì)制定的局部麻醉藥嚴(yán)重毒性反應(yīng)安全指南指出，出現(xiàn)中毒表現(xiàn)時(shí)，需要積極進(jìn)行治療［16］。首先停止局部麻醉藥使用；其次保持氣道通暢，給予100%氧氣吸入，同時(shí)保證足夠的肺部通氣，必要時(shí)氣管插管；再次及時(shí)開放靜脈通路。利多卡因乳膏導(dǎo)致的高鐵血紅蛋白血癥治療方案類似，首先需要及時(shí)清除外用的利多卡因乳膏，并及時(shí)給予高濃度的氧氣供應(yīng)。如果出現(xiàn)抽搐、肺出血等并發(fā)癥，積極止驚、呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥支持治療。降低高鐵血紅蛋白濃度的藥物包括亞甲藍(lán)和維生素C。亞甲藍(lán)是一種氧化劑，可以使高鐵血紅蛋白氧化變成具有攜氧功能的二價(jià)鐵血紅蛋白。文章指出當(dāng)高鐵血紅蛋白濃度超過20%時(shí)，應(yīng)該緊急使用亞甲藍(lán)，使用劑量為1～2 mg/kg［15］。當(dāng)監(jiān)測(cè)高鐵血紅蛋白濃度下降不理想時(shí)，可以在1 h 后重復(fù)給藥。但不能超量使用，當(dāng)亞甲藍(lán)過量時(shí)會(huì)出現(xiàn)溶血、呼吸困難和胸痛等不良反應(yīng)。從我們收集的臨床病例分析，共有12 例使用了亞甲藍(lán)，效果良好，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)紺等癥狀時(shí)均可使用亞甲藍(lán)，可以快速地緩解臨床表現(xiàn)，獲得較好的療效。當(dāng)患者合并G6PD 酶缺乏時(shí)，應(yīng)該避免使用亞甲藍(lán)，因?yàn)楹喜6PD酶缺乏的患者使用亞甲藍(lán)可能導(dǎo)致溶血，加重病情。合并G6PD酶缺乏的患者建議使用中等劑量的維生素C（300～1000 mg/kg，分次口服給藥）。大劑量的維生素C 可以作為無法獲得亞甲藍(lán)藥物時(shí)的備選藥物。利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥的預(yù)后相對(duì)較好，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療可以快速獲得好轉(zhuǎn)。部分出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者主要原因在于高鐵血紅蛋白濃度超高（30%以上）和缺乏短時(shí)間內(nèi)的積極治療。本組數(shù)據(jù)中，出現(xiàn)呼吸停止和肺出血的病例均屬于這種類型。未出現(xiàn)死亡病例。

綜上所述，利多卡因乳膏致高鐵血紅蛋白血癥的主要病因在于超劑量使用，合理的使用藥物是防止出現(xiàn)不良反應(yīng)的關(guān)鍵，出現(xiàn)臨床癥狀后積極地清除外用藥物，積極給氧等支持治療和使用亞甲藍(lán)或維生素C 可以快速降低高鐵血紅蛋白濃度，預(yù)后較好。